严重心衰的容量管理分解
2020心衰的容量管理(ICU)
完整的容量管理流程
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
3
容量管理的措施
生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗
3
生活方式管理
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。
1 准确评估容量状态
2 确定容量管理目标
3 选择合适的治疗措施
4
制定个体化的容量 管理方案
1
容量状态评估
多维度、多层面进行分析：
1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三 种情况；
2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除 器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。
老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。
EVEREST研究
EVEREST短期实验
EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期 死亡率和心衰相关的患病率无影响。
了
容量不足。
肾脏功能指标
血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容 量不足。
利钠肽指标
动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声评估
下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。
心衰患者容量管理
药物治疗是急性心衰容量管 理的关键手段，常用的药物 包括利尿剂、血管扩张剂和 正性肌力药物等。
9字
急性心衰患者应严格控制液 体摄入量，以减轻心脏负担 。同时，密切监测尿量和体 重，及时调整治疗方案。
9字
对于严重急性心衰患者，机 械通气、体外膜氧合等生命 支持技术也可用于辅助治疗 。
慢性心衰患者的容量管理
重要性
容量管理对于心衰患者至关重要，因为心衰时心脏的泵血能 力下降，容易导致体液潴留和水肿。容量管理有助于减轻心 脏负担，防止过多的液体在体内积聚，从而改善心衰症状和 生活质量。
心衰患者容量管理的基本原则
控制液体摄入
监测体液平衡
心衰患者应限制液体的摄入量，以避 免过多的液体在体内积聚。患者应遵 循低盐饮食，避免高盐食品和饮料， 如腌制品、咸鱼等。
详细描述
由于医疗资源有限，医生可能无法为每位心衰患者提供足够的关注和指导。此外 ，医疗机构之间也缺乏有效的信息共享和协作机制，导致患者转诊、随访和监测 等方面的困难。
缺乏有效的监测手段
总结词
缺乏有效的监测手段是心衰容量管理的另一大挑战。
详细描述
目前对于心衰患者液体摄入量和容量的监测手段有限，许多患者无法及时发现和纠正容量超负荷或不 足的情况。这可能导致病情恶化或影响治疗效果。为了解决这一问题，需要研发更加便捷、准确的监 测设备和技术，以便及时发现和调整患者的容量状态。
利尿剂治疗
对于严重体液潴留的患者 ，医生可能会给予利尿剂 治疗，以促进液体排出。
药物治疗
ACE抑制剂
ACE抑制剂有助于扩张血管，降低心脏负 担，延缓心衰进展。
利尿剂
利尿剂可以促进液体排出，减轻体液潴留 和水肿的症状。
β受体拮抗剂
心衰患者的容量管理
心衰患者的容量管理
Contents/目录
心力衰竭的定义 容量管理重要性及方案 容量管理的注意事项 容量管理的问题小结
心力衰竭的定义
• 各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和或射血功能低下 而引起的一组临床综合征。
• 其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以 及液体潴留（肺淤血和外周水肿）
容量管理的方案-限水、限钠措施
常用食物含盐量表
容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）
（四）做好护理相关记录-24小时出入量
（1）记录出入量细则：
入量记录细则：固体食物含水量折算，流质食物含水量 折算，饮水量；静脉输入量，肠道营养入量，口服药水剂液 量，输血量，皮下？肌注？
出量记录细目：尿量，粪便含水量，咳出物量（咯血/ 咳痰）呕吐物量，出血量，引流液，创面渗血量等。
心力衰竭的定义-症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸急性肺水肿
心力衰竭的定义-症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静
脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿、胸水、腹水、紫绀。
容量管理重要性及方案
容量管理的重要性及方案
容量管理的目标
1 急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷
[2]刘坤申,籍振国．慢性心力衰竭治疗中利尿剂的应用[J].中国实用内科杂志,2007,25(07):580．
容量管理的方案-利尿剂的选择与应用
2、利尿剂的疗效评价
