医疗文书书写规范培训培训课件

（八）泄露患者隐私，造成严重后果的
（九）……….
医疗文书书写规范培训
5
2/18/2021
二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
医疗文书书写规范培训
7
2/18/2021
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
医疗文书书写规范培训
3
2/18/2021
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
三、《医疗事故处理条例》
▪ 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
医疗文书书写规范培训
9
2/18/2021
第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。
主要内容
▪ 与病历相关法律法规、部门规章 ▪ 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医
疗）
▪ 病历管理与评价标准
医疗文书书写规范培训
1
2/18/2021
源自文库
第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
医疗文书书写规范培训
2
2/18/2021
◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
医疗文书书写规范培训
10
2/18/2021
（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）造成医疗责任事故的；
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有
关出生、死亡等证明文件的；
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
医疗文书书写规范培训
6
2/18/2021
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错：
●第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸 检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经 死者近亲属同意并签字。
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
医疗文书书写规范培训
11
2/18/2021
● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
医疗文书书写规范培训
4
2/18/2021
第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业
活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
医疗文书书写规范培训
8
2/18/2021