常用急诊治疗方法

缺点：
1. 增加胸内压（ITP）
2. 影响心血管功能
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最佳PEEP
1. 肺顺应性最好 2. 萎陷的肺泡膨胀
3. 氧分压最高
4. 肺内分流降至最低 5. 氧输送最多 6. 对心排血量影响最小
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九、持续气道正压（CPAP）
是病人在自主呼吸的基础上，于
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八、 呼气末正压（PEEP) 是指吸气由病人自主呼吸触发或呼
吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气
端的限制气流活瓣装置，使气道压力高 于大气压。
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优点：
1. 使萎陷的肺泡重新扩张 2. 增加FRC和肺顺应性 3. 改善通气和氧合 4. 减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。
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机械通气的护理
VERY IMPORTANT！

人工气道的护理 呼吸机及管道护理 心理护理
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机械通气治疗效果的观察
神志 末稍循环 血压、脉搏 胸廓起伏 血气分析 TV和MV 人机协调 通气良好 稳定且逐渐好转 甲床红润，循环良好 稳定 平稳 正常 正常 协调 通气不良 通气不通 逐渐恶化 有紫绀现象，或面部潮红 波动明显 起伏不明显或呼吸困难, “三 凹征” PaCO2↑、PaO2↓、pH↓ 降低 不协调或出现对抗
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人工冬眠的护理要求
并发症的护理 肺部感染：注意呼吸道护理，加强痰液 引流和抗感染治疗。 冻伤褥疮：加强皮肤护理，定时翻身拍 背，保持皮肤清洁干燥。 低血压：搬动病人或翻身时，动作要缓 慢轻稳，以防发生直立性或体位性低血 压。
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氧气疗法（oxygenic therapy）
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氧疗的适应症
• 吸入空气时, PaO2 < 60 mmHg或SaO2 < 90% • PaO2或SaO2低于预期水平 • 对于新生儿, PaO2 < 50 mmHg或SaO2 < 88%
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氧疗的适应症
• • • • 低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片
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人工冬眠的护理要求
复温的护理
一般采用自然复温法 将病人置于24~26℃室温的房间 每4h升高体温1℃为宜。 首先停物理降温，然后逐步降低冬眠合剂的量，切忌突然停用。
营养的支持
给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食 昏迷者给予全胃肠外营养。
每日液体不超过1500ml
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人工冬眠的护理要求
环境要求
安静、空气新鲜的单间
室温应维持在20~25℃ 相对湿度50%~60% 定期室内空气消毒
体温的监测
24h持续监测肛温并认真记录。使温度控制在33~35℃，观察患者在复 温过程中是否发生寒战，若发生寒战及时通知医生给予相应的处理。
观察
严密观察生命体征及意识瞳孔,给予床边24h连续监测心率、血压、呼 吸、血氧饱和度，并同时记录患者神志、瞳孔、颅内压，严格交接班
吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输 送一个恒定的新鲜正压气流，正压气
流大于吸气气流，气道内保持持续正
压。
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应用PEEP/CPAP 1. 增加肺容量
2. 防止反常呼吸
3. 减少呼吸作功
4. 使血气分析结果恢复正常
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机械通气并发症
•
• • • • 通气不足 通气过度 气压伤 心血管抑制 肺部感染
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常用急诊治疗方法
首都医科大学昌平教学医院 急诊医学教研室 主治医师
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人工冬眠治疗 （Artificial hibernation therapy）
概念：人工冬眠或冬眠疗法在临床又称亚低温治疗，是
指应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量 和脑代谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加
注意事项
（1）重视病因治疗 （2）选择合适氧疗方法 （3）选择合适Fio₂ （4）保持气道通畅 （5）评价氧疗效果
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氧疗的并发症
• • • • • • • 呼吸抑制 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染
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一、机械控制通气（CMV）
是一种时间起动、容量限定、容量切换
的通气方式，与自主呼吸完全相反，CMV的 潮气量和频率完全由呼吸机产生。
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二、机械辅助呼吸（AMV)
是一种压力或流量起动、容量限定、 容量切换的通气方式。 AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同
增加泛激素的合成，促进脑 细胞结构和功能修复。
减少Ca2＋的内流，调节钙蛋 白激酶Ⅱ活性。
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降温方法
*局部降温：
1.冰帽，骨膜温度保持32~35度
2.贴敷式半导体脑局部降温仪
*全身降温：
1.冰毯，保持肛温33~35度（物理降温）
2.亚冬眠疗法（药物降温）
冬眠合剂1号：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg。 冬眠合剂2号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、安得静0.6mg。
接鼻和鼻夹、封闭式面罩等
有创机械通气
经口或鼻气管插管 气管切开插管
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无创与有创机械通气的区别
• 根本区别： 人机连接方式不同 • 呼吸机可以相同 • 通气模式不能区别
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机械通气的目的
•
• • • •
维持肺的通气功能 改善肺气体交换功能 减少呼吸肌负荷 预防性机械通气 经呼吸道给药进行治疗
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与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。
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六、分钟指令性通气（MMV） 是呼吸机内装有微处理器管理呼吸
功能的通气方式，为一个每分钟通气量
恒定的系统，可保证通气不稳定的患者
在撤机过程中的安全。
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七、压力支持通气（PSV）
是一种压力起动、压力限定、流速切 换的通气方式。 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼 吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预 置的压力值，并维持气道压在这一水平；当 自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时， 送气停止，病人开始呼气。
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需要氧疗的其他情况
• • • • • • 急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化 • 梗阻性气道疾病急 性加重
– – – – 哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化
• ARDS
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氧疗的方法
（1）非控制性氧疗：指对吸入气中的氧浓度没有精确控制 的吸氧方法，常用于通气功能正常或有轻度抑制的低氧 血症病人及有发生低氧血症高度危险的病人。 （2）控制性氧疗：指通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧 饱和度的氧气吸入方法。
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（1）非控制性氧疗
a.鼻导管、鼻塞 、鼻咽导管给氧
b.普通面罩给氧
c.氧帐给氧
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鼻导管Fio₂= 21％ + 4 ％ X氧流量（L/min)
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(2)控制性氧疗
a.空气稀释面罩吸氧
法 b.呼吸机给氧
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• 吸入氧浓度：吸入气中氧气浓度。
低浓度氧疗： Fio₂低于35%
适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留者， 如：COPD
中浓度氧疗： Fio₂35--50%
有明显通气/血流比例失调或弥散障碍又无二氧化碳 潴留病人
高浓度氧疗： Fio₂高于50%
严重通气/血流比例失调病人：ARDS
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1996年德国 Metz用亚低温 治疗10例特重 型颅脑损伤患 者，其生存率 有明显提高.
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亚低温对脑损伤保护作用的机理
降低脑细胞氧耗量，降低脑能 量代谢，减少脑组织乳酸堆积。
保护血脑屏障，减轻脑水肿 及降低颅内压。
抑制有害物质释放，减少对 脑组织的损害。
抑制氧自由基的产生。
步，以利于病人呼吸恢复，并减少病人作
功。
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三、辅助/控制呼吸（A/C）
可自动转换，当病人自主呼吸触发
呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自
主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发
呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。
辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全 呼吸支持的病人。
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评价氧疗效果
• 病人全身情况 • 氧饱和度 • 血气分析
氧饱 和度
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机械通气
Mechanical ventilation
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机械通气
定义：应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功 能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺 泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合 分类：无创机械通气
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人工冬眠的护理要求
循环系统检测
主要有心电图、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若病人出现面色苍 白、肢端发绀、血压下降、心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及 体温太低。应停用冬眠药物给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失 调
呼吸系统监测
由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，呼吸相对较慢， 但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸活动明显 变小，出现点头呼吸，应考虑中枢抑制过度，应立即停用冬眠合剂， 保持呼吸通畅
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机械通气的适应证
• 急、慢性呼吸衰竭
• • • • •
心源性或非心源性肺水肿 ARDS 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸 呼吸中枢控制失调 与呼吸功能相关的神经肌肉疾病
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机械通气的适应证