用量不足：液体潴留无改善或改善不明显； 用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等； 利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、 肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧
心衰患者的容量管理
目前，心血管疾病已超过癌症，成为人类健康的主要杀手。
随着社会经济水平和人们生活水平的提高，心血管疾病对人们健康的影响越来越显著。
心血管疾病是一大类疾病，主要包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭。
其中，心力衰竭是目前医学界非常关注的一种慢性心血管疾病，它是各种心脏病的终末期。
虽然心力衰竭的治疗药物不断更新，但其复发率仍然较高，因此需要控制体内液体潴留，减少液体超负荷，这是缓解心力衰竭症状、降低再住院率和提高生活水平的重要一步。
本文提出了3个原则来说明如何执行自我监控和容量管理。
确定容量状态对于心力衰竭患者的判断，首先要观察其容量状态，是正常、超负荷还是不足。
临床表现包括活动或静息状态下呼吸困难，平卧干咳、端坐呼吸等呼吸道症状，以及双下肢水肿、腹胀、纳差等消化道症状，表明容量超负荷。
只有皮肤症状，如皮肤弹性差、干燥和眼窝凹陷，表明容量不足。
心力衰竭状态可通过临床症状和多项客观指标，如胸部X 线、血浓度指标（血细胞比容、血红蛋白浓度等）、肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血BUN/SCr 20∶1、尿肌酐和血肌酐等）和利钠肽指标（NT-proBNP 或BNP ）来评估。
只有容量状态的改善才能形成心力衰竭治疗的基础。
评估容量分布心力衰竭分为急性失代偿性心力衰竭和慢性心姻赵越王加红陈楠楠周依蒙（上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院心内科）医诊通慢病28力衰竭。
在急性失代偿性心力衰竭中，治疗的目标是纠正容量的超负荷，而在慢性心力衰竭中，治疗的目标则是保持相对稳定的容量情况。
急性失代偿期是疾病急剧加重的阶段。
患者应每天保持500毫升体液摄入和排出的负平衡，体重减少0.5千克。
严重心力衰竭患者的出入量差值约为1000—2000毫升/天，甚至可达3000—5000毫升/天。
在充血性水肿症状消退后，可逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到平衡状态。
慢性心力衰竭患者通常处于疾病发展的平衡期，在此期间需要避免患者在短时间内再次出现不同程度的心力衰竭症状。
心衰容量管理临床表现、准确评估容量状态、容量管理目标、容量管理措施、容量管理方案及个体化容量管理方案
临床心衰容量管理临床表现、准确评估容量状态、容量管理目标、容量管理措施、容量管理方案及个体化容量管理方案制定心衰管理与心衰液体负荷是心衰的主要临床表现；液体负荷是心衰的主要治疗目标；液体负荷影响心衰预后：水肿越重（水钠潴留），预后越差（复合终点-死亡、再住院及非预期就诊）。
准确评估容量状态首先，判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次，判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。
根据以下3步进行容量状态的评估：第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态；第三步：行有创监测评估。
第一步：根据症状、体征初步判断容量状态容量超负荷：✓左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；✓右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；容量状态正常：完全没有淤血症状；容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。
淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。
颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）、肝颈静脉回流征；肺野检查：✓肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心源性哮喘。
湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。
一部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可不存在湿啰音；水肿（敏感性46%，特异性73%）：多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。
肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。
身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围；浆膜腔积液、肝脏肿大评估等；体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷：短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于尿量（液体正平衡）提示液体潴留。
心力衰竭的容量管理
