胃溃疡pbl

PBL病例二:胃溃疡
患者李某，男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。

诊断:胃溃疡，合并出血
1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？
2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？
3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？
4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？
5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？
6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？
1.胃液的主要成分是什么？这些成分对食物的消化有何作用？
主要成分是胃酸、胃蛋白酶原、硫酸氢盐、内因子、黏液。

1、盐酸：
（1）可以激活胃蛋白酶原活性同时提供酸性环境；
（2）使食物中蛋白质变性，易于分解；
（3）杀死随食物入胃的细菌；
（4）促进胰液、胆汁饿小肠液的分泌；
（5）在小肠内有利于对铁和钙的吸收。

2、胃蛋白酶原：被盐酸激活后，胃蛋白酶可以水解蛋白质中芳香族氨基酸的肽链，生成少量多肽链和氨基酸。

3、内因子：是一种糖蛋白，由泌酸腺子中的壁细胞分泌，保护维生素B12免受小肠内蛋白水解酶破坏并促进维生素B12的吸收。

维生素B12吸收减少，会引起巨幼红细胞性贫血。

4、黏液：由胃腺中黏液细胞、胃粘膜表面是上皮细胞、黏液颈细胞、幽门和喷门腺分泌。

具有较强的黏滞性和形成凝胶特征，避免氢离子对胃黏膜的直接侵蚀。

2.正常人胃粘膜如何保护自身免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀？
胃粘膜常处于与胃液接触中，而只有食物被消化，胃组织不受损伤，其部分原因是因为覆盖于全胃表面的一层胶状粘液的保护作用。

这种胶状物形成一种粘液屏障与胃粘膜屏障不同，保护胃沾膜免受酸、胃蛋白酶及其它的害物质侵蚀。

这具有滑润作用，使胃粘膜不受机械性损伤。

粘液不能阻挡水和电解质的通透。

在基础状况下对胃酸有一定的中和作用，但在刺激后胃酸分泌时，此时作用微不足道。

3.消化性溃疡的发病原因有哪些？发病的机制？
(一)发病原因
1.遗传因素胃溃疡有时有家族史，尤其儿童溃疡患者有家族史者可占25%～60%。

另外A型血的人比其他血型的人易患此病。

2.化学因素长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。

3.生活因素溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见，可能与饮食欠规律有关。

工作过于劳累也可诱发本病发生。

4.精神因素精神紧张或忧虑，多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素。

可能因迷走神经兴奋，胃酸分泌过多而引起。

5. 幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释，因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡。

然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎。

HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因。

HP被清除则胃炎消失。

HP感染的定量研究显示，胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡，常合并严重的HP感染。

6.其他因素不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样，说明地理环境及气候也是重要因素。

另外本病还可在其他原发病如烧伤、重度脑外伤、胃泌素瘤、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病，即所谓“继发性溃疡”(secondary ulcer)。

这可能与胃泌素、高钙血症及迷走神经过度兴奋有关。

(二)发病机制
发病机制有以下3点：
（1）胃酸及胃蛋白酶侵袭作用;
（2）胃运动功能障碍，一方面表现为幽门括约肌松弛，造成十二指肠胃反流，破坏了胃黏膜屏障。

黏膜嗜铬细胞释放组胺，使黏膜血管扩张和Cap通透性增强，出现水肿、出血和炎性；
（3）胃黏膜防御机制减弱。

4.幽门螺杆菌是与胃和十二指肠疾病的发病有何关系？
(1)胃黏膜正常的志愿者，口服HP混悬液可造成胃炎症状和病理改变。

(2)患慢性胃炎时HP检出率非常高，而胃黏膜正常者则不能检出此菌。

(3)慢性胃炎病人血清中HP抗体明显增高，胃液中可检出抗HP免疫球蛋白，这表明HP 是有致病性的抗原(病原体)。

(4)针对HP进行治疗，会使慢性胃炎病人胃黏膜明显改善。

(5)60%-80%的胃溃疡和70%-100%的十二指肠溃疡病人的胃窦部可检出HP，血清学检查证实，这些人血清HP抗体滴度较高。

(6)用传统抗溃疡药物治疗无效的难治性溃疡，改用抗HP药物治疗后，大多数溃疡能愈
合。

(7)用HP感染恒河猴，能让之发生慢性胃炎，胃黏膜的病理改变与人类感染相似，即制备HP胃炎动物模型获得了成功。

以上说明，HP与慢性胃病有相关性是确凿无疑的。

现在医学界有以下共识：HP肯定是慢性胃炎的致病菌，与溃疡病和胃癌关系也极为密切。

即是说，HP是引发慢性胃病的元凶和罪魁祸首。

5.有哪些药物可以治疗消化性溃疡？其治疗机制是什么？
1、降低胃酸的药物：
（1）组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。

（2）质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。

质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。

2. 加强胃粘膜保护作用的药物：加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。

（1）胶态次枸橼酸铋（GBS）商品名De-Nol、德诺、迪乐。

CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似。

（2）前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。

前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。

（3）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。

（4）表皮生长因子（EGF）：EGF是一种多肽，由唾液腺和胰腺分泌。

EGF不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用，EGF不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。

胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。

（5）生长抑素：生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。

主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。

3.促进胃动力药物在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物。

如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；
（2）多潘立酮（Domperidone）；
（3）西沙必利（cisapride）。

4.根除HP感染药：
（1）质子泵抑制剂+两种抗生素（阿司匹林、克拉霉素）；
（2）泌剂+两种抗生素；
（3）手术治疗等。

6.质子泵阻滞剂对消化性溃疡的治疗有何优势？
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）用于治疗酸相关性疾病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。

PPIs即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。

胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。

PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同且有着不同的特点，即夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。

卫高峰制。