垂体瘤手术入路的选择

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垂体瘤的手术治疗及适应症

垂体瘤的手术治疗及适应症垂体瘤手术一般根据肿瘤特征和病人情况以及蝶窦发育程度选择经颅或蝶窦入路。

20 世纪30 年代普遍用经颅入路摘除肿瘤。

近年来随着经蝶窦手术技巧的提高和经验积累,注意到肿瘤鞍上扩展部分常为非浸润性生长,绝大多数质地脆软,有些出血坏死、囊性变,容易在显微镜下被摘除,故对有视路受压的大腺瘤甚至巨大腺瘤也采用经蝶入路。

由于手术方法不断改进及快速发展,目前主要采用经蝶窦术式,在显微镜下进行手术操作,对肿瘤进行选择性摘除,对向鞍上膨胀性生长及鞍旁、海绵窦内发展大腺瘤,进一步改进经额下--翼点、眶--额下联合入路切除大型巨大腺瘤。

近年来又进一步改进术中应用内镜经单侧鼻孔入路、经眉切口眶顶入路显微手术切除垂体瘤。

眶上锁孔入路以及神经导航系统蝶窦切除垂体瘤,由于照明系统和手术器械的发展,神经内镜、神经导航系统等辅助下经单鼻孔--蝶窦入路已成为微创手术治疗垂体瘤的较佳手段之一。

神经导航系统是使传统立体定向技术与现代计算机技术,影像学技术及微侵袭技术相结合的产物。

其为无框架的立体定向技术,它利用计算机工作站,电脑屏幕和显微镜叠加影像,实时向神经外科医生反馈手术进程。

神经导航可弥补C 臂X 光机应用于经蝶窦垂体瘤切除术横向定位不足缺点,安全而有效地进行手术。

术中实时导航定位功能不仅提高了病灶切除率,而且减少了手术中损伤,降低手术并发症的发生[ 19 ] 。

注意：放射治疗无论是经颅入路或是经鼻--蝶入路进行垂体瘤切除术,其残留率均较高,尤其是巨大型无功能腺瘤,术后残留率高达50 % 。

伴随着手术和药物治疗的进步,放射治疗技术也不断发展。

垂体瘤手术后,一般都主张给予常规放射治疗,以控制或延缓肿瘤复发。

放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终致分泌增多的激素水平下降,其类型较多,包括常规X 线放疗、直线加速器X 刀、γ刀以及放射源钇[90 Y]或金[ 198Au]作垂体内照射等。

目前已广泛应用等剂量γ刀和直线加速器X 刀切除单个直径大于1. 5cm 的圆形垂体肿瘤,部分拒绝或不适于经蝶窦手术患者首选γ刀治疗也取得等同手术治疗的效果。

垂体腺瘤质地手术入路临床论文

垂体腺瘤质地与手术入路的临床分析【中图分类号】r736【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0063－02【摘要】目的：探讨垂体腺瘤质地与手术入路的关系，分析和选取手术入路的方法。

方法：回顾性分析具有完整临床资料的2009年10月至2010年10月来我院就诊的实性垂体腺体肿瘤患者，根据其垂体腺瘤的质地合理选择手术方法，并对手术进行情况进行回顾性分析。

结果：垂体腺瘤质地较软易切除者共有63例，其中，生长激素腺瘤28例，泌乳激素腺瘤21例，促肾上腺皮质激素腺瘤14例，采用经碟手术；垂体腺瘤质地较韧者有10例，其中，生长激素腺瘤1例，泌乳激素腺瘤5例，促肾上腺皮质激素腺瘤4例，采用经颅手术，手术后患者均恢复良好。

结论：根据垂体腺瘤的质地可以指导垂体腺瘤的手术入路选择，对指导临床手术具有重要意义。

【关键词】垂体腺瘤手术入路临床分析垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，也是临床上的一种常见病，发病率一般较高，约占手术治疗颅内肿瘤的12％。

因其位置特殊且周围结构复杂，手术切除肿瘤风险较大。

因此，在进行手术切除前通过预测垂体腺瘤质地，术前评估手术风险，对于合理制定手术方案和选取手术方法，保证手术安全有序进行具有重要意义。

因此，本文通过回顾性分析具有完整临床资料的2009年10月至2010年10月来我院就诊的实性垂体腺体肿瘤患者，通过进行垂体腺体肿瘤质地预测合理安排手术方案，确定手术入路方式，并对手术情况进行总结分析。