心衰患者的容量管理
2023
PART 06
容量管理挑战与解决方案
REPORTING
患者依从性差
加强患者教育
向患者详细解释容量管理的重要性，提高患者对治疗方案的认知 和理解。
制定个性化方案
根据患者的具体情况，制定易于执行且符合患者生活习惯的个性 化容量管理方案。
定期随访与评估
通过定期随访，及时了解患者的执行情况，并根据评估结果调整 治疗方案。
者体重应有所下降。
实验室指标改善
1 2 3
利钠肽水平下降
利钠肽是反映心衰患者容量负荷的敏感指标，经 过容量管理后，患者利钠肽水平应有所下降。
电解质平衡
心衰患者容易出现电解质紊乱，如低钠血症、高 钾血症等，经过容量管理后，患者电解质应恢复 平衡。
肾功能改善
心衰患者由于心输出量减少，容易导致肾灌注不 足，出现肾功能损害，经过容量管理后，患者肾 功能应有所改善。
提高生活质量
延缓疾病进展
实施科学的容量管理，可以改善患者的心 功能和生活质量，使其能够更好地进行日 常活动和社会参与。
通过长期有效的容量管理，可以减缓心衰 疾病的进展速度，降低并发症的发生率， 从而延长患者寿命。
2023
PART 02
心衰患者的容量状态评估
REPORTING
临床表现
01
02
03
呼吸困难
利尿剂的注意事项
使用利尿剂时应遵医嘱，注意监测电解质平衡和肾功能，避免出现低钾血症、低钠血症等 不良反应。同时，利尿剂并不能替代其他治疗措施，应与其他药物和治疗手段联合应用。
2023
PART 04
容量管理实践
REPORTING
急性心衰的容量管理
早期识别和治疗
心衰的容量管理(利尿药物)
利尿剂
哪些心衰患者需要使用利尿剂？ • 急性心衰绝大部分要使用利尿剂（无论有无充血表现）； • 慢性心衰EF小于30%：需要维持利尿剂治疗，调整强度 EF 30-40%：呋塞米20mg qod EF大于40%：一般稳定后不需要维持 • 合并肾功能不全：一般需要利尿剂维持治疗，调整强度
托伐布坦7.5mg qd 间中联合使用多巴胺2-3μg/kg/min 纠正酸中毒（碳酸氢钠） 低蛋白血症（白蛋白？）
利尿剂抵抗？
患者男74岁，肺癌，有前列腺增生病史，血压94/72mmHg，HR 102bpm，肌酐 102μmol/L，少尿；速尿80mg/d，插尿管，24小时总尿量1000ml。
病例
心衰，浮肿 既往口服呋塞米20mg bid；改静脉呋塞米20mg bid 肌酐212μmol/L，托拉塞米20mg iv bid 血钠132mmol/L,托伐布坦7.5mg qd，可联合呋塞米或托拉塞米 利尿剂抵抗：呋塞米-托拉塞米-托伐布坦-透析
利尿合剂 联合HCT
病例1：EF 26%，无明显气促，浮肿；呋塞米 20mg qd-qod 病例2：EF 46%，缺血性心肌病，间中气促，肌酐202μmol/L；托拉塞米10mg bid
利尿剂使用流程
是否有容量超负荷？ 未用过利尿剂：20-40mg速尿；用过利尿剂，1-2倍口服剂量（口服速尿20mg qd转换为 静脉20mg qd；20mg bid）；安体舒通20mg qd-bid
➢ 分析原因：“干”；肾功能不全；低钠血症；低蛋白血症，尿蛋白 ➢ 调整利尿方案：换药（托拉塞米），加药HCT，托伐布坦，SGLT2-Ⅰ 透析超滤
心衰患者容量管理标准
心衰患者容量管理标准
心衰患者的容量管理标准是为了控制体液平衡、预防水肿和呼吸困难等症状的发生和进展。
以下是常见的心衰患者容量管理标准：
1. 液体摄入限制：根据医生的建议，限制每天的液体摄入量，通常不超过1500毫升。
避免摄入过多的液体导致体液滞留和水肿。
2. 监测体重变化：心衰患者应每天定期测量体重，并记录下来。
如果体重在短时间内增加1至1.5千克，可能表示体液潴留，应及时就医。
3. 监测尿量：密切观察尿量的变化，特别是排尿减少或浓缩尿的情况。
尿量减少可能是体液潴留的迹象。
4. 限制钠摄入：心衰患者应限制钠的摄入，通常每天不超过2000毫克。
高钠饮食会导致体液潴留和水肿。
5. 定期服用利尿剂：利尿剂是常用的心衰治疗药物，可以促使尿液排出，减轻体液潴留和水肿。
患者应按照医生的指示定时服用利尿剂。
6. 遵守药物治疗：心衰患者需要定期服用心衰治疗药物，如ACE 抑制剂、β受体阻断剂等。
遵守药物治疗可以控制心衰症状，防止心衰进展。
7. 规律运动：适量的规律运动可以提高心脏机能和肌肉耐力，改善心衰症状。
但要遵循医生的建议，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。
需要注意的是，心衰患者容量管理的具体标准可能因个体差异和病情而有所不同。
心衰患者应根据自己的病情和医生的指导进行容量管理。
心衰容量管理流程(全文)
心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。
（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。
（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。
心衰患者容量管理的方法
心衰患者容量管理的方法心衰患者的容量管理可重要啦。
咱先说说吃的方面。
水可不能喝太多哦，像那种特别渴的时候，也得稍微忍一忍，每次就抿一小口。
要是一不小心喝多了，心脏就可能会累得“喘不过气”呢。
汤啊，粥啊，这些含水多的食物也得控制量。
可以把每天要喝的水和吃的这些含水食物都算在一起，有个总量的控制。
比如说，医生可能会根据你的情况，告诉你一天就只能摄入1500毫升左右，那咱就得好好遵守这个量。
再讲讲盐的事儿。
盐吃多了会让身体里的水分变多，加重心脏的负担。
