脑外伤护理查房
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④ 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅 助用药；
⑤ 给予敏感抗生素抗感染治疗。
护理计划
护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 护理措施：
① 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束 带覆盖部位；
护理计划
护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关 护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
积有关
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关
护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
护理计划
护理诊断1：潜在并发症：脑疝
护理目标：患者出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施 ①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在 同一直线上；
②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升 ，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；
➢ 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
病史汇报
临床最后诊断：
一、创伤性特重型颅脑损伤：
1.脑疝； 2.广泛性脑挫裂伤； 3.右侧颞部硬膜外血肿； 4.右侧硬膜下血肿； 5.双侧额部脑内血肿； 6.蛛网膜下腔出血； 7.颅骨骨折； 8.颅底骨折； 9.头皮血肿； 二、闭合性胸外伤：
双肺挫裂伤
护理评估
四史
➢ 现病史：患者因“车祸致昏迷近4小时”入院，伤后未进食、水，有小便失禁 ，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右颞顶叶硬膜外 血肿清除钻孔引流术，手术顺利，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵 嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，同时给予抗感染、护脑、护 胃等对症处理。
② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
护理计划
护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
护理目标：患者日常生活得到护理 护理措施： ①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 ②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 ③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 ⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 ⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。
护理查房内容概要
1.病史汇报 2.护理评估 3.护理查体 4.护理计划 5.问题讨论 6.相关知识提升
病史汇报
1床患者谢星星， 男，44岁，于2014-04-10因“ 车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示 “脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广 泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底 骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状 高密度影”，腹部CT提示未见明显异常。并行右侧 锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12： 00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣 减压术”。手术顺利，术中出血约400毫升，输血 同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼 吸恢复好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项 生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置 尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质 酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循 环，护胃、护肝等对症治疗。
相关知识提升
脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越 高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结 果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入
以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔 散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安 等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； ④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；
⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳 嗽，便秘，血压高等。
护理计划
护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
护理计划
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）
护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡 。
护理措施：
① 定时监测体温，以及时发现体温变化；
② 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无 菌操作；
③ 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注 意观察大小便的颜色、性状和量；
THE END
加油 宝 贝！
不当之处，请焱枝老师修正指正，俺愿接受再教育。。。
积有关
护理目标：预防窒息及呼吸道感染的发生
护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食 物反流入气道。
问题讨论
1.颅内高压的典型临床表现及护理要点？ 2.患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重 ，是否有更好的方法评估营养状况？
相关知识提升
伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及 间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常 提示有感染性并发症。 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压 或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原 发性脑干损伤或临终表现。 颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 48—72h达 高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。
➢ 既往史：平素健康状况良好， 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史 ， 否认“ 高血压”、“糖尿病”等病史 ， 否认手术史 ， 否认外伤史 ， 否认输血史 ， 否认药物、食物过敏史 ， 预防接种随当地进行 。
➢ 个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地， 无疫区居住史 ， 无疫水、疫源接 触史 ， 无放射物、毒物接触史 ， 无毒品接触史 ， 无吸烟史 ， 无饮酒史 ， 无冶游史。
颅脑外伤病人的护理查房
科室：ICU科 主查人：陈焱枝
查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者
查房时间：2014-04-00 查房地点：ICU科示教室 参加人员：ICU科全体护理人员
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震 荡、脑挫裂伤、颅内血肿等； 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、 运动障碍； 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗 。
② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢 体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
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护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）
护理措施：
① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；
⑤ 给予敏感抗生素抗感染治疗。
护理计划
护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症 护理措施：
① 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束 带覆盖部位；
护理计划
护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关 护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
积有关
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关
护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
护理计划
护理诊断1：潜在并发症：脑疝
护理目标：患者出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施 ①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在 同一直线上；
②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升 ，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；
➢ 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
病史汇报
临床最后诊断：
一、创伤性特重型颅脑损伤：
1.脑疝； 2.广泛性脑挫裂伤； 3.右侧颞部硬膜外血肿； 4.右侧硬膜下血肿； 5.双侧额部脑内血肿； 6.蛛网膜下腔出血； 7.颅骨骨折； 8.颅底骨折； 9.头皮血肿； 二、闭合性胸外伤：
双肺挫裂伤
护理评估
四史
➢ 现病史：患者因“车祸致昏迷近4小时”入院，伤后未进食、水，有小便失禁 ，未解大便。急诊在全麻下行双侧颅内血肿清除去骨瓣减压+右颞顶叶硬膜外 血肿清除钻孔引流术，手术顺利，术后中度昏迷状态，呼之不能睁眼，无遵 嘱动作。术后按ICU特护护理，监测生命体征，同时给予抗感染、护脑、护 胃等对症处理。
② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
护理计划
护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
护理目标：患者日常生活得到护理 护理措施： ①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 ②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 ③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 ⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 ⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。
护理查房内容概要
1.病史汇报 2.护理评估 3.护理查体 4.护理计划 5.问题讨论 6.相关知识提升
病史汇报
1床患者谢星星， 男，44岁，于2014-04-10因“ 车祸致昏迷近4小时”入院。入院后急查头部CT示 “脑疝形成，右侧颞顶部硬膜外、硬膜下血肿，广 泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，颅底 骨折”，胸部CT提示：“双肺可见斑片状、条索状 高密度影”，腹部CT提示未见明显异常。并行右侧 锁骨下静脉置管并监测中心静脉压，（当天）12： 00在气管插管全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣 减压术”。手术顺利，术中出血约400毫升，输血 同型浓缩红细胞3u,输同型血浆150ml。术后自主呼 吸恢复好，生命体征平稳。安返ICU病室监护各项 生命体征，行气管插管吸氧吸痰，胃肠减压、留置 尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质 酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循 环，护胃、护肝等对症治疗。
相关知识提升
脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越 高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结 果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入
以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔 散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安 等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； ④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；
⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳 嗽，便秘，血压高等。
护理计划
护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
护理计划
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）
护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染造成的器官衰竭甚至死亡 。
护理措施：
① 定时监测体温，以及时发现体温变化；
② 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无 菌操作；
③ 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注 意观察大小便的颜色、性状和量；
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加油 宝 贝！
不当之处，请焱枝老师修正指正，俺愿接受再教育。。。
积有关
护理目标：预防窒息及呼吸道感染的发生
护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食 物反流入气道。
问题讨论
1.颅内高压的典型临床表现及护理要点？ 2.患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重 ，是否有更好的方法评估营养状况？
相关知识提升
伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及 间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常 提示有感染性并发症。 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压 或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原 发性脑干损伤或临终表现。 颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 48—72h达 高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。
➢ 既往史：平素健康状况良好， 否认肝炎、结核、疟疾等传染病史 ， 否认“ 高血压”、“糖尿病”等病史 ， 否认手术史 ， 否认外伤史 ， 否认输血史 ， 否认药物、食物过敏史 ， 预防接种随当地进行 。
➢ 个人史：生于湖南耒阳市，久居于本地， 无疫区居住史 ， 无疫水、疫源接 触史 ， 无放射物、毒物接触史 ， 无毒品接触史 ， 无吸烟史 ， 无饮酒史 ， 无冶游史。
颅脑外伤病人的护理查房
科室：ICU科 主查人：陈焱枝
查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者
查房时间：2014-04-00 查房地点：ICU科示教室 参加人员：ICU科全体护理人员
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震 荡、脑挫裂伤、颅内血肿等； 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、 运动障碍； 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗 。
② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢 体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
Leabharlann Baidu
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）
护理措施：
① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；