临床输血记录单
输血记录单[整理版]
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名:科室:住院号:一、病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况:(1)诊断:、(2)血型:(3)输血史:2.拟实施的自体输血方案:□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;4.拟实施输血方案的风险和注意事项:在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常等。
二、医师声明1.根据患者的病情,需要进行自体输血。
一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3.自体输血采血前注意事项:(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它医师签名:年月日三、患方声明1.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
临床输血护理记录单
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注:在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
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病案号:姓名:性别:年龄:科室:床号:血型:诊断:
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常
血袋标签内容与配血报告核对
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
输血护理记录单
输血安全护理记录单
安全输注血制品规范要求
1.输血开始后15min内必须严密观察患者输血情况。
2.一般输血速度为5~10ml/min,年老体弱、婴幼儿、心肺功能障碍者为1~2ml/min。
3.血液制品榆注时间应<4hO。
4.血液制品输注前后须用生理盐水冲管。
5.血液内不得加入其他药品。
6.血和红细胞:①输注前将血袋沿同一方向轻轻旋转,摇匀血液②红细胞在2h内输完。
7.血浆:以患者能忍受的速度输注,密切观察有无输血反应。
8.血小板:①领取后立即输注②输注速度快,80~100滴/min,或以患者能忍受的速度输注③禁止将血小板长时间放置室内。
9.冷沉淀:以患者能忍受的速度输注,密切观察有无输血反应。
10.浓缩白细胞悬液:输注速度不宜过快,40~60滴/min。
输血记录模版
输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示:血红蛋白70g/L,HCT21%,患者贫血貌,有明确输血指征,拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。
已签署输血治疗知情同意书,输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体(阴性)、梅毒螺旋体抗体(阴性)、人类免疫缺陷病毒抗体(阴性)、乙肝表面抗原(阴性)。
医师:XXX 2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对,于2017年X月X日X时X分开始输注同型(X型RH阳性)去白细胞悬浮红细胞1.5U,X时X分输注完毕,血袋编号:XXXXXXXXX。
输血过程中及输血后患者无畏寒,无皮疹,无恶心呕吐,无尿红等不良反应。
医师:XXX 2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞 1.5U,输血过程顺利,无不良输血反应发生,输血后复查血常规:红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。
输血后查看患者,患者精神状态可,食欲睡眠可,无明显口唇苍白,患者输血后血色素较前稍有上升,输血有效,继观。
(个别病人可根据病人具体情况进行记录)
医师:XXX。
临床输血记录模板
2005-11-11,08:30 输血前评估记录患者仍感头晕,乏力,心悸,气短,畏寒,肢冷,精神萎靡不振,胃皖隐痛,小便量少,大便稀溏呈柏油样,近日已有6次,量约1000毫升。
查体:P 108次/分,BP90/50 mmHg。
神志清楚,查体合作。
舌质淡,苔薄白,脉细数。
面色苍白,眼结膜苍白,双肺无异常,心界不大,心率108次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,肝脾未扪及,剑突下压痛,反跳痛,无肌紧张,叩诊无移动性浊音,听诊肠鸣音活跃,12次/分,无气过水声,四肢皮温较低,甲床苍白。
心电图报告:窦性心动过速,心率116次/分,ST段压低;急查血常规:白细胞:7.9×109/L,血红蛋白:39g/L;大便隐血:OB(++++);腹部B超:肝胆胰脾未见异常;腹部X光平片:未见异常。
综上所述,诊断考虑急性上消化道出血,重度失血性贫血。
具体出血原因需进一步明确,经请示科主任后,指示目前需要紧急输血抢救生命,拟输入红细胞悬液6单位增强血液运氧能力,并请外科会诊,必要时手术治疗,同时进行对症治疗,再次以书面告知病危,以及输血治疗的必要性和输血风险,家属表示同意输血,并签署输血治疗同意书,电话通知输血科做好合血及输血准备,并填写临床输血申请单。
谢丽明2005-11-11,14:30 输血记录今日上午11:27,由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确,检查血袋无破损渗漏,血液颜色正常。
再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
在无菌操作下,静脉输入红细胞悬液6单位,输入每袋红细胞悬液前后用注射用生理盐水冲洗输血管道,输血过程中应先慢后快,至14:20结束,整个输血过程无不良反应,嘱观察有无迟发反应。
谢丽明2005-11-11,18:30 输血效果评估记录患者现头晕,乏力,心悸,气短,畏寒,肢冷等症状有所减轻,精神好转,面色稍红润,大便次数减少,小便量增加,仍感上腹部隐痛,稍活动后感头晕,乏力,心悸,气短。
输血护理记录单
XX
总量
500 ivgtt 350
xxx
400
阳性“O”型血,血袋号xxxxx,经执行人 (背面粘贴有条 xxx,查对人:xxx两人行床旁核对无误后 形码的血袋号)
予静脉缓慢滴注,予密切观察病情。
xxx
11:15
200
80 20 104/72 床旁观察输血15分钟,患者无不良反应,
遵医嘱调节滴数,此时患者自行解淡黄色小
12:00 13:00 13:45
输 血 护 理 记 录 单(试用模板)
受血者姓名 张三 性别 年龄 住院号 科别
。
病室 床号 日期 诊断: .