那些咸菜啊，咸鱼啊，就尽量少吃，甚至别吃啦。
做菜的时候盐也要少放，要是觉得没味道，可以用点柠檬汁或者醋来调调味，酸酸的还挺开胃呢。
还有体重的监测。
这就像是给心脏的一个小警报器。
每天早上起床后，上完厕所，不吃不喝的时候称一称体重。
要是发现体重突然增加了，比如说两天就增加了两三斤，那可能就是身体里的水分多起来了，这时候就得小心啦，可能要调整一下自己的饮食或者跟医生说一声。
排尿也很关键哦。
要是感觉自己排尿不太顺畅，或者尿得比平时少了很多，这也是个信号。
这时候可别自己乱吃药，一定要告诉医生。
有时候医生可能会给开点利尿的药，吃了这些药之后，就更要注意补充钾了。
香蕉啊，橙子啊，这些含钾丰富的水果就可以适当吃一点，但是也不能吃太多，毕竟水果里也有水嘛。
活动量也和容量管理有关系呢。
要是活动太多，身体可能会消耗更多的水分，这时候如果补充不恰当，也会影响心脏的容量平衡。
所以心衰患者要根据自己的身体状况，适度活动，不要一下子运动过猛。
心衰患者的容量管理需要自己特别上心，也需要家人的关心和监督。
这就像是一场和疾病的小战斗，每一个小细节都做好了，心脏就能更轻松地跳动啦。
只要大家都认真对待，就一定能让病情更稳定，生活也能更有质量呢。
20242024心衰的容量管理(ICU)
contents •心衰与容量管理概述•容量评估方法及技术•容量管理策略与方案制定•并发症预防与处理措施•营养支持与康复期管理•总结回顾与展望未来进展目录01心衰与容量管理概述心衰定义及分类心衰（Heart Failure，HF）定义心衰是指心脏无法有效泵血以满足身体代谢需求的一种病理生理状态。
分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度等，可分为急性心衰和慢性心衰；根据左心室射血分数，可分为射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰。
容量管理重要性0102ICU在心衰容量管理中角色ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）在心衰患者的容量管理中发挥重要作用。
ICU医生需密切监测患者生命体征、出入量、体重等指标，评估容量状态，及时调整治疗方案。
对于严重心衰患者，ICU可提供机械通气、连续肾脏替代治疗（CRRT）等高级生命支持手段。
治疗目标与原则02容量评估方法及技术临床表现与体格检查颈静脉充盈与肝颈静脉回流征腹部膨隆与移动性浊音A B C D肺部啰音与水肿体重变化血常规与血生化尿常规与尿生化心衰标志物其他相关指标实验室检查指标分析影像学检查应用胸部X线片超声心动图肺部超声其他影像学检查通过动脉导管、肺动脉导管等，直接测量血压、心输出量、中心静脉压等指标。
有创血流动力学监测无创血流动力学监测连续心输出量监测其他监测技术利用超声心动图、生物阻抗等技术，间接评估血流动力学状态。
采用热稀释法或脉搏轮廓分析法等技术，实时监测心输出量变化。
如近红外光谱监测组织氧合等，为容量管理提供辅助信息。
血流动力学监测技术03容量管理策略与方案制定评估容量状态液体选择复苏目标030201液体复苏与维持策略利尿剂使用时机和剂量调整使用时机剂量调整注意事项血管活性药物应用药物选择01使用方法02监测与调整03个体化治疗方案制定治疗方案综合评估根据评估结果，制定个体化的容量管理治疗方案，包括液体复苏、利尿剂使用、血管活性药物应用等。
心衰患者如何做好容量管理杨萍
心衰患者如何做好容量管理杨萍发布时间：2023-06-07T10:08:32.947Z 来源：《健康世界》2023年5期作者：杨萍[导读]简阳市人民医院四川简阳 641400心衰是一种常见的心脏疾病，其主要特征是心脏无法有效地将血液泵出体外，导致全身组织器官缺氧、水肿等症状。
因此，对于心衰患者来说，容量管理是至关重要的，这不仅能够缓解症状，还能够延长生命。
本文将详细介绍心衰患者如何做好容量管理，包括什么是容量管理、为什么容量管理对于心衰患者重要以及如何进行容量管理等内容。
一、什么是容量管理？容量管理是指通过控制体液的量和质量，达到稳定患者状态，减轻症状和提高生活质量的一种治疗手段。
在心衰患者中，容量管理是指通过控制体液，尤其是液体的摄入和排泄，来缓解患者的症状和减少住院率。
在正常情况下，人体内的体液是处于相对平衡的状态，包括血液、细胞外液和细胞内液等。
而在心衰患者中，由于心脏无法有效地泵出血液，导致体液潴留和水肿等症状。
因此，对于心衰患者来说，通过容量管理来控制体液的摄入和排泄，就能够缓解症状，减轻心脏负担，提高生活质量。
二、为什么容量管理对于心衰患者重要？心衰是指心脏无法有效地将血液泵出，导致体内组织和器官缺氧和血流不足，从而出现疲劳、气短、水肿等症状。
而容量管理则是通过限制液体的摄入和促进液体的排泄，以控制体液潴留，从而改善心衰患者的症状和预后。
容量管理主要包括控制饮食、调整药物剂量、监测体重和尿量等方面。
1、减轻症状首先，容量管理可以减轻症状，提高生活质量。
心衰患者的症状主要与体液潴留有关，如肺部水肿导致气短、乏力等不适感。
因此，通过限制液体的摄入和促进液体的排泄，可以减少体液潴留，缓解症状，提高患者的生活质量。
研究表明，容量管理可以显著降低心衰患者的症状评分，并减少心衰患者的不良事件发生率。
2、减少住院率其次，容量管理可以降低住院率。
心衰患者容易出现急性加重，需要进行紧急治疗和住院观察。
心衰容量管理「三步法」
从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生开展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。
