脑出血急性期血压管理控制
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
100/500 （20%）
调整后的RR （95%CI） 0.78 （0.58，1.03）P=0.08 1.37 （0.47，3.95）P=0.56
1.30 （1.00，1.69）P=0.05
随机化后7天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组VS.标准治疗组：9% VS.4% P=0.002 ATACH2结果显示： 有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾； 安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意 SAE明显高于标准降压组，随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；
是一项Ⅲ期临床试验，为发病6h内收缩压在 150mmHg-220mmHg的ICH患者 其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至 140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准 治疗（将血压维持在180mmHg以下）；
虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6) 无差别，但次要 终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善；
ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重 要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约 20%的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急 诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降>2分，另有 15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。
在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原 因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿 增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关 急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急 性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早 期降压提供了重要依据
1.2 1.0
0.8
0.6 0.4 0.2 0.0 ＜150 mmHg ＜180 mmHg ＜150 mmHg ＜180 mmHg
-150
-100 -50 收缩压变化(mmHg)
0
50
结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支 持ICH后急性和积极降压的安全性
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
12 (0.8)
152 (10.6) 7 (0.5) 8 (0.6) 53 (3.7) 20 (1.4) 125 (8.7) 0.83 0.49
50 (3.6)
2 (0.1) 17 (1.2) 6 (0.4) 25 (1.8)
45 (3.2)
2 (0.1) 12 (0.8) 4 (0.3) 27 (1.9)
ICH血压管理 1. 收缩压在150到220 mm Hg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急 性期降低收缩压到140 mm Hg 是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功 能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改） 2. 收缩压>220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监 测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）
mL
强化降压治疗组PHE的增加较标准降压治疗 组增加幅度明显降低
Yang J, et al. Stroke. 2015 Feb 24. pii: STROKEAHA.114.007154. [Epub ahead of print] the INTERACT Investigators
脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这3个 阶段都可通过占位效应导致ICP增高，结果在代偿期引 起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担 心，我们强调应对脑出血后高血压进行处理。
Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.
入组的受试者是收缩压≥180mmHg，GCS≥5分且血肿体积60ml以内的 患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行CT 检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分； 强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140179mmHg 结果 强化降压 N=500 85/450 (18.9%) 标准降压 N=500 104/426 （24.4%） 调整后的RR （95%CI） 0.78 （0.58，1.03） P=0.08
强化降压能够显著减少血肿形 成、血肿增大以及血肿周围水肿
ICP增高风险降低
脑疝形成风险降低，脑出血预后 良好
Mayer SA，et a1．N Engl J Med，2005，352：777-785
.
75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目 标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，血肿体积: 25.6± 30.8 vs 26.9± 25.2 mL，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的 相对脑血流(rCBF)
血肿扩大 ≥33%增长
结论： 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大
结果
死亡或严重残疾 数目/总数（%）
强化降压 N=500
186/481 （38.7%）
标准降压 N=500
181/480 （37.7%）
未调整的RR （95%CI）1
1.02 （0.83，1.25）P=0.84
调整后的RR （95%CI）1,2
103 (7.4) 14 (1.0)
0 (0.0) 1 (0.1) 3 (0.2)
111 (7.8) 15 (1.1)
2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
0.67 0.90
原发ICH事件直接作用 心血管疾病 ICH 缺血/未分类型的中风 急性心肌梗塞(MI)/冠 状动脉事件/其他 其他血管病
达成收缩压<135 mm Hg 相比≥145 mm Hg，神经功能恶化和血肿扩张以及 不良预后的患者比例都更少；同时随着达 成收缩压每增加10mmHg，神经功能恶 化、血肿扩张及不良预后的风险越高；
脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血 肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时 内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上 升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重 患者继发性脑损伤，恶化病情。
Spengos K，et al.Eur Neurol，2006，55：123—135．
血肿周围水肿的绝对体积增长
7 6 5 4
3 2 1 0 强化降压治疗组 标准降压对照组 5.63 4.77 3.91 6.48 5.65 4.81
通过调节基线血肿位置和 体积，强化降压治疗组基 线平均PHE体积为 2.47mL，标准降压治疗 组为2.67mL，差异无统 计学意义； 在脑出血发作到第一次 CT的时间后，强化降压 治疗组的PHE的绝对体积 增长为4.77mL（95%CI 3.91-5.63），标准降压 对照组为5.65mL （95%CI 4.816.48）； △0.88mL,95%CI 0.031.71mL; P=0.04
脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）在脑卒 中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。 在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30%，我 国的比例更高，为18.8-47.6%。 脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超 过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出 血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统 计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。
INTERACT 2研究：强化降压不增加死亡或损害
非致命性严重不良事件(SAEs), n(%)
死亡原因 原发ICH事件直接作 用 心血管疾病 ICH 缺血/未分类型中风 急性心肌梗塞(MI)/ 冠状动脉事件/其他 强化降压 组 (N=1394) 标准降压对照 组 (N=1421) P值 严重不良事件 强化降压组 (N=1399) 47 (3.4) 37 (2.6) 4 (0.3) 8 (0.6) 5 (0.4) 13 (0.9) 标准降压对照 组(N=1430) 55 (3.8) 41 (2.9) 4 (0.3) 8 (0.6) 5 (0.3) 14 (1.0) P值
脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的 活动性出血，导致血肿扩大
P=0.025 40 血肿扩大率(%) 30 20 10 0 140 mmHg
Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.