经临床分析表明，垂体腺体质地预测可指导临床手术入路选择。

现将有关情况报道如下。

1 一般资料和方法1.1 一般资料:垂体腺瘤患者73例，其中男35例，女38例，均均为侵袭性垂体腺瘤。

所有患者均经过核磁共振成像检查，核磁共振成像检查可清晰地显示肿瘤大小、形态及向鞍上、鞍旁伸展情况和与周围结构关系，而且可反映出肿瘤的质地。

通过影像学检查显示，垂体腺瘤质地较软易切除者共有63例，其中，生长激素腺瘤28例，泌乳激素腺瘤21例，促肾上腺皮质激素腺瘤14例；垂体腺瘤质地较韧者有10例。

翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤27例

１４内分泌及病理检查手术前后均接受血液内分泌检．
查，术后常规病理及免疫组化检查，中功能性腺瘤１其７例
（泌乳素瘤９例，生长激素腺瘤６例，促肾上腺皮质激素腺瘤
２例）非功能性腺瘤１，０例。１５手术方法．全麻下经翼点入路开颅。平卧位，架固头
成功的关键。恰当的手术人路，分暴露肿瘤，充尽量减少脑
牵拉伤是肿瘤全切除、防并发症及死亡的重要措施。垂体预
例，巨大腺瘤（直径＞４ｅ１ｍ）１例。肿瘤均向鞍上、旁生鞍
长。
腺瘤的开颅手术人路主要有额下入路、经颞叶入路和翼点人路等。翼点入路通过对侧裂池、鞍上池等脑池系统的解剖，释放脑脊液，使额叶和颞叶获得充分的松解和退缩，对脑组织的牵拉轻，区重要结构显露充分；鞍且能够早期发现同
对同侧颈内动脉和视神经的内侧显露不良，不能早期发现亦
对侧视神经和颈内动脉，易误伤；外，窦和鞍内是本手故另蝶
塌陷，自动牵开器牵开额叶和颞叶，充分暴露鞍区的解剖间
隙，显微镜下进一步解剖颈动脉池、视交叉池及鞍上池，心小
路已被广泛采用。２１手术入路和侧别的选择．选择最佳手术入路，手头颅ＣＴ和ＭＲ检查，Ｉ拟诊为垂体
腺瘤。肿瘤直径３０～７０ｅ最大者为７０ｅ ×５０ｅ．．ｍ，．ｍ．ｍＸ５０ｅ其中根据Ｇｏ．ｍ，ｒｔ准Ｊ大腺瘤（径１～４ｅ１ｅ标：直ｍ）６

手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术

手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤（Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜，硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
科室：耳鼻喉科部位：鼻子麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其中经蝶窦入路始于Schloffer（1906），同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用者众多。Cushing于1907～

手术入路

手术入路一、手术入路选择的原则：1.路径最短，创伤最小；2.避开重要功能区；3.美观；4.手术医师的个人经验。

二、手术入路各论Ⅰ、冠切开颅额下入路：1.暴露范围外侧到外侧裂，内侧到对侧视神经和颈内动脉。

同侧的眶顶、嗅沟、蝶骨平台、鞍结节以及视交叉池和终板池显露良好。

2.适应症：A：前颅窝病变（前颅窝底和嗅沟脑膜瘤）；B：鞍区病变（垂体瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍内颅咽管瘤）；C：前循环动脉瘤；D：前颅窝底脑脊液漏的修补；E：视神经管减压：F：额叶胶质瘤。

3.手术切口起自一侧耳屏前方的发际前缘到对侧耳屏前方的发际前缘，两侧对称，呈蝴蝶状。

Ⅱ、翼点入路：1.主要是鞍旁和鞍上的病变或鞍上向外侧生长到前、中颅窝以及生长的鞍上病变更适应于翼点入路。

如：A：视交叉池及鞍上池的肿瘤，视神经及视交叉的肿瘤；B：颈内动脉及其分支的动脉瘤，基底动脉分叉处及其上部分支动脉瘤；C：眼眶上部、后部和外侧部肿瘤；D：蝶骨嵴及前床突周围的脑膜瘤；E：额颞叶脑内病变；F：上斜坡的肿瘤和桥中脑腹侧的暴露。

2.切口：始于颧弓上缘，耳屏前0.5-1cm处，止点是向后横过颞区，弯曲向上，经顶结节前或后方，弯向前达额部发际与中线交点处。

3.鞍区四个解剖间隙：第Ⅰ间隙即两侧视神经和鞍结节构成视交叉前间隙；第Ⅱ间隙即视神经与颈内动脉构成视神经外侧间隙；第Ⅲ间隙为颈内动脉和动眼神经之间的间隙；第Ⅳ间隙位于终板池内。