"心力衰竭容量管理中国专家建议"全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。
心衰患者的容量管理流程如下列图▼心衰容量管理「三步法」第一步：准确评估容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量缺乏三种情况。
根据病症、体征、实验室化验/无创及有创〔主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即 PICCO〕检查判断容量状态。
其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。
最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。
流程及内容如下：第二步确立容量管理目标急性期：评估及有效纠正容量超负荷，可通过以下两方面实现1.减容目标 = 目前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体平衡〔1〕如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为 3000～5000 ml，直至到达最正确容量状态；〔2〕保持每天出入量负平衡约 500 ml，体质量下降 0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为 1000～2000 ml/d，甚至可达 3000～5000 ml /d；〔3〕3～5d 后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰病症和体征加重为准。
第三步建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。
1.生活方式管理〔限水限钠〕◆教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进展体质量、尿量监测体质量持续增加〔如 3 日增加 2kg〕，提示容量超负荷；◆ D 期心衰患者液体摄入量控制在 1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85 kg患者每日摄入液体量为 30 ml/kg，体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为 35 ml/kg；◆急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 1500 ml 以内不超过 2000 ml, 防止过量摄入钠〔＜6 g/d〕，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2 g/d；◆注意监测血钾和低钠水平。
心衰患者容量管理
容量超负荷以及淤血状况可使得多器官出现生理功能异常： 1、肺部继发性感染、肺淤血会造成气体交换功能发生障碍； 2、心肌淤血则可造成心肌收缩力下降以及缺血状况的发生； 3、肾脏存在淤血则可能导致肾小球的滤过率下降、肾功能出现 不全现象； 4、肝淤血状况则会导致肝功能发生异常状况； 5、肠道淤血则会造成消化功能的障碍、使得肠道菌群出现易位 等等。
✓NYHA Ⅲ－Ⅳ级现象者实施限盐饮食 ✓对有相关症状者实施限盐饮食 ✓对存在水钠潴留现象者实施限盐饮食
慢性期心衰患者的液体摄入量应当以1.5～2 L/d为佳 ① 若是体质量低于85kg，则患者每日液体摄入量以30 ml/kg
为佳。
② 若是体质量超过85 kg，则患者每日液体摄入量以35 ml/kg 为佳。
长期使用利尿剂，注意维持电解质平衡
• 体重增加会导致心衰患者入院事件、预测再入 院事件发生几率的上升；
• 为了保障患者因CHF再院的危险系数得到有效控 制，有必要降低体重。
利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。 应体质量每 天减轻0.5～1.0 kg为宜。 a) 通常以尿量低于500 ml/d说明表明利尿效果不佳或是无效； b) 若是患者尿量超过2000 mL，同时伴随体重有所降低，则说
饮食管理限盐
体重管理
容量管理方饮食管理-
法
限液体
药物治疗 -利尿剂
除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水的 摄入量：
➢2007年提出的中国心衰指南的相关标准来摄入，其中提出轻度心衰 患者的钠盐摄入量以2～3 g/d为佳，中至重度心衰患者以＜2 g/d为 佳。
➢欧洲在2012年的心脏病学学会中提出的标准则以2 g/d的摄入量为佳。 ➢在2009年的心衰指南中，心衰患者限盐是Ⅰ类推荐，但是这只是基 于专家共识（C类证据），2013年的指南基于其他证据，下调了限盐 的推荐等级（Ⅱa类）
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?判断预后。
BNP水平越高，病情越重，预后越差。 ? 对心衰的评估价值类似于感染时的“ WBC”。
(the level of BNP has been proposed as a “surrogate”of congestion)
? Diuretics is “gold standard”therapy to congestive heart failure.