30%
9%
160 mmHg
3小时内发生脑出血的，SBP>180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积<60ml,无脑 室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至 120-160mmHg。
0.49 0.72
其他血管疾病
其他心脏病 非心血管疾病 肾衰竭 呼吸道感染 脓毒症(包括其他感 染) 非血管医疗
其他心脏病 2 (0.1)
8 (0.6)
2 (0.1)
9 (0.6) 非心血管疾病
9 (0.6)
160 (11.4) 5 (0.4) 7 (0.5) 48 (3.4) 21 (1.5) 132 (9.4) 22
＜150mmHg ＜180mmHg
200 190 收缩压(mmHg)
P=0.60
*：各时间点两组间比较具有显著差异
＜150mmHg组基线SBP：182±20 mmHg ＜180mmHg组基线SBP：184±25 mmHg
2 P=0.19
0.86±0.12 0.89±0.09
rCBF(mL/100 g 每分钟)
欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH 2作者指出：将INTERACT2 和ATACH-2的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至140mmHg） 是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血 压降至120mmHg或更低水平。
美国自发性脑出血的管理指南（2015）
结果：降压至140±19并不影响血肿周围相对脑血流量
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
线性回归分析显示，无论SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均与血 肿外周相对脑血流量变化无相关性
SBP＜150mmHg 与rCBF相关性： R=0.00005； 95%CI，-0.001 to 0.001 SBP＜180mmHg 与rCBF相关性： R=0.000； 95%CI，-0.001 to 0.001
0.54
肾衰竭 严重低血压 呼吸道感染 脓毒症(包括其他感染) 非血管医疗/损伤
INTERACT2
• 41%的患者发病4h以上 • 血肿体积30ml内，平均11ml • 48%患者的基线收缩压平均180mmHg 以上 • 1h治疗失败率66% • 医生自主选择当地常用药物 • 1h强化降压平均为150mmHg，标准降 压平均为164mmHg • 主要终点没有改善，但次要关键指标有 统计学差异的改善，且安全性两组没有 差异 • 入组GCS评分没有要求 • 实际基线GCS评分中位数14分，四分位 距12-15，中位数在14分，说明15分的 少于或等于50%，因此实际入组病情重； • 死亡率为12%，mRS3-6分54%左右
1.04 （0.85，1.27）P=0.72
结果 血肿扩大 ≥33%增长 72小时内与治疗相关的 严重不良事件
3个月内任意严重不良事 件
强化降压 N=500 85/450 (18.9%) 8/500 （1.6%）
128/500 （25.6%）
标准降压 N=500 104/426 （24.4%） 6/500 （1.2%）
美国自发性脑出血的管理指南（2015）
ICH 复发的预防 1. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。 ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐， A 级证据；新增推荐内 容）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据； 新增推荐内容）
180
170 160
1.5 1 0.5
150
140 130
*
*
＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19 mmHg ＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12 mmHg P＜0.001
Leabharlann Baidu
*
*
0
＜150mmHg ＜180mmHg
120
0
15 30 45 60 75 90 105 120 时间(分)
调整后的RR （95%CI） 0.78 （0.58，1.03）P=0.08 1.37 （0.47，3.95）P=0.56
1.30 （1.00，1.69）P=0.05
随机化后7天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组VS.标准治疗组：9% VS.4% P=0.002 ATACH2结果显示： 有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾； 安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意 SAE明显高于标准降压组，随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；
是一项Ⅲ期临床试验，为发病6h内收缩压在 150mmHg-220mmHg的ICH患者 其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至 140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准 治疗（将血压维持在180mmHg以下）；
虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6) 无差别，但次要 终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善；
ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重 要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约 20%的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急 诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降>2分，另有 15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。
在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原 因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿 增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关 急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急 性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早 期降压提供了重要依据
1.2 1.0
0.8
0.6 0.4 0.2 0.0 ＜150 mmHg ＜180 mmHg ＜150 mmHg ＜180 mmHg
-150
-100 -50 收缩压变化(mmHg)
0
50
结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支 持ICH后急性和积极降压的安全性
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
