最新中医病历书写基本规范培训
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
诊断结论
根据前次诊断，描述当前病情状况，给出新的诊断结论。
治疗方案
根据当前诊断，制定并描述新的治疗方案。
电子病历系统操作流程
登录电子病历系统
输入用户名和密码，进入系统主界面 。
02
创建新病历
在主界面中选择“新建病历”选项， 填写患者信息和病历标题后保存。
01
归档病历
审核通过后，选择“归档”选项，将 病历保存到数据库中，以便日后查阅 。
中医病历与西医病历的区别
01
诊断方法不同
中医病历的诊断方法以望、闻、问、切为主，注重整体观念和辨证论
治；而西医病历的诊断方法则以仪器检查和实验室检查为主，注重客
观指标和病理分析。
02
治疗方式不同
中医病历的治疗方式以中药治疗和针灸推拿等非药物治疗为主，注重
整体调节和预防保健；而西医病历的治疗方式则以手术治疗和化学药
评估治疗效果
中医病历书写可以评估治疗效果。通过对病历的记录和分析，可以了解患者的治疗效果和 病情变化情况，从而为医生提供参考和依据，帮助患者更好地康复。
传承中医学知识
中医病历书写是传承中医学知识的重要途径。中医治疗注重个体化差异和整体观念，这些 经验和方法在病历中得到了充分的体现和记录。这些经验和方法不仅可以为现代中医提供 参考，还可以为中医学的传承和发展提供重要的资料。
中医病历的完整性、准确性和规范性可以反映 医疗安全的情况，为医疗安全的管理和监督提 供依据。
中医病历的信息资源可以为医疗服务的质量监 控和风险管理提供支持，帮助医疗机构及时发 现和解决医疗服务中的问题。
中医病历在医疗科研中的作用
中医病历中包含着大量的临床数据和信息，是进行医疗 科研的重要资源，通过对中医病历的整理和分析，可以 对疾病的认识和治疗进行深入研究。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
中医病历书写基本规范培训
建立病历质量掌握与评价组织，医院有专职 的质控医师，科室有兼职的质控医师。
制定病历书写质控治理持续改进措施
病历质量体系
进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是 科室医疗质控；
病历质控目的
战国.皱.孟 轲《孟子. 离娄上》： 督查 “不以法 规，不能 成方圆”
奖惩
要求
医院评价
优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份；
输血检查
输血病历20份；
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
医疗安全
处方点评检查
住院病历大于30份，以及专项处方点评
二、病历书写根本要求
10．〔各种帮助检查报告单要按规定填写完 整,不得空项。在收到化验单(检验报告)、医 学影像检查资料等检查结果后24 小时内归 入病历。化验报告单应按报告日期挨次呈叠 瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另 纸粘贴。〕
二、病历书写根本要求
11. 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动,应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力 量时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或 被授权人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字。
医学专业学问水平、临床实践阅历、书面表达力量、文字 修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执 行状况等。
病历的重要性
医院
医疗、教学、管理水平的综合体现
科室
科室管理、医疗风险
书写者 医疗技术、科学作风和文化修养的水平
中医病历书写基本规范培训课件
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
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（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
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因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件
2023中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt•中医病历书写的重要性•中医病历书写规范的基本内容•中医病历书写规范的具体要求•中医病历书写的教学方法和技巧目•中医病历书写中的常见问题和解决方法•中医病历书写规范的发展趋势和展望录01中医病历书写的重要性中医病历是中医医师在医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，用于记录患者的病情、诊断、治疗、护理等信息。
定义中医病历是中医医疗工作的重要文书，它不仅是患者病情的记录，还是医生诊断、治疗、护理的重要依据，也是患者就医的重要凭证。
作用中医病历的定义和作用完整性中医病历书写应全面、详细、完整，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等。
及时性中医病历书写应及时记录患者的病情变化和医生的诊断治疗情况，避免事后补记或虚假记录。
规范性中医病历书写应符合卫生行政部门制定的规范和标准，如《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》等。
准确性中医病历书写应准确反映患者的病情和医生的诊断治疗过程，要求用词准确、简明扼要，避免使用模糊不清或含糊不清的词语。
中医病历书写的基本原则历史中医病历书写有着悠久的历史，早在东汉时期，张仲景就提出了《伤寒杂病论》，其中包含了大量的病例记录和诊疗方法。
随着医学的发展，中医病历书写逐渐完善和规范。
发展近年来，随着信息技术的发展和应用，中医病历书写也逐步实现了电子化和信息化，方便了医生的工作和患者的就医，同时也提高了病历的安全性和可靠性。
中医病历书写的历史和发展02中医病历书写规范的基本内容病历名称明确病历的名称，如“住院病历”、“门诊病历”等。
就诊时间记录患者就诊的时间段，如年、月、日，以及就诊的具体时间。
病历编号按照医院规定进行编号，以便检索和管理。
就诊科室记录患者就诊的科室，以便查阅和管理。
患者信息包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯等。
住院号/门诊号标识患者的住院或门诊号码。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.第十条病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章门（急）诊病历书写内容及请求第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练陈述）.医学影像检讨材料等.第十三条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪.工作单位或住址.药物过敏史等项目.第十四条门（急）诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.主诉.现病史.既往史,中医四诊情形,阳性体征.须要的阴性体征和帮助检讨成果,诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形,须要的体魄检讨和帮助检讨成果.诊断.治疗处理看法和医师签名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟.第十五条门（急）诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载,重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施,记载简明扼要,并注明患者去向.实行中医治疗的,应记载中医四诊.辨证施治情形等.