高血压合并血脂异常

降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期
脑卒中
随机试验 流行病学资料
冠心病
随机试验 流行病学资料
0 10 20 30 40 50
下降%/DBP降低6mmHg
Clinical and Experimental Hypertension.1989, Vol. a11, No. 5-6, Pages 807-823
14 Syst-Eur
28 PROGRESS
SHEP
SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛尔 MRC-O: 双氢氯噻嗪+阿替洛尔 Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪 PROGRESS: 培哚普利+利尿剂
同时降压、降胆固醇仍残存较高风险
降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险
冠脉事件的获益
胆固醇 (mg/dl) 180 240
17 8 10 9
JNC7
高血压合并血脂异常死亡风险显著增加
100
95
P=0.0002 生存率（%）
90
85
80
脂质代谢异常合并高血压（n=60） 脂质代谢异常（n=187） 高血压（n=125） 两者均无（n=593）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
无他汀
阿托伐 他汀 4080mg
阿托伐 他汀 4080mg
阿托伐 他汀 4080mg
165
148
1.83
2.40
2.92
QALY：质量校正生存年；NCEP：国家胆固醇教育计划；LDL：低密度脂蛋白
患者为无心肌梗死和脑卒中史、30~75岁的美国人。
Ann Intern Med.2010,152:69-77
18.6%，估算现患人数近2亿
中国心血管病报告 2007
高胆固醇：冠心病的主要危险因素
MRFIT研究 (n=361,662)
每1000人中冠心病发病数 50 10年冠心病死亡率 （死亡数/1000） 40 30 150 125 100 75 50
Framingham研究 (n=5,209)
20
10 0
高血压促进动脉粥样硬化的进展
动脉壁损伤后细胞粘附于 内皮表面 内皮功能失调、渗透性增加
LDL Oxidised LDL
生长因子 eg. PDGF, FGF, TGF-b
平滑肌细胞增殖
高血压导致动脉粥样硬化
体液因素(如血管紧张素-II) 血压偏高 增加血管壁压力 活性氧簇 氧化还原敏感基因产物 炎性状态 巨噬细胞聚集 动脉粥样硬化
中国心血管病报告2007
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言 中国心血管病报告2007
血压与卒中、冠心病
多种危险因素干预试验(MRIFT)：N=347,978 男性
卒中死亡率
冠心病死亡的相对危险性 卒中死亡的相对危险性
32 16 8 4 2 16 8 4 2 1
冠心病死亡率
221-244 203-220 182-202
<182
Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
目录
高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念，整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结
目录
高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念，整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结
Am J Hypertens 2009; 22:137-144
1 0.13
0.36 -0.16
安慰剂组N=183
氨氯地平组N=159
阿托伐他汀组N=155 氨氯地平+阿托伐 他汀组N=171
一共668名高血压合并 高LDL-C患者，来自 AVALON研究。分为4 组，随访28周。
降脂治疗后仍有心血管病危险
全面防治 抗栓获益
------重视高血压合并血脂异常
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高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念，整体防治心血管事件 阿司匹林是整体防治的重要环节 小结
高血压流行现状
全球高血压患者人数 我国高血压患者人数
972,000,000
2亿
2006年ISH福冈会议
-16% -21%
-38%
-52%
17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N=47,667名）
Lancet 2000; 355: 1955–64.
血脂异常的流行病学资料
12
血 脂 异 常 患 者
（%）
11.9
10 8 6 4 2 0
高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低HDL-C血症
3.9 2.9
我国成年人血脂异常患病率为
15
16
年
JAMA.1991;265:2097-84
胆固醇与收缩压 对冠心病死亡危险的协同作用
34
冠心病死亡 /10,000 病人年
21 17 12
23
18 17 11 14 8 8 5 6 3 3
<118 125-131 118-124
N=316,099
13 12
6
245+
10 6
9
6
4
6
142+ 132-141
533 458 637 C T C
1041 827 T C
794
T
809 C
403
602 T
502 255
140
脑卒中 39% 冠心病 16% 血管死亡 21% 所有其它死亡 2%
MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.
LDL-C 0 -5 -10 非致死性/致 死性冠心病 脑卒中 心血管疾病 死亡率 总死亡率
降低(%)
-15 -20 -25 -22 -30 -33
16项试验，29,000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年
JAMA 1997;278:313-21.
-30 -35
-29 -28
我国高血压合并血脂异常人数近1亿
5年治疗后临床结果比较
标准NCEP Ⅲ 治疗达标方案 强化NCEP Ⅲ 治疗达标方案 24.1 2.5 辛伐他汀 2040mg 9.9 依整体心血管 风险制定方案 7.8 辛伐他汀 2040mg 22.8
5年CVD风 险（%）
治疗方案 平均LDL-C （mmol/L 挽救QALY 数（百万）
1.6
9.0 辛伐他汀 2040mg 178
血管 事件
阿司匹林
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高血压合并血脂异常的流行病学 高血压合并血脂异常的致心血管事件机制 高血压合并血脂异常的防治 转换理念，整体防治心血管事件
阿司匹林是整体防治的重要环节
小结
降压治疗对心脑血管事件的作用
病人数
1200 1000 800 600 400 200 0
对比下降% T = 降压治疗 非致死事件 致死事件 C = 对照
ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， 进一步显著降低冠心病事件36%
降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益明显， 研究提前2年结束
主要终点事件累积发生率(%)
4 3 2
降低
P=0.0005
3.0
36%
1.9
1
0
降压药+安慰剂 降压药+阿托伐他汀
主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病
Lancet 2003;361:1149-58.