Ⅲ、颞枕入路：1.适应症：A：颞叶脑内病变；B：中桥脑腹侧病变；C：横跨岩尖中后颅窝颅底的病变，岩斜区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、中上斜坡脊索瘤、小脑幕切迹脑膜瘤等；D：海绵窦后外侧病变；E：癫痫颞叶及海马的切除。

2.手术切口：颞枕马蹄形切口，围绕耳廓上方，切口前端起自颧弓中点，后缘终点达横窦中外1/3交界处。

Ⅳ、乙状窦后入路（CPA开颅）：1.桥小脑角区：上达小脑幕，下与小脑延髓池相连，内侧界是脑桥前外侧面，外侧界是岩锥后面，后界是小脑半球。

2.适应症：CPA区的听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿。

垂体瘤经鼻蝶手术

通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。

可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。

随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。

对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。

对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。

电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。

对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。

肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。

肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。

术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵．鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。

经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。

内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。

②手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。

15个神经外科常规操作规范

肿瘤科惯例操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人浑身状况可耐受手术，且征生病人及家眷赞同的状况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包含：1.垂体微腺瘤。

2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内入侵者。

3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭小处 >1cm 。

4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大多半肿瘤以减少或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创建条件。

【禁忌证】1.浑身状况不可以耐受手术者。

2.彝咽及彝旁窦各样慢性炎症 .3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭小处 <1cm 。

4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。

5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。

6.病人及家厲拒绝手术者。

【术前准备】1.内分泌检查：包含垂体各样内分泌激索的放射性免疫学测定。

影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT 及 MRI 扫描。

头颅冠状 CT 扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔地点及鞍底骨质有无损坏。

3.药物准备：术前有垂体功能显然低下者，应于术前 3d 合适增补所需激索。

4.术前 3d 用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d 剪鼻毛。

【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。

气管插管固定在吵嘴。

口咽腔内填塞纱布条以防备液体吸入气管。

病人半坐位，头后仰25 °，右旋15°?30°，术中应用 C 形臂 X 线机神经导航定位。

2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),惯例消毒铺巾。

在左边鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分别左边鼻中隔黏膜至蝶窦前壁 ,离断鼻中隔软骨与骨性部分连结处，沿筛骨垂直板右边连续分别直至蝶窦前壁。

布置手术显微镜，沿筛骨垂直板双侧置入扩充器，牵开双侧黏膜。

咬除筛骨垂直板，显现蝶骨嘴。

3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显现鞍底。

蝶窦前壁的前端双侧可见蝶窦张口，是蝶窦前界，勿高出此界，防备进人颅前窝。

垂体瘤手术入路ppt课件

垂体肿瘤手术治疗的入路问题
垂体的位置
• 垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。
垂体的毗邻
• 顶为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经 • 垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻 • 垂体窝的前方为鞍结节，后方为鞍背 • 垂体窝两侧为海绵窦
• 单侧额颞部发际内弧形切口骨瓣开颅，磨除蝶骨嵴及眶板外侧的骨质，经侧裂分离额颞叶间的蛛网膜，形成锥形的操作空间以达到鞍区。
翼点入路经典切口标记
• 可不用或仅用很小牵拉、抬起额叶和颞叶，便可显露颅前、中凹底，能充分解剖各基底池，利用鞍区四个解剖间隙充分显露鞍内、鞍旁、鞍前
、鞍后、脚间窝内的病变结构，对鞍区周围重要结构和垂体柄、下丘脑
手术入路
• 内镜引导下，将肾上腺素盐水浸泡过的棉条沿总鼻道填塞至蝶筛隐窝，收缩中鼻甲、总鼻道及蝶筛隐窝粘膜
• 采用特制的撑开器扩张总鼻道，鼻腔明显狭窄者可人工脱位或部分切除中鼻甲后部，充分暴露蝶筛隐窝，开敞手术空问，中鼻甲残端出血，可用积极电凝器电凝止血，肾上腺素棉条压迫止血。
• 蝶窦前壁和鞍底骨质切除的面积应足够大，以利于切除肿瘤，同时便于止血。蝶窦前壁和鞍底同手术路径垂直，应用侧方开口的旋转咬骨钳向侧方连续咬除骨质较为方便
• 切开鞍底硬膜时，有时可造成前、下海绵问窦破裂，出血汹涌，特别是肿瘤较小时多见。此时应以吸引管吸净出血，于内镜直视下，电凝缩小漏口后，明胶海绵填塞、压迫止血
、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支以及各穿支动脉可在直视下加以保护。能充分利用四个解剖间隙切除肿瘤，不易发生残留，效果良好。
翼点入路所显示的
经蝶窦入路
• 采用在内镜照明、观察下，经一侧鼻腔．蝶窦人路垂体腺瘤切除术深部照明好，切除肿瘤彻底，鼻腔结构损伤小。