挽救危重患者时,应该书写挽救记载.门（急）诊挽救记载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行.第三章住院病历书写内容及请求第十七条住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨（特别治疗）赞成书.病危（重）通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单.体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条入院记载是指患者入院后,由经治医师经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料,并对这些材料归纳剖析书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载.24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.第十九条入院记载的请求及内容.（一）患者一般情形包含姓名.性别.年纪.平易近族.婚姻状态.出生地.职业.入院时光.记载时光.发病骨气.病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及中断时光.（三）现病史是指患者本次疾病的产生.演化.诊疗等方面的具体情形,应该按时光次序书写,并联合中医问诊,记载今朝情形.内容包含发病情形.重要症状特色及其成长变更情形.陪同症状.发病后诊疗经由及成果.睡眠和饮食等一般情形的变更,以及与辨别诊断有关的阳性或阴性材料等.1．发病情形：记载发病的时光.地点.起病缓急.前驱症状.可能的原因或诱因.2．重要症状特色及其成长变更情形：按产生的先后次序描写重要症状的部位.性质.中断时光.程度.缓解或加剧身分,以及演化成长情形.3．陪同症状：记载陪同症状,描写陪同症状与重要症状之间的互相关系.4．发病以来诊治经由及成果：记载患者发病后到入院前,在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别.5．发病以来一般情形：联合十问扼要记载患者发病后的寒热.饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记载.（四）既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史.食物或药物过敏史等.（五）小我史,婚育史.月经史,家族史.1．小我史：记载出生地及长期居留地,生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好,职业与工作前提及有无工业毒物.粉尘.放射性物资接触史,有无嫖妓史.2．婚育史.月经史：婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无后代等.女性患者记载经带胎产史,初潮年纪.行经期天数.距离天数.末次月经时光（或闭经年纪）,月经量.痛经及生育等情形.3．家族史：怙恃.兄弟.姐妹健康状态,有无与患者相似疾病,有无家族遗传偏向的疾病.（六）中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.（七）体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压,一般情形皮肤.粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓.肺部.心脏.血管）,腹部（肝.脾等）,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经体系等.（八）专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形.（九）帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果,如系在其他医疗机构所作检讨,应该写明该机构名称及检讨号.（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形,分解剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.看待查病例应列出可能性较大的诊断.（十一）书写入院记载的医师签名.第二十条再次或多次入院记载,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载.请求及内容根本同入院记载.主诉是记载患者本次入院的重要症状（或体征）及中断时光;现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十一条患者入院缺少24小时出院的,可以书写24小时内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出院时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断.出院医嘱,医师签名等.第二十二条患者入院缺少24小时逝世亡的,可以书写24小时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由（挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断,医师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后,对患者病情和诊疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行.病程记载的请求及内容：（一）初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载,应该在患者入院8小时内完成.初次病程记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断).诊疗筹划等.1．病例特色：应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨进行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点,包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等.2．拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断): 根据病例特色,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与西医诊断根据,辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.3．诊疗筹划：提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.（二）日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写,也可以由练习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明记载时光,另起一行记载具体内容.对病危患者应该根据病情变更随时书写病程记载,天天至少1次,记载时光应该具体到分钟.对病重患者,至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者,至少3天记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据等.（三）上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载.主治医师初次查房记载应该于患者入院48小时内完成.内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等.主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法方药的剖析及诊疗看法等.（四）疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.