二、如何正确判断容量（前负荷）？
? 后负荷、心肌收缩力与舒张功能 ----通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。
? 但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！！
1. Is the History and Physical examination important ?
Value of Clinician Assessment of Hemodynamics in Advanced Heart Failure: The ESCAPE Trial
ESCAPE: the Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness, conducted in the United States and Canada at 26 sites
to plasma elevation of BNP
------- Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):39-45.
BNP levels correlate closely with the NYHA classification of heart failure
-------N Engl J Med. 2002:347(3);161–167
Relationship of BNP levels and PCWP in patients with volume-overloaded CHF.
20例失代偿心衰（ NYHA分级 III-IV）患者中， 对个体化治疗有反应的 15例患者的监测结果。
-----J Card Fail . 2001 Mar;7(1):21-9.
? the most important factor high readmission rates renal function worsening.
一、容量与心衰
减轻前负荷是治疗心衰的重要措施
? Dehydration is a key issue in the therapeutic approach to the patient with heart failure.
一、容量与心衰
心衰主要的病理生理机制---Fluid overload
Fluid overload is ? a key pathophysiologic mechanism
acute decompensation episodes of HF the progression of the syndrome.
严重心衰等心脏重症的容量管理
山东大学第二医院 重症医学科 马承恩
容量管理 诊断 + 处理
主要内容
一、容量（前负荷）与心衰的关系
二、如何判断容量（前负荷）
1.临床（病史、症状和体征） 2.CVP等压力监测 3.BNP、NT-proBNP 4. 无创监测 5.微创 (PICCO) 监测
三、心衰的处理
? Patients who are admitted to the hospital with either new-onset or decompensated HF are usually volume overloaded.
------Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail. 1999;
心肌病患者右室容量增加引起BNP升高
? 研究对象和方法： 41 例(LVEF<40%) 的心肌病患者， 19例健康对照者， 心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆 BNP
? 结果：BNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关 ? 结论：RV fluid overload contributes independently
结 果：两组患者预后没有差别。
2.压力指标判断容量
以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和PCWP，
但是 “压力 ≠ 容量”，
压力监测易受到胸腔内压的影响, 胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。
大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。
3. BNP、NT-proBNP
? 心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。
--------Circ Heart Fail. 2008; 1: 170–177.
The ESCAPE Trial
研究对象：NYHA 4级的HF患者433人。 第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学 第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人） 根据两种方法评估的血流动力学结果 指导治疗，观察6个月后的生存率。
一个肺水肿的病人， 血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。
BNP诊断价值
-----diastolic VS systolic dysfunction
-----Am Coll Cardiol. 2003;410(11):2010–2017
BNP鉴别诊断----肺部疾病
一个呼吸困难的病人， 血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性 95%）。
BNP鉴别诊断----肺水肿
一、容量与心衰 Frank – Starling Curve
?容量最佳 ------心输出最大 ; ?容量过多------心输出降低。
一、容量与心衰
各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加 心肌收缩力降低 心肌顺应性下降
CO降低
液体潴留Fluid overload
一、容量与心衰 心衰与Fluid overload