垂体瘤的手术入路选择

垂体瘤的手术入路选择目的探讨垂体肿瘤切除的手术入路。

方法对68例垂体肿瘤患者根据患者具体病情，选择锁孔入路，经翼点入路，经鼻蝶入路，经鼻蝶联合翼点入路等手术入路方法，将垂体肿瘤在显微镜下彻底切除。

结果术后出现并发症患者18例，占比26.47%，尿崩症是经颅手术入路方法术后主要并发症，脑脊液鼻漏是经单侧鼻腔-蝶窦手术入路方法术后主要并发症。

结论垂体肿瘤的手术入路选择应该根据患者具体病情和手术入路特点合理选择，才能够取得良好的治疗效果。

标签：经锁孔入路；经单侧鼻腔-蝶窦手术入路；经颅手术入路；经鼻蝶联合翼点入路垂体瘤切除手术在我国临床诊治中已有了一定进展，手术入路的有效选择是影响垂体瘤切除手术治疗效果的重要因素，所以手术入路的选择尤为重要，为了探讨最佳垂体瘤切除手术入路[1]，该研究选取该院2008年1月—2012年1月期间收治的对68例垂体肿瘤患者进行研究分析。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料资料来源于该院收治的垂体肿瘤患者68例，其中男性26例，女性42例；年龄8～68岁，平均年龄41.6岁；病程范围是5个月～5年，平均病程24个月。

临床症状为12例男性性功能减退，8例多尿多饮，8例面容改变且肢端肥大，30例不育、泌乳以及闭经，28例视野视力障碍，46例头痛。

影像学检查资料：68例患者均经过冠状位CT和MRI检查并且确诊。

影像学检查结果显示68例垂体肿瘤患者肿瘤具体大小情况为：最大径>6 cm的巨大型垂体肿瘤28例，最大径3～6 cm的大型垂体肿瘤22例，最大径2～3 cm的中型垂体肿瘤10例，最大径1～2 cm的小型垂体肿瘤4例，最大径2 cm；大型垂体肿瘤中12例鞍上扩展>2 cm，10例鞍上扩展3 cm、<6 cm的垂体肿瘤手术入路选择方法并不统一。

本次试验中10例选用经单侧鼻腔-蝶窦手术入路。

根据治疗实践经验，作者认为如果患者视神经受压较轻，肿瘤鞍上扩展<2 cm并且周围组织没有被肿瘤浸润组织时，要优先选用经鼻蝶入路方法（全切除22例，次全切除6例），否则选用经颅手术入路方法。