（五）交（接）班记载是指患者经治医师产生变动之际,交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;交班记载应该由接班医师于交班后24小时内完成.交（接）班记载的内容包含入院日期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划.医师签名等.（六）转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后,由转出科室和转入科室医师分离书写的记载.包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧迫情形除外）;转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日期,转出.转入科室,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊疗筹划.医师签名等.（七）阶段小结是指患者住院时光较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交（接）班记载.转科记载可代替阶段小结.（八）挽救记载是指患者病情危重,采纳挽救措施时作的记载.因抢济急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在挽救停滞后6小时内据实补记,并加以注明.内容包含病情变更情形.挽救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.（九）有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各类诊断.治疗性操纵(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记载.应该在操纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果及患者一般情形,记载进程是否顺遂.有无不良反响,术后留意事项及是否向患者解释,操纵医师签名.（十）会诊记载（含会诊看法）是指患者在住院时代须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标,申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊停滞后即刻完成会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法.会诊医师地点的科别或者医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形.（十一）术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方法.拟施麻醉方法.留意事项,并记载手术者术前检讨患者相干情形等.（十二）术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实行手术方法和术中可能消失的问题及应对措施所作的评论辩论.评论辩论内容包含术前预备情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施.介入评论辩论者的姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.评论辩论日期.记载者的签名等.（十三）麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期.（十四）麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写,内容包含患者一般情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及日期.麻醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理.手术起止时光.麻醉医师签名等.（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形.手术经由.术中发明及处理等情形的特别记载,应该在术后24小时内完成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.（十六）手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实行前.手术开端前和病人离室前,配合对病人身份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内容进行查对的记载,输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.（十七）手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血液.器械.敷料等的记载,应该在手术停滞后即时完成.手术盘点记载应该另页书写,内容包含患者姓名.住院病历号（或病案号）.手术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.（十八）术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项等.（十九）麻醉术后访视记载是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管等,若有特别情形应具体记载,麻醉医师签字并填写日期.（二十）出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.中医调护.医师签名等.（二十一）逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载,应该在患者逝世亡后24小时内完成.内容包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由（重点记载病情演化.挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世亡时光应该具体到分钟.（二十二）逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持,对逝世亡病例进行评论辩论.剖析的记载.内容包含评论辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.记载者的签名等.（二十三）病重（病危）患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重（病危）患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.床位号.页码.记载日期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形,并由患者签订是否赞成手术的医学文书.内容包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形,并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方法.拟行麻醉方法,患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情形,麻醉中拟行的有创操纵和监测,麻醉风险.可能产生的并发症及不测情形,患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前,经治医师向患者告诉输血的相干情形,并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名.性别.年纪.科别.病案号.诊断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨.特别治疗前,经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形,并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危.重时,由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情,并由患方签名的医疗文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.