节细胞神经母细胞瘤教材

神经母细胞瘤2005-12-11 23:10:52 作者:superneo 点击数:2241神经母细胞瘤与神经节细胞瘤(neuroblastoma and ganglioneuroma)同属于交感神经系统肿瘤。

神经母细胞瘤(成神经母细胞瘤)系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性，虽然近年来已研究了“多种肿瘤生物化学诊断方法，对影响预后因素的认识亦有很大的提高，20余年来在治疗上虽有进展，但死亡率仍较高，主要原因是诊断过晚。

神经节细胞瘤是由成熟细胞组成的良性肿瘤。

一、发病率神经母细胞瘤据Gersos等报道10000出生活婴中有1例。

神经母细胞瘤根据美国小儿死亡率统计，在出生到4岁间为1／10万，在5到9岁问为0．4／10万。

年龄分布可见本肿瘤多见于婴儿，年龄最小者43日，50％在3岁前，其余50％亦多在5岁前，10岁后根罕见。

男性多于女性。

神经节细胞瘤多发生在儿童期或青年期。

曾有报道兄弟问及连续两代同患神经母细胞瘤者，但染色体核型研究并末证明有遗传性。

神经母细胞瘤也观察到在某些疾病患者中多见，如神经纤维瘤(neurofibromatosis)及Becwith—Wiedemann综合征。

神经母细胞瘤细胞基因研究曾证实几乎80％病例有异常，最常见的异常是染色体短臂缺失或再排列，这种情况并非是神经母细胞瘤所特有的。

其次，最多见的改变部位是染色质。

病源在胚胎早期，原始神经嵴产生交感神经元细胞(sympathogonia)，后者移行到各部位而形成神经母细胞和肾上腺髓质的嗜铬母细胞，以后成熟为正常的交感神经节和肾上腺髓质。

根据细胞的分化情况可形成正常组织或肿瘤。

凡是有交感神经元细胞的部位都可发生神经母细胞瘤，如颅内、眼眶内和颈后侧部，但均较少见，常见部位为胸脊柱旁，尤其是在腹膜后，偶尔亦发生于盆腔。

病理(一)神经母细胞瘤1.大体检查神经母细胞瘤肉眼观之，在早期尚规则，随后发展为多节结，质地较硬，色泽灰紫，带有许多出血坏死区，甚至呈假囊肿状，组织脆弱，极易破裂。

早期虽有包膜，但极其菲薄。

较晚者，多已突出包膜，无明显界限，浸润邻近淋巴结，结缔组织间隙及大血管等，神经母细胞有通过椎间孔伸展到椎管的倾向，形成哑铃状肿瘤。

也伸延到肋间隙和腹膜后肌肉。

切割肿瘤时，带有砂砾声，是因肿瘤内含钙化组织之故，切面亦呈灰红色，可间隔许多出血坏死病灶。

2，光学显微镜检查神经母细胞瘤有密集成果或小叶的末分化原始细胞，胞浆极少，核染色较深，颇象淋巴细胞，肿瘤细胞并不一致，可以见到或多或少分化较好的细胞，肿瘤细脑和原纤维突可排列呈菊花状，常认为是本瘤的典型病理。

但实际上并非在所有肿瘤中都能见到，较常见的是原纤维在细胞巢之间形成神经纤维网。

核分裂数目变化较大，但一般并非很多。

继发性出血，坏死和钙沉积颇为多见。

3．电子显微镜检查可见含有纵形排列微小管的外围齿状突起，其特点是有电子致密核心的有包膜的小回颗粒，此即其细胞浆内聚集的儿茶酚胺，称为分泌颗粒。

(二)神经节细胞瘤大体形态为较规则的肿物，颜色灰白、质地坚硬，有包膜覆盖，腹部巨大节细胞神经瘤常紧密地附着在肠系膜根部，与大血管粘连成一块，不易剥离。

神经节细胞瘤在显微镜下，可见到许多成熟的节细胞，包围在增生的基质中，内含大量有雪旺鞘的神经纤维。

(三)神经节细胞母细胞瘤是处于神经节细胞瘤与神经母细胞瘤之间的一种肿瘤，在肿瘤中混杂存在着成熟的细胞和未分化的原始细胞，以及两者之间的各种过渡型细胞，因此，为判断肿瘤的恶性程度，必须在肿瘤的各部位作多数切片。