垂体瘤的治疗方法有哪些

垂体瘤的治疗方法有哪些垂体瘤的治疗方法主要有：手术治疗，放射治疗，药物治疗。

手术治疗分为经颅入路和经蝶入路2种，其中经颅入路也就是我们常说的开颅手术，在我院结合自身特点以及伽玛刀治疗的优势，手术治疗垂体瘤主要开展经颅入路。

其手术适应症为：1.肿瘤压迫至视力下降、视野缺失明显者2.肿瘤巨大至高颅压及脑积水者。

其手术目的为1.解除肿瘤对视神经、视交叉的压迫，保护并改善患者视力2.切除大部分瘤体，缩小肿瘤体积，并进一步明确病理分型，为下一步的伽玛刀治疗做准备。

自1992年开诊以来，我院利用手术与伽玛刀结合的方法治疗各型巨大垂体腺瘤已达2000余例，几无复发病例，取得良好的社会认可。

放射治疗垂体瘤是我院的一大特色，可用于治疗的设备有伽玛刀、诺力刀、调强适形治疗、质子治疗等，其中以伽玛刀治疗最为突出。

伽玛刀因其无创性、照射部位精准、对周围脑组织辐射小、住院周期短等众多优势，以及良好的治疗效果（控制率可达98%以上）在治疗垂体瘤方面已经在世界范围内得到认可。

质子治疗是我院放射治疗的又一亮点，凭借质子射线自身的高能量、低散射优势在治疗无法手术的巨大垂体瘤方面显示出其他设备无可比拟的优势，治疗病例取得良好的疗效。

药物治疗为上述治疗的辅助治疗措施，主要是控制内分泌症状，单独用于治疗肿瘤疗效差。

垂体瘤放射治疗的优势近年来针对垂体瘤病人实施放射治疗的意义已被广泛的认同及肯定，其中以伽玛刀治疗的优势最为突出。

由于垂体瘤发生于鞍区腺垂体，其周围分布着大量颅神经及大血管，并临近重要的脑组织结构（下丘脑），伽玛刀以其无创伤、高精准度、低损伤、低副反应等特点在垂体瘤治疗方面有着其他放射治疗设备无法比拟的优势，具体听现在如下几方面：1.在治疗3cm以下垂体瘤，可避免开颅手术的痛苦及损伤，真正做到不开刀、无创伤治疗，治疗有效率可达98%以上，并且复发概率极低。

2.在治疗有功能型垂体瘤方面不但可以有效的控制肿瘤，并且可以有效缓解其内分泌症状。

垂体瘤手术入路(讨论课)

一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为～12.7 mm，上下径～9.4 mm，横径～20.3 mm[2]。

蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。

大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。

蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。

蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。

垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。

蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。

进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。

蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。

假设找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。

将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。

蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。

打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。

有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。

肿瘤切除穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。

如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以区分。

垂体腺瘤显微手术入路的选择应用

ｔａａｅｎｆａｉｇｏｅｙＣｈｔｈｄｂｅｎｌａｎｓｄｂＴ，ＭＲＩｓａｉｄｅｄｃｉｅｅａｎｔｒｔｎａｅｎｐｒｒｄｏｌｎｎｏｅａｉｓｈｄｂｅｆｍｅｎｙｏｅｏ
内分泌紊乱纠正较完全等优点，已基本取代其他入路。对于巨大型垂体腺瘤，向鞍上和颈内动脉肿瘤
两侧膨胀生长，手术可选二种入路或分二期进行，以期望提高全切率、降低死亡率和复发率、少并发减
症。
关键词
垂体腺瘤；手术入路；内分泌紊乱；视力
Ａ
维普资讯
・
３３・８
ＣｉＪＮｕｓｒＤｓＲｓ２７６ｈｎｅｒｕｇｉｅ）；ｏ
文章编号：６１— ８７２０）６— ３０１７２９（０７０３８— ４
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论著・
垂体腺瘤显微手术入路的选择应用
ＲｔｏｐｃｉｅｙａｌｅｒｓｅｔｌＩｖａ
ｐｓｏｒｔｅｏｔｏｓｏｉｉｒｄｎｍａｉ９ａｅｏａｕｒＯ３ｔｕｅ２０ｏｔｐａｉｕｃｍｅｐｔｔｙａｅｏ１７ｃｓｓｒｍＪａｙ２ＯＪｎＯ６ｅｖｆｕａｎｆｎｏ
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侵袭性垂体瘤的治疗方法是什么？

侵袭性垂体瘤的治疗方法是什么？发表时间：2020-12-15T07:13:39.094Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2020年第10期作者：李杰[导读] 垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，因为部分垂体肿瘤处于侵袭性生长状态，存在着恶性肿瘤的生长特征，甚至对颈内动脉形成包绕南充市高坪区人民医院四川南充 637100垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤，因为部分垂体肿瘤处于侵袭性生长状态，存在着恶性肿瘤的生长特征，甚至对颈内动脉形成包绕。

正是因为侵袭性垂体瘤这一生长，仅仅进行单一手术治疗的话，是无法产生良好效果的，因此进行综合性治疗是非常重要的，本文对侵袭性垂体瘤治疗进行了综合性论述。

1、侵袭性垂体瘤的概念所谓侵袭性垂体瘤，主要是指肿瘤侵袭以及包膜存在的局部性特点，具体涉及到了肿瘤生长超出了垂体窝，逐渐朝着斜坡，下丘脑等方面生长，对鞍区结构产生不良的影响。

当前阶段相关人员加大了对垂体瘤方面的研究力度，有的免疫组化指标也被有效应用到了垂体瘤侵袭性环节中，比如和增殖细胞有关的核抗原。

将其当成判断肿瘤增殖活性的主要指标，与此同时垂体瘤还有着侵袭性特征，这些增值性非常高的垂体腺瘤在垂体瘤中占据的比例是非常高的。

2、手术治疗和新技术的应用侵袭性垂体瘤手术治疗是最佳的治疗方式，主要是在遵循最安全范围的基础上最大范围切除肿瘤达成一项基本原则，除了对肿瘤的占位效应进行解除之外，同时还可以控制激素水平。