科别,今朝诊断及病情危重情形,患方签名.医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保管,另一份归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单.长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日期和时光.医师签名.履行时光.履行护士签名.暂时医嘱单内容包含医嘱时光.暂时医嘱内容.医师签名.履行时光.履行护士签名等.医嘱内容及肇端.停滞时光应当由医师书写.医嘱内容应该精确.清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.医嘱不得涂改.须要撤消时,应该运用红色墨水标注“撤消”字样并签名.一般情形下,医师不得下达口头医嘱.因抢济急危患者须要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.挽救停滞后,医师应该即刻据实补记医嘱.第三十条帮助检讨陈述单是指患者住院时代所做各项磨练.检讨成果的记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.住院病历号（或病案号）.检讨项目.检讨成果.陈述日期.陈述人员签名或者印章等.第三十一条体温单为表格局,以护士填写为主.内容包含患者姓名.科室.床号.入院日期.住院病历号（或病案号）.日期.手术后天数.体温.脉博.呼吸.血压.大便次数.出入液量.体重.住院周数等.第四章打印病历内容及请求第三十二条打印病历是指运用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档.WPS文档等）.打印病历应该按照本划定的内。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范(最新)国家中医药管理局20XX年对中医病历书写作出了最新的基本规范中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
国家中医药管理局20XX年对中医病历书写作出了最新的基本规范上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
包括以下几个方面：
1. 病历纸：使用规格统一的病历纸进行书写，病历纸应具有完整的病历内容和格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查等。
2. 用字规范：书写患者的姓名、性别、年龄等个人信息时，必须使用工整清晰的字迹，避免出现模糊不清或连笔过于密集的情况。
同时，在书写病历内容时，要尽量使用规范的汉字，避免使用繁体字或生僻字。
3. 用语准确：书写病历时，要使用准确的医学术语和中医术语，避免使用口语化的表达方式或者不明确的词语。
特别是在描述症状、体征和诊断时，要使用准确、简洁、明确的表达。
4. 时间标注：书写病历时，要准确标注每一个环节的时间，包括初诊时间、现病史起病时间、体格检查时间等。
在书写处方时，要标注开方日期和每个药物的使用剂量和频率，确保医疗过程和用药情况清晰可辨。
5. 笔迹规范：书写病历时，要注意保持笔迹清晰、工整、匀称，避免出现涂改或者涂抹的痕迹。
特别是在书写量化数据时，要使用标准的数字和计量单位，以防止产生误读或误解。
总之，中医病历的书写应该清晰、准确、规范，以确保医疗记录的准确性和可读性，避免产生误解和纠纷。
同时，医生需要
按照相关的法律法规和医疗机构的规定进行书写，确保病历的合法合规。
中医病历书写基本规范培训考试
中医病历书写基本规范培训考试您的姓名：1、入院记录可分为（）。
A、入院记录B、再次或多次入院记录C、24小时内入出院记录D、24小时内入院死亡记录E、以上均是2、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。
A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发热发展及预后E、文字精练、术语准确3、术后首次病程记录完成时限为（）。
A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时4、死亡病历讨论记录应在（）时间内完成。
A、7天B、9天C、14天D、3天E.24小时5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责E、医院授权的人员6、病程记录内容包括（）。
A、患者病情变化情况B、重要辅助检查结果及临床意义C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果E、向患者及近亲属告知的重要事项7、手术同意书中包含的内容有（）。
A、术前诊断，手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名8、病历书写不正确的是（）。
A、入院记录需在2小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录D、转出记录由原住院科室医书写E、手术记录由参加手术音书写9、主治医师首次登房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括（）。
A、查房医师姓名B、专业技术职务C、补充的病史和体征、理法方药D、诊断依据与鉴别诊断的分析E、诊疗计划10、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份，手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对，应有（）核对确认并签字。
A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士E、病房当班护士11、患者住院时同较长，应有经治医师（）写阶段小结作为病情及诊疗情况总结。
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二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
(完整版)中医病历书写基本规范
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾 病情况。内容包括既往一般健康状况、疾 病史、传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、食物或药物过敏史等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按 发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族 史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习 惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有 无冶游史。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签 署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件xx年xx月xx日•中医病历书写概述•中医病历书写规范要求•中医病历书写技巧•中医病历书写实例分析目•中医病历书写的医疗文书•中医病历书写培训教学建议录01中医病历书写概述中医病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人在就诊过程中形成和记录的各种医疗信息的汇总。
中医病历的概念中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科学研究的重要参考。
中医病历的作用中医病历的概念与作用现状随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。
中医病历书写的现状及问题中医病历书写规范的意义中医病历书写规范能够使医生更好地记录病情和治疗过程，有利于提高医疗质量和安全水平。