呼吸性酸碱平衡失调 大手术后通气弥散功能障碍 低氧血症（进行40~50%浓度的一 般给氧后氧饱和度仍低于85%） 用呼吸机进行呼吸道药物治疗
冬眠合剂3号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。
3.体外血液低温、体外循环低温、血管内低温
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人工冬眠三阶段
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人工冬眠并发症
• • • • • 1冻伤 2呼吸、泌尿系感染 3心律失常、心肌缺血、低血压休克 4肾功能损害、凝血机制异常 5呼吸抑制
四、间歇指令性通气（IMV)
指在病人自主呼吸的同时，间断给予
CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输
送（70～90 L/min），CMV由呼吸机按预调
的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关
缺点：不同步，可能出现人机对抗
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五、同步间歇指令性通气（SIMV）
为IMV的改良方式。在病人自主呼吸 的同时，间隔一定时间行A/C。正压通气
脑对缺血缺氧的耐受力．
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低温温度划分
★亚低温包括：中低温、轻低温
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适应症
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低温治疗颅脑损伤的历史
1941年美国 Fay首次应用 冬眠低温治疗 颅脑损伤，对 临床总体预后 的改变不显著
1993年美国 Mariou和Clifton 用亚低温治疗重 型颅脑损伤，发 现患者颅内压、 脑氧代谢较正常 体温组明显下降
概念：指通过给氧，提高动脉血氧分压 （PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）， 增加动脉血氧含量（CaO2），纠正缺氧 状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生 命活动的一种治疗方法 目的：既能缓解机体缺氧、提高机体的氧 储备，又不增加相关并发症
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氧疗的适应症
• 心跳呼吸骤停 • 低氧血症(PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%) • 低血压(SBP < 100 mmHg) • 低心输出量及代谢性酸中毒(HCO3 < 18 mEq/L) • 呼吸窘迫(RR > 24 bpm)
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机械通气的禁忌证
• • • • • • • • 1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2、伴有肺大泡 3、未经处理的气胸 4、心梗继发呼吸衰竭 5、呼吸道传染病 6、大量胸腔积液 7、支气管胸膜瘘 8、血容量不足
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常用通气方式
1.机械控制通气（CMV） 2.机械辅助呼吸（AMV) 3.辅助/控制呼吸（A/C） 4.间歇指令性通气（IMV) 5.同步间歇指令性通气（SIMV） 6. 分钟指令性通气（MMV） 7. 压力支持通气（PSV） 8.呼气末正压（PEEP) 9.持续气道正压（CPAP）