12 (0.8)
152 (10.6) 7 (0.5) 8 (0.6) 53 (3.7) 20 (1.4) 125 (8.7) 0.83 0.49
50 (3.6)
2 (0.1) 17 (1.2) 6 (0.4) 25 (1.8)
45 (3.2)
2 (0.1) 12 (0.8) 4 (0.3) 27 (1.9)
ICH血压管理 1. 收缩压在150到220 mm Hg 的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急 性期降低收缩压到140 mm Hg 是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功 能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改） 2. 收缩压>220 mm Hg 的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监 测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）
mL
强化降压治疗组PHE的增加较标准降压治疗 组增加幅度明显降低
Yang J, et al. Stroke. 2015 Feb 24. pii: STROKEAHA.114.007154. [Epub ahead of print] the INTERACT Investigators
脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这3个 阶段都可通过占位效应导致ICP增高，结果在代偿期引 起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担 心，我们强调应对脑出血后高血压进行处理。
Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.
入组的受试者是收缩压≥180mmHg，GCS≥5分且血肿体积60ml以内的 患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行CT 检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分； 强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140179mmHg 结果 强化降压 N=500 85/450 (18.9%) 标准降压 N=500 104/426 （24.4%） 调整后的RR （95%CI） 0.78 （0.58，1.03） P=0.08
强化降压能够显著减少血肿形 成、血肿增大以及血肿周围水肿
ICP增高风险降低
脑疝形成风险降低，脑出血预后 良好
Mayer SA，et a1．N Engl J Med，2005，352：777-785
.
75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目 标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，血肿体积: 25.6± 30.8 vs 26.9± 25.2 mL，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的 相对脑血流(rCBF)
血肿扩大 ≥33%增长
结论： 强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大
结果
死亡或严重残疾 数目/总数（%）
强化降压 N=500
186/481 （38.7%）
标准降压 N=500
181/480 （37.7%）
未调整的RR （95%CI）1
1.02 （0.83，1.25）P=0.84
调整后的RR （95%CI）1,2
103 (7.4) 14 (1.0)
0 (0.0) 1 (0.1) 3 (0.2)
111 (7.8) 15 (1.1)
2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
0.67 0.90
原发ICH事件直接作用 心血管疾病 ICH 缺血/未分类型的中风 急性心肌梗塞(MI)/冠 状动脉事件/其他 其他血管病
达成收缩压<135 mm Hg 相比≥145 mm Hg，神经功能恶化和血肿扩张以及 不良预后的患者比例都更少；同时随着达 成收缩压每增加10mmHg，神经功能恶 化、血肿扩张及不良预后的风险越高；
脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血 肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时 内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上 升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重 患者继发性脑损伤，恶化病情。
Spengos K，et al.Eur Neurol，2006，55：123—135．
血肿周围水肿的绝对体积增长
7 6 5 4
3 2 1 0 强化降压治疗组 标准降压对照组 5.63 4.77 3.91 6.48 5.65 4.81
通过调节基线血肿位置和 体积，强化降压治疗组基 线平均PHE体积为 2.47mL，标准降压治疗 组为2.67mL，差异无统 计学意义； 在脑出血发作到第一次 CT的时间后，强化降压 治疗组的PHE的绝对体积 增长为4.77mL（95%CI 3.91-5.63），标准降压 对照组为5.65mL （95%CI 4.816.48）； △0.88mL,95%CI 0.031.71mL; P=0.04
脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）在脑卒 中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。 在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30%，我 国的比例更高，为18.8-47.6%。 脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超 过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出 血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统 计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。
INTERACT 2研究：强化降压不增加死亡或损害
非致命性严重不良事件(SAEs), n(%)
死亡原因 原发ICH事件直接作 用 心血管疾病 ICH 缺血/未分类型中风 急性心肌梗塞(MI)/ 冠状动脉事件/其他 强化降压 组 (N=1394) 标准降压对照 组 (N=1421) P值 严重不良事件 强化降压组 (N=1399) 47 (3.4) 37 (2.6) 4 (0.3) 8 (0.6) 5 (0.4) 13 (0.9) 标准降压对照 组(N=1430) 55 (3.8) 41 (2.9) 4 (0.3) 8 (0.6) 5 (0.3) 14 (1.0) P值
脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的 活动性出血，导致血肿扩大
P=0.025 40 血肿扩大率(%) 30 20 10 0 140 mmHg
Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.