提高医疗质量保护患者权益推动医学发展传承中医药文化规范的病历书写能够保障患者的知情权、选择权和隐私权等合法权益，有助于缓解医患矛盾。
中医病历书写规范能够为医学教育和科学研究提供更加真实可靠的资料，有助于推动医学发展。
中医病历是中医药文化的重要组成部分，规范的书写有助于传承和弘扬中医药文化。
02中医病历书写规范要求1 2 3使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签纸或草稿纸书写。
纸张要求使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体字或异体字。
字号要大小适宜，方便阅读。
字体和字号按照规定的顺序和格式书写各个部分，不得随意涂改或添加。
书写的顺序和格式包括姓名、性别、年龄、民族、联系方式等。
患者基本信息包括就诊科室、就诊时间、主诉、现病史、既往史等。
就诊信息包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
体格检查包括中医诊断和西医诊断，中医诊断要包括证候和病名，西医诊断要包括病因、病理和临床表现等。
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
解决方法
医生在签名和盖章时，应认真核对姓 名、职称和职务等信息，确保准确无 误。同时，应了解医院关于签名和盖 章的规定，按照规定进行操作。对于 不符合法规要求的签名和盖章，应及 时与相关部门联系并更正。
06
中医病历书写规范的发展趋 势和展望
中医病历书写规范的改进和完善
标准化
制定和实施统一的中医病历书写规范，确保病历信息的准确、完 整和规范。
3
规范性
中医病历的书写应符合医疗文书的规范要求， 包括格式、用词、表达等方面。
中医病历书写的历史和发展
历史
中医病历的书写有着悠久的历史，早在汉代就有病历的记载。
发展
随着现代医学的发展，中医病历的书写也在不断发展和完善。
02
中医病历书写规范的基本内 容
病历的基本信息
病历名称
明确病历的名称，如“住院病历”、“门诊病历”等。
现病史
详细记录患者就诊前的病史、家族史、过敏史等信息。
病人的既往病史
• 既往病史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等信息 。
病人的家族病史
• 家族病史：了解患者的家族成员的健康状况，特别是与患者所患疾病相关的家族史。
病人的体征和检查结果
体征
记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
检查结果
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xx年xx月xx日
目录
• 中医病历书写的重要性 • 中医病历书写规范的基本内容 • 中医病历书写规范的具体要求 • 中医病历书写的教学方法和技巧 • 中医病历书写中的常见问题和解决方法 • 中医病历书写规范的发展趋势和展望
01
中医病历书写的重要性
中医病历的定义和作用
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中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断.中医治疗应当遵循辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
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培训
病历书写规范依据
《中医病历书写基本规范》（国中医药医政 发〔2010〕29号）共有5章，39条。 第一章 基本要求，11条 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求，5 条 第三章 住院病历书写内容及要求，15条 第四章 打印病历内容及要求 ，3条 第五章 其他，5条
二、病历书写基本要求
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水(整份病历应尽量保持同一颜色),需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。（住院病历、门(急)诊病历首页 中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写）。
二、病历书写基本要求
3．病历书写应病名 称等可以使用外文。
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
加强学习，以之实践
法定传染病迟报、漏报 重大传染疫情及时报告 肿瘤报告 传染病归口管理
二、 病历书写基本要求
病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。 中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、 医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字 修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执 行情况等。
病历的重要性
医院 科室 书写者 其他 医疗、教学、管理水平的综合体现 科室管理、医疗风险 医疗技术、科学作风和文化修养的水平 医学鉴定、工伤鉴定、法院依据、医保、保险、 患者保存、教学、科研
二、病历书写基本要求
医疗安全
住院病历大于30份，以及专项处方点评 住院病历30份 抽查归档病历 抢救记录、孕产妇、死婴病历
依法执业专项检查 抽查病历签名、辅助检查审核人员
等级评审要求建立病历书写质量的评估机制， 定期提供质量评估报告（3.5.3，7分）
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前 培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书 写考核合格率≥95%；（住院医师病历检查覆盖 率100%）；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专 职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施
一、病案（病历）管理与质量控制
1、病案管理 2、病案（病历）质量控制 3、病案管理组织
病案管理
病历质量管理是医院质量管理的一个 重要内容，病历质量的优劣，直接或 间接的反映着医院医疗、教学水平的 高低。 病历书写是临床医务人员必要的基本 功，它反映着临床医务人员的医疗技 术、科学作风和文化修养的水平。
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教 发（2008）45号） 第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医 学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指 导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床 诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的 文字材料必须经临床带教或指导老师审核签名 后才能作为正式医疗文件
病历质量体系
进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是 科室医疗质控；
病历质控目的
战国.皱.孟 轲《孟子. 离娄上》： “不以规 矩，不能 成方圆”
奖惩
督查
规范
引导
病历的法律功能
病历!病历！
与其说是是打官司，不如说是打证据！ 与其说是打证据，不如说是打病历！ 谁随意对待病历，谁就是全院的公敌！ 谁伪造涂改病历，谁就是病人的卧底！
二、病历书写基本要求
病历书写的基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范
二、病历书写基本要求
1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的 时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）