手术入路涉及到了经鼻蝶和经颅两个方面。

因为侵袭性垂体瘤自身的体积是非常大的，一般达到了巨腺瘤水平，肿瘤呈现出侵袭性生长状态，对于周围结构的侵略以及肿瘤生长状态有着直接性的影响，并且和手术的切除程度以及效果有着密切的联系。

在垂体瘤手术开展期间，应用最为广泛的是经鼻蝶窦显微镜或内镜手术，可是因为侵袭性垂体瘤浸润生长特征，使得以往传统手术对肿瘤暴露不够明显，因此完全影响了肿瘤全切。

在这一环节内，经颅入路起到了非常重要的作用。

其优势表现为可以将肿瘤彻底暴露出来，操作空间非常大，便于在手术中止血，不过也有着一定的缺陷性，那就是手术时间非常长，出现手术并发症和病死率的概率是非常高的，有的患者无法接受，所以对传统经典经蝶录入改良技术也在这一背景下随之出现，扩大经蝶录入的应用可以进一步拓展手术视野。

经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者应用围术期护理路径的效果观察

经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者应用围术期护理路径的效果观察摘要：本研究旨在观察经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者应用围术期护理路径的效果。

研究时间范围为2022年5月至2023年5月，共纳入60例接受经鼻蝶入路手术治疗的垂体瘤患者。

收集了患者的基本信息、手术及围术期护理相关资料，并制定了围术期护理路径进行应用。

通过描述性统计分析评估了手术治疗效果、围术期并发症比较以及患者满意度调查。

结果显示，经鼻蝶入路手术治疗能有效减小瘤体大小，并改善术后遗留症状。

与传统护理方式相比，应用围术期护理路径能够显著降低并发症发生率，并提高围术期护理质量。

患者对围术期护理路径表示较高的满意度。

关键词：经鼻蝶入路手术治疗、垂体瘤、围术期护理路径、效果观察引言：垂体瘤是一种常见的颅内肿瘤，手术治疗是目前最常用的方法之一。

然而，手术治疗过程中的围术期护理对于患者的康复和手术结果的影响同样重要。

近年来，为了提高垂体瘤手术治疗的效果和减少并发症的发生，围绕手术全程制定围术期护理路径逐渐成为临床实践的趋势。

经鼻蝶入路手术作为一种微创手术技术，在垂体瘤的治疗中得到广泛应用。

相较于传统开颅手术，经鼻蝶入路手术具有术中出血少、创伤小、恢复快等优点。

然而，术后围术期护理仍然是保障手术成功并减少相关并发症的关键环节。

围术期护理路径作为一种规范化管理模式，通过制定明确的护理流程和标准，能够在围手术期提供更加全面、连贯和安全的护理服务。

然而，尚缺乏关于经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者中应用围术期护理路径的效果观察的研究。

一、方法1.研究设计本研究采用回顾性研究设计，旨在观察经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者应用围术期护理路径的效果。

数据收集和分析在2022年5月至2023年5月期间进行。

2.研究对象：纳入60例接受经鼻蝶入路手术治疗的垂体瘤患者作为研究对象。

患者需符合以下标准：1）年龄在18岁以上；2）经临床和影像学检查确诊为垂体瘤；3）选择经鼻蝶入路手术治疗；3.数据收集：1）患者基本信息：包括年龄、性别、病史等；2）手术相关资料：手术时间、手术方式、手术持续时间等；3）围术期护理路径应用情况：记录使用的围术期护理路径内容；4）手术治疗效果评估：术后瘤体缩小程度、术后遗留症状等；5）围术期并发症的比较：与传统护理方式相比，围术期护理路径是否能减少并发症发生率；6）患者满意度调查：通过问卷调查评估患者对围术期护理路径的满意度。

垂体瘤的治疗及治疗原则

垂体瘤的治疗内科治疗一般会首先被选择为垂体瘤的治疗方法。

多巴胺激动剂类药物已经有多年的临床应用经验，其中最为患者熟悉的是溴隐停，这种药物在多数患者中能够有效的控制泌乳素腺瘤的症状，对其他类型的腺瘤也有一定的作用，只不过它的缺点也较突出，就是“只治标，不治本”，停药会复发。