入量
出量
病情记录
时间 品名
备用量
实用 量
途径
小便
出血
其他
大便 体温 脉搏 呼吸 ℃ 次/分 次/分
血压 mmHg
病情观察护理措施效果及判断
记录人ห้องสมุดไป่ตู้
7月3日 8:00
36.5 80 20 98/65 患者神志清楚,面色苍白,遵医嘱抽血,进
行交叉合血,作输血前检查,准备输血。
XX
11:00 0.9%NS 250 50
78 18 100/68 患者神志清楚,面色苍白,遵医嘱输入RH
去白细胞悬 浮红细胞
400
0.9%NS
200 50
14:00
150
便一次。
xxx
36.8 84 18 110/74 患者输血通畅,未诉不适。
xxx
82 19 113/81 患者输血通畅,未诉不适。
xxx
78 18 109/77 患者于此时输血完毕,未诉不适,给予
冲管后取消输血通道。
临床输血疗效评价记录(模板)
临床用血疗效评价
年月日
病史摘要:
输血目的:
输血品种:合计:单位
输血时间:年月日时分至年月日时分输血后临床症状:改善☐未改善☐
输血前血液分析结果:
WBC:×109/L RBC:×1012/L PLT:×109/L
HGB:g/l 或HCT:%
其他:
输血后血液分析结果:
WBC:×109/L RBC:×1012/L PLT:×109/L
HGB:g/l 或HCT:%
其他:
输血效果评估:有效☐无效☐
主管医师签名:月日
注:主管医师应在输血完成后48小时内,依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。
若发现血液输注无效的情况,应查找、分析原因,采取相应措施,减少血液资源的浪费。
科室输血登记本(临床)
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输血登记记录本
科室 ______________
年度 ______________
输血登记记录本要求
1.临床科室取血时、输血时、交回血袋时均需要在输血登记本上做好相应记录并签字。
2.取血时需要携带患者病历本、输血登记记录本到检验科取血,双人核对后同时在输血登记记录本、输血记录单、检验科血库出入库单签字。
3.输血登记记录本为科室保存,输血记录单完善后放病历保存,检验科血库出入库单为检验科保存。
4.输血前需两名输血执行人员进行核对,在输血记录单及输血登记本上双签名确认。
5.输血完毕后需立即将血袋交予检验科,并与检验科双方共同签字确认。
6.输血器材由科内按医疗废物分类处理,处理人完成签字。
7.本记录本2016年1月开始正式执行,科内保存备查,按年度装订成册。
如对你有帮助,请购买下载打赏,谢谢!医院输血登记记录本。
输血记录单整理版
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血1600ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史: 有无,,,输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单:就是□否□血袋按要求保存、处理:就是□否□操作者附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:(1)红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml(3)冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u(5)血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
输血记录单版
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名:科室:住院号:附件2:临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史:有无,,,输血史:有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态:是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9:血液出库登记表医院内部差错记录本附件13:附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)血袋保存、销毁记录表附件19:试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别:男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无;过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:(1)红细胞悬液_______________u(2)血浆(普通/新鲜)____ml ((12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
输血记录单
输血记录单
临床输血记录单:年月日时分
注意事项:
血液制剂要求轻拿轻放,输血前检查血液制剂包装是否完好无损,血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀,除0.9%的生理盐水外,血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内,输注速度应控制在2ml/min以内,输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋血离开输血科后必须在4小时内输完,超过4小时应弃掉不可继续输注。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
临床输血交叉配血报告与输血记录单
[科室]
床号:
[床位]
住院号:
[住院号]
姓名:
[姓名]
性别:
[性别]
年龄:
[年龄]
临床诊断:[主诊断] ABO血型:RH(D)
输血性质:
血液成分
全血
ml
红细胞
Ml
血浆
ml
输血量
不规则抗体筛选结果
供血
者条形码Biblioteka 血液成分名称
或代
码
供血
者血
型
ABO
RH(D)
输血
执行
者签
名
配血
结果
患者血清与供者血球:
供血者与患者血球:
配血者:复核者:年月日
取血者:核对者:执行者:
输血时间:
开始年月日时分
结束年月日时分
注:①血液出库,概不退回;
②若有输血反应请医护人员及时填写《输血不良反应汇报单》报检验科。
上级医师记录人:
血浆输血记录单
X医院冰冻血浆输血记录单
姓名:性别:年龄:住院号:科室:床号:
ABO血型: Rh(D)血型:血液成分:血量:
输血性质:备用□常规□紧急□预计需血时间:年月日时
临床输血记录单:年月日时分:
输血不良反应:(如发生输血不良反应,请仔细填写不良反应回报单送输血科)。
输血注意事项:
血液制剂要求轻拿轻放,输血前检查血液制剂包装是否完好无损,血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀,除0.9%的生理盐水外,血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内,输注速度应控制在2ml/min以内,输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋红细胞在离开输血科后必须在4小时内输完,超过4小时应弃掉不可继续输注。
每袋血浆和血小板20分钟输完。
血小板保存温度为22±℃,而且要不段摇匀。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
每配一袋血收费一次。
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)
患者信息
- 姓名:[患者姓名]
- 性别:[患者性别]
- 年龄:[患者年龄]
- 住院号:[患者住院号]
- 科室:[患者所在科室]
输血信息
- 输血日期:[输血日期]
- 输血时间:[输血时间]
- 输血原因:[输血原因]
- 输血类别:[全血/红细胞/血小板/浓缩血小板/新鲜冷冻血浆/全血浆等]
- 输血品牌:[输血品牌]
- 输血量:[输血量]
- 输血速度:[输血速度]
- 输血前血常规:[血象指标]
- 输血后血常规:[血象指标]
- 输血医生:[输血医生]
- 接血护士:[接血护士]
输血反应
- 是否出现输血反应:[是/否]
- 反应症状:[具体症状]
- 处理措施:[处理措施]
- 是否停止输血:[是/否]
- 是否转诊:[是/否]
注意事项
- 输血前确认血袋信息和患者信息是否一致- 确保输血设备无损坏并符合规范要求
- 保持输血通路畅通,避免空气进入
- 根据患者情况调整输血速度
- 定期观察患者输血反应情况,及时采取措施
签名
- 输血医生签名:__________
- 接血护士签名:__________
注:此为输血记录单的范本模板,请根据实际情况填写相关信息。
以上是一份简单的输血记录单的范本模板,根据实际情况填写相关信息即可。
请注意保持格式的清晰和规范,确保记录的准确性和完整性。
临床输血护理记录单
项目
血液编号
输血前核对检查
血液成分
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常□不正常
□正常□不正常
□正常□不正常血袋标签内容与来自血报告核对□一致□不一致
□一致□不一致
□一致□不一致
血袋有无破损渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
床旁核对患者身份与配血记录
□一致□不一致
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者/记录时间
/
/
/
输血结束情况
输注结束时间
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
患者有无输血不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
记录者
备注:在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
□一致□不一致
□一致□不一致
核对者
/
/
/
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□执行□未执行
□执行□未执行
□执行□未执行
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无□有
□无□有
□无□有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
记录者
输血中
患者输血部位有无渗漏
□无□有
□无□有
□无□有
临床输血观察记录单
日期
年月日
年月日
年月日
年月日
输
血
核
对
患者血型
ABO
RH
输注血制品种类
输注血制品剂量
血袋号
血液在
有效期内
是
否
血液质量
合格
不合格
交叉配
血结果
无凝集
无溶血输血前Fra bibliotek核对核对者1
核对者2
输血开始时间(时/分)
输血15min观察
有无不良反应
签名
输血30min观察
有无不良反应
签名
输血1h观察
有无不良反应
签名
输血2h观察
有无不良反应
签名
输血结束时间(时/分)
输血结束者签名
输血结束4h观察
有无不良反应
签名
科室:床号:姓名:性别:年龄:住院号:
备注:1、输血患者,护士必须填写临床输血观察单。
2、书写要真实、准确,字迹清晰,护士签全名。
3、输血过程中如有异常,及时通知医生。
4、有输血不良反应者,在护理记录单中记录不良反应的表现及处理措施。
5、输血完毕后,立即将血袋送回输血科至少保存24小时,特殊情况可暂时在2-6℃冰箱保存。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
床旁核对患者身份与配血记录
□一致 □不一致
□一致 □不一致
□一致 □不一致
核对者
开始输注情况
输血前用生理盐水冲洗管道
□无 □有
□无 □有
□无 □有
输注开始时间
输血速度
滴/分
滴/分
滴/分
观察15分钟有无不良反应
□无 □有
□无 □有
□无 □有
输血反应的处理
调整输血速度
滴/分
滴/分
滴/分记录者输血中 Nhomakorabea记录者
备注:在各个编号相对应项目的“□”内打“√”。
启用日期:2014年06月01日 保存期:至少10年
临床输血护理记录单
病案号: 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号:
血型: 诊断:
项目
血型编号
输血前核对检查
血液成会
血型
血量
失效时间
血液颜色是否正常
□正常 □不正常
□正常 □不正常
□正常 □不正常
血袋标签内容与配血报告核对
□一致 □不一致
□一致 □不一致
□一致 □不一致
血袋有无破损渗漏
□无 □有
□无 □有
患者输血部位有无渗漏
□无 □有
□无 □有
□无 □有
患者有无输血不良反应
□无 □有
□无 □有
□无 □有
输血反应的处理
记录者/记录时间
输血结束情况
输血结束时间
输血后用生理盐水冲洗管道
患者输血部位有无渗漏
□无 □有
□无 □有
□无 □有
患者1小时后有无输血不良反应
□无 □有
□无 □有
□无 □有
输血反应的处理