最新中医病历书写基本规范培训

二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一、病案（病历）管理与质量控制
1、病案管理 2、病案（病历）质量控制 3、病案管理组织
病案管理
病历质量管理是医院质量管理的一个 重要内容，病历质量的优劣，直接或 间接的反映着医院医疗、教学水平的 高低。 病历书写是临床医务人员必要的基本 功，它反映着临床医务人员的医疗技 术、科学作风和文化修养的水平。
二、病历书写基本要求
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教 发（2008）45号） 第十四条 医学生和试用期医学毕业生参与医 学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指 导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床 诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的 文字材料必须经临床带教或指导老师审核签名 后才能作为正式医疗文件
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
加强学习，以之实践
法定传染病迟报、漏报 重大传染疫情及时报告 肿瘤报告 传染病归口管理
二、 病历书写基本要求
病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。 中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
二、病历书写基本要求
病历书写的基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范
二、病历书写基本要求
1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的 时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、 医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字 修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执 行情况等。
病历的重要性
医院 科室 书写者 其他 医疗、教学、管理水平的综合体现 科室管理、医疗风险 医疗技术、科学作风和文化修养的水平 医学鉴定、工伤鉴定、法院依据、医保、保险、 患者保存、教学、科研
医疗安全
住院病历大于30份，以及专项处方点评 住院病历30份 抽查归档病历 抢救记录、孕产妇、死婴病历
依法执业专项检查 抽查病历签名、辅助检查审核人员
等级评审要求建立病历书写质量的评估机制， 定期提供质量评估报告（3.5.3，7分）
3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前 培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书 写考核合格率≥95%；（住院医师病历检查覆盖 率100%）；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专 职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施
中医病历书写基本规范
培训
病历书写规范依据
《中医病历书写基本规范》（国中医药医政 发〔2010〕29号）共有5章，39条。 第一章 基本要求，11条 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求，5 条 第三章 住院病历书写内容及要求，15条 第四章 打印病历内容及要求 ，3条 第五章 其他，5条
病历质量体系
进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是 科室医疗质控；
病历质控目的
战国.皱.孟 轲《孟子. 离娄上》： “不以规 矩，不能 成方圆”
奖惩
督查
规范
引导
病历的法律功能


病历!病历！
与其说是是打官司，不如说是打证据！ 与其说是打证据，不如说是打病历！ 谁随意对待病历，谁就是全院的公敌！ 谁伪造涂改病历，谁就是病人的卧底！
二、病历书写基本要求
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水(整份病历应尽量保持同一颜色),需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。（住院病历、门(急)诊病历首页 中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写）。
二、病历书写基本要求
3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。