30%
9%
160 mmHg
3小时内发生脑出血的，SBP>180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积<60ml,无脑 室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至 120-160mmHg。
0.49 0.72
其他血管疾病
其他心脏病 非心血管疾病 肾衰竭 呼吸道感染 脓毒症(包括其他感 染) 非血管医疗
其他心脏病 2 (0.1)
8 (0.6)
2 (0.1)
9 (0.6) 非心血管疾病
9 (0.6)
160 (11.4) 5 (0.4) 7 (0.5) 48 (3.4) 21 (1.5) 132 (9.4) 22
＜150mmHg ＜180mmHg
200 190 收缩压(mmHg)
P=0.60
*：各时间点两组间比较具有显著差异
＜150mmHg组基线SBP：182±20 mmHg ＜180mmHg组基线SBP：184±25 mmHg
2 P=0.19
0.86±0.12 0.89±0.09
rCBF(mL/100 g 每分钟)
欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH 2作者指出：将INTERACT2 和ATACH-2的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至140mmHg） 是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血 压降至120mmHg或更低水平。
美国自发性脑出血的管理指南（2015）
结果：降压至140±19并不影响血肿周围相对脑血流量
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
线性回归分析显示，无论SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均与血 肿外周相对脑血流量变化无相关性
SBP＜150mmHg 与rCBF相关性： R=0.00005； 95%CI，-0.001 to 0.001 SBP＜180mmHg 与rCBF相关性： R=0.000； 95%CI，-0.001 to 0.001
0.54
肾衰竭 严重低血压 呼吸道感染 脓毒症(包括其他感染) 非血管医疗/损伤
INTERACT2
• 41%的患者发病4h以上 • 血肿体积30ml内，平均11ml • 48%患者的基线收缩压平均180mmHg 以上 • 1h治疗失败率66% • 医生自主选择当地常用药物 • 1h强化降压平均为150mmHg，标准降 压平均为164mmHg • 主要终点没有改善，但次要关键指标有 统计学差异的改善，且安全性两组没有 差异 • 入组GCS评分没有要求 • 实际基线GCS评分中位数14分，四分位 距12-15，中位数在14分，说明15分的 少于或等于50%，因此实际入组病情重； • 死亡率为12%，mRS3-6分54%左右
1.04 （0.85，1.27）P=0.72
结果 血肿扩大 ≥33%增长 72小时内与治疗相关的 严重不良事件
3个月内任意严重不良事 件
强化降压 N=500 85/450 (18.9%) 8/500 （1.6%）
128/500 （25.6%）
标准降压 N=500 104/426 （24.4%） 6/500 （1.2%）
美国自发性脑出血的管理指南（2015）
ICH 复发的预防 1. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。 ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐， A 级证据；新增推荐内 容）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据； 新增推荐内容）
180
170 160
1.5 1 0.5
150
140 130
*
*
＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19 mmHg ＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12 mmHg P＜0.001
Leabharlann Baidu
*
*
0
＜150mmHg ＜180mmHg
120
0
15 30 45 60 75 90 105 120 时间(分)