从外科的角度看，此药的应用会引起肿瘤收缩使质地变韧变硬，增加日后手术治疗的难度。

手术治疗应该被理解为“有可能实现根治垂体瘤的首选疗法”，它为患者提供了疾病彻底治愈的希望。

手术方式一般分为开颅手术和经蝶入路手术两大类。

经蝶手术，就是采用不开颅的方式，借鼻腔通道，经蝶窦直达垂体肿瘤。

较之开颅手术，它具有肿瘤暴露佳，创伤和危险性小，颅面外观无改变，疗效好、根治率高等优点。

适合经蝶手术的垂体腺瘤有：1、垂体微腺瘤（直径<1厘米）；2、侵犯蝶窦的腺瘤；3、向鞍上扩展而未向鞍旁扩展的垂体腺瘤。

垂体瘤治疗原则（1）手术治疗：近年来开展的经蝶鞍手术的疗效较过去有很大的改善，手术的危险性也明显降低，因而垂体瘤手术的适应证较以前要宽。

下列情况应作手术治疗：①视力、视野受损；②颅神经受压，出现复视和眼球运动受限；③肿瘤体积大；④垂体卒中（见33问）；⑤颅内压增高；⑥放疗后复发；⑦诊断性探查。

（2）放射治疗：放射治疗对无功能性垂体瘤有一定效果。

肿瘤对放疗属中度敏感，疗效数月后才能显示出来，需1年或1年以上才能发挥最大效果。

放疗适应证如下：①肿瘤体积较小，视力、视野末受影响；②病人全身情况差，年老体弱，有其它疾病，不能耐受手术者；②手术未能切除全部肿瘤，有残余肿瘤组织者，术后加作放疗。

（3）激素替代治疗：有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱（见57问）。

需手术或放射治疗者，在施行这些治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗州顺利进行，提高安全系数垂体瘤90%为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。

两种入路显微手术治疗垂体瘤86例疗效对比分析

ｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｎｄｔｒｅａｔｅｄｂｙｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｖｉａｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌａｐｐｒｏａｃｈ（ｇｒｏｕｐＡ）ａｎｄｔｒｎｓａｃｒａｎｉａｌａｐｐｒｏａｃｈ（ｒｏｇｕｐＢ）．
ｐｒｏａｃｈｆｏｒｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｏｆｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａ．ＭｅｔｈｏｄｓＥｉｇｈｔｙ－ｓｉｘｐａｉｔｅｎ￣ｏｆｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ
ｂｅｔｔｅｒｈａｔｎｈｏｔｓｅｉｎｒｏｇｕｐＢ，ａｎｄｈｅｔｔｏｔａｌｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｉｏｔｎｒａｔｅ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅａｌｓｏｓｉｇ－
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｉｔｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｅｃｔｏｆｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌａｐｐｒｏａｃｈａｎｄｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌａｐ－
ｎｉｉｆｃａｎｔｌｙｂｅｔｔｅｒ．ＴｈｅｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅａｌｌｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｆＰ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌａｐｐｒｏａｃｈ

累及鞍旁的巨型垂体瘤的手术入路选择

维普资讯
ＣｈｎＪＣｈｕｏｕｇＪｎ０２，ｌ７，．ｉｎＮｅｒｓｒ，ｕｅ累及鞍旁的巨型垂体瘤的手术人路选择
李世亭潘庆刚刘宁涛
【键词】垂体瘤；旁侵犯；术人路关鞍手
它不仅具备了中颅底硬膜外人路的优点，也扩大了
术后３月内能恢复，仅１例术后颅神经障碍未见恢复。多次经蝶窦手术者均出现顽固性尿崩，３例出
２５经前中颅底联合硬膜外入路切除肿瘤【前中。
颅底联合硬膜外人路是近年来出现的一个新人路，
隙内切除肿瘤： ①经内侧三角（ＩＡ切除鞍内及ｍ／Ｃ）海绵窦内腔肿瘤； ②经上三角（１切除ＩＡ内侧 Ⅲ／Ｖ）Ｃ及前曲区肿瘤；经Ｐｒｉｓｎ三角切除ＩＡ下方及 ⑧ ａｋｎｏＣ
后曲区肿瘤；将ＩＡ及Ｖ１别向后、 ④ Ｃ分向前牵开，
塌陷入鞍内，因此目前已不主张应用。２２开颅手术．经翼点或额底人路切除位于鞍上
１临床表现多见头痛、神经麻痹及内分泌症．２颅
状。其中头痛７例，内分泌症状与颅神经麻痹各６
例，例伴有额叶精神症状，例伴有鼻腔出血。１１
显露并切除外展神经周围及海绵窦前腔内的肿瘤；
高达４％『。同时，疗还可引起垂体、体柄及颅２４］放垂