有时肿溜有明显的两部分：含成熟细胞部分和含未成熟细胞部分。

生物学研究神经母细胞瘤虽由胚细胞组成，但它具有分泌功能，可合成儿茶酚胺，其代谢产物则从尿中排出。

神经节细胞瘤无分泌功能。

儿茶酚胺分解的主要程序：神经母细胞能合成去甲肾上腺素，但后者往往在肿瘤细胞中被分解，并以“甲氧基—羟基—苯基—乙二醇(Metyl—hydroxy—phenyl—glyco，MHPG)的形式释放到循环中，此物质无升压作用，它转化为香草扁桃酸(vanillymandelic，VMA)由尿中排出。

有些神经母细胞只合成儿茶酚乙胺(Dopamine)，它可以此种形式排出，但一般是分解为高香草酸(Homovanillic acid，HVA)而从尿中排出。

症状及诊断(一)神经母细胞瘤由于神经母细胞瘤的原发病灶不一，也因为此瘤有早期转移扩散的特点，因此临床表现是多种多样的。

在这些临床表现有些是易于理解的，如腹部肿块，淋巴结转移肿大等。

有些症状常导致误诊，如不规则发热常在内科检查有无感染性疾病、结核等。

贫血相当多见，多数是因骨髓转移所引起。

突眼，头部包块是因眼眶、颅骨转移，但临床上常易误诊为汉—许—克病。

骨关节酸痛伴发热、下肢瘫痪也是骨骼转移或脊髓受压的表现，但初诊时常误认为是风湿病。

肝肿大为主，尤其是幼婴，可能想到肝母细胞瘤；儿童肝肿大，有时仅是因腹膜后肿块将肝向前下推移之故。

顽固性腹泻在本瘤中是一特有症状，是因过多分泌血管活性肠肽之故。

1．腹膜后肿瘤患儿常是由于原因不明的发热、苍白、腹泻、厌食等来就诊，全身体检时发现有腹块，较少是因腹块来求治。

有时腹部肿块异常巨大，位置高而深，上极为肋软骨所遮盖，侧面边缘不清楚，表面多有突起结节，越过脊柱中线达到对侧。

偶尔，肿瘤块物不明显，因发热疑为尿路感染，作肾盂造影发现软组织肿块阴影，其中有小的钙化斑点，同样极少是因脊柱疼痛，作腹部X线摄片而发现异常。

X线检查是诊断腹膜后神经母细胞瘤的主要方法。

在平片上表现为一软组织密度肿块阴影，至少在50％病例可见到散在性钙化斑点，有时钙化斑点呈螺旋状集中在脊柱旁区，侧位片上可见含气的胃肠道阴影向前移位，含钙化斑点的肿块在腹膜后间隙。

静脉肾孟造影显示肾受压下降，肾盂向外下移位，肾盏呈横形，输尿管扭曲，下腔静脉常向前移位。

腹膜后神经母细胞瘤的诊断可根据上述临床表现和X线表现基本确定，生物学诊断VMA、HVA显著增高可确立无疑。

近年应用CT断层检查，可显示腹部各个平面水平的清晰图象，见到肿瘤的原发部位、大小、伸展情况及与邻近器官、血管的关系。

对哑铃状肿瘤也可显示椎管内外肿瘤的影象。

神经母细胞瘤也可用超声诊断、通过精细扫描，在多个平面上可将肾上腺肿块与肝、脾、胰等分开。

肿瘤为多个内波，并可确定周围淋巴结的大小。

腹膜后肾外肿瘤为数不多，偶尔见到肾上腺皮质肿瘤，腹膜后畸胎瘤有典型的骨质阴影，诊断不难。

肾母细胞瘤肿块较规则，很少有发热、贫血等全身症状，肾盂造影说明肿瘤来自肾脏本身。

2．胸部肿瘤发病率仅次于腹膜后，位于后纵隔脊柱旁沟，胸顶部多于胸下部。

起始时无症状，有时为胸部摄片所发现，或因肿瘤压迫气管引起咳嗽和呼吸困难而引起注意，或压迫神经根引起上肢感觉异常和疼痛。

胸顶部肿瘤经常有Horner 综合征(颈交感神经麻痹综合征)，表现为同侧上睑下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，面部发红等，双侧眼大小不一常是家属首先发现的。

体检对，常可见到患侧锁骨上窝饱满，被肿瘤上极或肿大的淋巴结所侵占。

胸部X线检查可见脊柱旁圆形或椭圆形软组织密度肿块，其下缘一般相当齐整，内缘则消失于纵隔阴影中，胸顶部者往往将气管推移，加深曝光摄片可更好地显示骨骼，常可见到肿瘤中有钙化斑点，在肿瘤区域的肋间隙均增宽，上、下肋骨变薄影，肋颈部明显被侵蚀，或竞使之分离，在发展为哑铃形肿瘤时椎体侧面骨质常有蚀损。