高血压患者LDL沉积在血流异常处更显著
血流紊乱
高血压 血管剪切力 改变 过度的生物 应力 LDL在血管 壁聚集 促使LDL-C 氧化
血流紊乱、血管剪切力改变
1. Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101; 2. 2. Gimbrone Jr et al. Ann NY Acad Sci. 2000;902:230-240; 3. Lee et al. J Biol Chem. 2001;276:13847-13851.
危险降低(%)
100 90
未预防的事件(%)
心血管事件危险(%)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
70
63
76
76
69
73
64 85 91
30
37
24
24
31
27
36 15 9
xC AP S
CA RE
ID
PR OS PE R
OS CO PS
HP S
4S
T
LL
LIP
HA T-
AF CA PS /T e
36%
卒中事件的获益
27%
0
20
40
60 事件下降率
80
100
Lancet 2003;361:1149-58.
多危险因素干预策略—— 进一步降低心血管病危险
10年死亡减少/ 10万人
300 250 200 150 100 50 0 42 125
290
全人群策略
高危单因素干预 (TC >6.2 mmol/L)
高血压合并血脂异常导致内皮损伤 ----最终血栓形成
内皮细胞 平滑肌 细胞 血小板 泡沫细胞 巨噬细胞 侵入
高血压 血脂异常
动脉粥样 硬化
血栓形成
血管墙
胆固醇酯充满平滑肌细胞
心血管事件
正常内皮组织
受损内皮组织
高血压合并血脂异常导致血管事件发生 的机制
高血压
血脂异 常 内皮 受损 动脉 粥样 硬化 斑块 … 破裂 血栓 … 形成
2.5
相对危险
2.0 1.5 1.0 0.5 0
<160 (4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) ≥280 (7.2)
血清胆固醇mg/dL(mmol/L)
Circulation. 2007;116:II_834.
降低LDL-C对冠心病事件和卒中的影响
高血压2亿
高血压 合并血 脂异常1 亿
血脂异常2亿
50%的高血压患者合并血脂异常
Archives of medical research.2007；38：432-439
高血压合并血脂异常增加10年心血管风险
60
10年心血管风险（%）
收缩压120mmHg 收缩压180mmHg
50 40 30 20 10 0
高危多因素干预 (10年CVD危险 15%)
Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.
依整体CVD风险的他汀治疗方案比单纯 强化降脂治疗存活率更高
与NCEP Ⅲ标准治疗方案及强化NCEP Ⅲ治疗方案相比，根据整体 CVD风险的他汀治疗平均LDL-C目标值更低，且挽救QALY数大幅提升
<120 125
135 148
168
<120 125
135 148
168
近似平均收缩压(mmHg)
Diabetes Care 1993;16:434-444.
降压治疗的临床获益明显
收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg
心衰
0 -10
卒中
CVD死亡
CHD事件
风险降低(%)
-20 -30 -40 -50 -60
控制多重心血管危险因素的益处
血压 降低 10%
+
总胆固醇 降低
心血管疾病
10%
=
风险降低 45%
1 + 1 > 2!!!
“我们应该把患者教育的重点，从血
压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的 心血管事件风险上。” – J. Emberson et al
and Jackson et al
Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.
150 200 250 300
25
0
≤204
205-234 235-264 265-294
≥295
血清胆固醇(mg/dl)
血清胆固醇(mg/dl)
Circulation 1990;81:1721-1733. Am J Med 1984;76:4-12.
高胆固醇：缺血性卒中的危险因素
3.0
缺血性卒中 蛛网膜下腔出血 颅内出血
控制血脂水平有利于血压的控制 ----改善内皮功能
AVALON-AWC研究
血管顺应性二次乘方值的变化（95%CL）
随访8周
1.13
2 0.33
0.91 0.45 -0.03 0 P=0.023 -1 P<0.0001 P=0.03 P<0.001 小动脉弹性 P<0.05 P<0.05 P=0.61 P<0.001 大动脉弹性
Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101.
LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化
单核细胞 LDL 黏附分子 MCP-1 LDL 血管腔 内皮细胞
HDL抑制黏附 因子的表达
被修饰的 LDL
HDL抑制LDL 的氧化
内膜
细胞因子
巨噬细胞
泡沫细胞
HDL 促进胆固醇逆向转运
Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33.
AL L
AS CO T
W
Baidu Nhomakorabea
-LL
A
降压治疗后仍有心血管病危险
危险降低(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
心血管事件危险(%)
未预防的事件(%)
64
75
w ww
86
72
36
25 MRC-O