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经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术
1）优点：达到肿瘤的路径最短 2）缺点：影响美观术野暴露差一侧嗅觉丧失鼻泪管破坏
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经幕上开颅垂体瘤切除术
1）适应症：凡不适合经蝶入路均可行幕上开颅垂体瘤切除术 2）常见五种手术入路：经额底入路垂体瘤切除术经翼点入路垂体瘤切除术经前纵裂入路垂体瘤切除术：肿瘤巨大时往往需切除一侧额极额下经蝶入路垂体瘤切除术：视交叉前置型以上两种入路联合
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术中图片（一）
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术中图片（二）
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术中图片（三）
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术中图片四）
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手术录像
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经蝶手术的常见并发症
1）颅内出血：发生颅内出血，首先表现症状是双眼视力下降，此时必须急诊开颅，清除血肿，挽救患者视力 2）脑脊液漏：发生后卧床，腰穿置管。如两周仍有脑脊液漏，则需经蝶或开颅修补 3）感染 4）尿崩
2）垂体瘤治疗效果评价： CT、MRI影像学治愈临床症状和体征消失，激素水平下降至正常
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经幕上开颅垂体瘤切除术常见优缺点
经额底入路垂体瘤切除术：除经蝶入路外使
用最广泛经翼点入路垂体瘤切除术：肿瘤向一侧生长者，鞍内肿瘤不易彻底切除经前纵裂入路垂体瘤切除术：肿瘤巨大时往往需切除一侧额极额下经蝶入路垂体瘤切除术：适用视交叉前置型，易发生脑脊液漏
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垂体瘤其他治疗措施
垂体瘤手术入路的选择
1
垂体瘤常用手术入路
经幕上开颅垂体瘤切除术经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术
经蝶入路垂体瘤切除术
2
经蝶手术的三种入路
1）经口-鼻-蝶入路 2）经单鼻孔中隔粘膜下入路 3）经单鼻孔蝶窦入口入路
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经蝶手术入路（解剖图）
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术前准备
头CT、MRI
蝶窦冠状CT 视力、视野和眼底检查
关于垂体瘤的一些特殊问题
1）垂体微腺瘤的治疗问题：未婚、未生育年青女性尽量减少手术干扰；泌乳素瘤可先服溴隐亭，观察效果，如服药后下降持续服药2年，2年后可试验停药，有的泌乳素可不再上升；如再上升，可终生服药。已婚生育后妇女：服溴隐亭、手术、 γ刀
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关于垂体瘤的一些特殊问题
1）γ刀治疗：身体一般状况差，不适宜接受手术治疗，并且肿瘤与视神经关系不密切 2）药物治疗加放疗（γ刀）巨大侵袭性泌乳素型垂体腺瘤患者，可先服用溴隐亭治疗，肿瘤缩小后再放疗或手术治疗
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侵袭性垂体瘤药物治疗
治疗前
服药3个月后
10个月后
经蝶手术
患者因双眼视力下降3年余，于外院行开颅手术未切除后即关颅。复查MRI示侵袭性垂体瘤， PRL>150mg/ml，先口服溴隐停治疗。因伴有促肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下而行口服甲状腺片（40mg bid）、强的松(7.5mg/日)治疗，症状明显改善，但服药10个月后出现右侧股骨头坏死，复查磁共振示肿瘤明显缩小至鞍内、蝶窦内，PRL >150ng/ml, 遂开始停药（强的松、溴隐亭）行经蝶手术治疗。 22
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不适合经蝶入路垂体瘤切除
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经蝶手术入路手术要点
寻找蝶窦开口位置（中鼻甲、舟状骨）
进入蝶窦后，根据术前冠状CT，准确识别鞍
底打开鞍底后先行肿瘤穿刺刮瘤时注意肿瘤的两侧，肿瘤刮干净的标志是鞍隔下降，前面看到垂体如发生脑脊液漏需要修补，最有效的修补是取大腿内侧肌肉配生物胶
性激素6项
5T
血浆皮质醇
生长激素
5
经蝶入路垂体瘤切除术
适应症：
1）蝶窦发育良好 2）鼻腔及各副鼻窦无炎症 3）肿瘤无明显鞍旁生长，无突破鞍隔后形成的环形狭窄，最好肿瘤主要位于鞍内
6
经蝶入路垂体瘤切除术（术前）
7
经蝶入路垂体瘤切除术（术后）
8
经蝶入路垂体瘤切除术
禁忌症：
1）肿瘤巨大，向上级两侧发展过大，术前视力障碍严重者 2）蝶窦发育不好 3）炎症鼻窦炎者 4）术前考虑肿瘤硬度较大者，尽量不经蝶手术