CT断层扫描也对纵隔肿瘤的诊断有很大价值。

小儿后纵隔肿瘤几乎全是交感神经源性肿瘤，以神经母细胞瘤为最多见。

偶尔需与异常罕见的神经鞘瘤或胸后壁胚胎性肉瘤鉴别。

(二) 神经节细胞瘤神经节细胞瘤是儿童期较少见的良性肿瘤，约1／3起源于颈部或胸部交感神经节，2／3起源于肾上腺和腹部盆腔交感神经节。

肿块本身外甚为贫乏，大多数为家长偶然发现或体检发现。

腹部肿块质地坚硬，无压痛，偶有间隙性腹部疼痛。

纵隔肿瘤可引起干咳或呼吸急促，均为胸部X线摄片发现肿块，由于其位置在后纵隔，易联想到为神经源性肿瘤，肿瘤也可长入椎间孔形成哑铃状肿瘤，引起不同程度的裁瘫。

颈部肿瘤除肿物突起外，可出现颈交感神经综合征(Horncr综合征)。

患神经节细胞瘤患儿多数全身情况良好，与神经母细胞瘤截然不同，无长期发热、消瘦、贫血等症状。

但个别也可有贫血。

神经节细胞瘤可伴有高血压。

生物学检查测定24h尿VMA含量，均在正常范围内，藉此可与神经母细胞瘤鉴别。

腹部肿瘤X线平片多数只见软组织肿胀阴影和胃肠道不同程度的被推移，但少数也可见散在钙化斑点影。

静脉肾孟造影多可见到肾盂、输尿管移位。

总之，神经节细胞瘤在病理诊断前很难确诊，全身情况良好，VMA正常和无转移病灶是与神经母细胞瘤的主要区别，但仍需与其他肿瘤鉴别。

转移神经母细胞瘤的转移发生得异常地早，它要经淋巴途径，也经血流扩散，在任何年龄阶段骨骼转移非常多见，在婴儿则肝脏常被转移。

神经节细胞瘤为良性，不发生转移。

(一)淋巴结转移局部区域淋巴结转移早而多，腹部肿瘤较胸部者尤甚。

远处淋巴结转移以左锁骨上淋巴结较多见，常伴有颈部和其他部位的淋巴结转移，往往是腹部神经母细胞瘤首先发现的病变。

(二)骨骼转移最为多见，诊断时80％之病例已有骨骼转移。

临床上往往是因骨、关节固定性疼痛来就诊，也有是因骨髓腔广泛被浸润，发生贫血、血小板减少，或疑为白血病来求治，骨髓穿刺而作出诊断。

颅盖骨转移多见，而颅骨、颧骨尤其眼眶骨转移最引人注目，眼球突出，眼险和眼角皮下淤血。

全身骨骼X线检查应作为常规。

颅骨有转移时可见到无数细小的破坏性缺损，形成虫蛀样骨质琉松(溶骨性病变)，晚期可见颅骨分离，骨缝扩大；额骨和眼眶需从不同角度摄片，眶上缘和颧骨常有病变。

长骨转移多位于近端和干骺区，可见无数小的点状骨质破坏，如虫蛀斑驳状，这种溶骨性病变可引起该骨段的骨膜反应性增生；晚期可发生病理性骨折。

骨盆转移多见于髋臼上区。

骨髓穿刺可见神经母细胞集结成团，有时甚至成典型菊花状，但如瘤细胞少而分散，则不易辨认，故需作多处穿刺。

应用焦磷酸盐鍀(Techaetum pynophosphate)作骨骼扫描亦可见到转移病变。

(三)肝转移儿童神经母细胞瘤肝转移并不多见，偶尔出现则是非常晚期的病例。

相反，婴儿患本瘤发生肝转移者相当多见，Pepper早在1901年即已注意到此特点(Pepper综合征)，多数为6个月以下婴儿，肝脏迅速增大，每日可增大50g，直到形成巨肝。

巨肝质地较硬，略不规则。

表面并不经常能扪及结节，除有时出现皮下结节以外，也无其他体征，且全身情况良好，所以常误诊为代谢病肝肿大，但如想到本病，测定尿儿茶酚胺代谢物VMA、HVA有显著增高，即可确诊无疑。

原发性肿瘤绝大多数位于肾上腺，约10％可为后纵隔或颈部肿瘤的转移。

其他转移病灶主要是皮下，故应仔细检查全身有无皮下结节，骨骼原则上是不发生转移的，但少数病例骨髓穿刺有瘤细胞，并有贫血和血小板减少，这种病例符合国际分期的4s期。