2016年护理不良事件总结分析
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
胃管脱出不良事件分析
胃管脱出不良事件分析 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。
韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。
2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
下面我具体说一下事件的整个过程。
我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
2016年4季度护理不良事件分析
2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。
2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。
3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。
4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。
未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。
5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。
6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。
7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。
8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。
9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。
10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。
11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。
二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。
各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。
3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。
护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。
4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。
高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
儿科2016年不良事件年度总结分析
儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。
今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。
具体分析如下：2016年儿科医疗不良事件汇总不良事件汇总不良事件后果汇总不良事件时间分布通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。
不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。
造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件具体原因有：1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。
同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。
至患儿液体渗漏未及时发现。
3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。
医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。
5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施：1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。
在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。
其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。
这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。
至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。
具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
2.患者不满事件2例：未发生不良后果。
其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。
另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。
3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
-----精心整理，希望对您有所帮助!
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者ห้องสมุดไป่ตู้院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
2016年不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
2016年度妇科护理_不良事件成因分析报告模版
2016年度妇/神2科护理不良事件成因分析报告2016年度妇/神2科共计发生护理不良事件共8件，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表3 2016年度护理不良事件发生日期特点三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表4 2016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表5 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表4～5可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作3-5年的护士为主，总占比为80%，发生护理不良事件的能级分布，以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占60%，N2护士也是不良事件的高发人群。
四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a意识不清，依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略舒适的插管途径b临床护理经验不足，安全意识缺乏，缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当，宣教不到位e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在凌晨04:30４.导管方面：固定不到位，不规整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。
根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在04:30,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。
针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。
对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。
2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
压疮不良事件分析2016年
患者入科情况
呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直 径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及 四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管 通畅，引流出淡黄色尿液，T 36.1℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 112/84mmHg，，平车送入病房，全 身皮肤完好。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
潮湿
活动方式 活动能力
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
患者压疮分期属于II期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的 浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软 组织损伤）。也可表现为一个完整或破
。 溃的水疱
特点：进入此期时，毛细血管通透性增
加，局部出现大小不一的水疱。真皮及 皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充 血，组织硬结更加明显。
患者入科情况
患者，男，66岁，五保患者，因右侧 肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断： 脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置 导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不 配合治疗，为了护理安全，采取设立使 用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、 活血通络对症治疗。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
压疮不良事件分析
压疮风险防范措施
1 首次评估
2 再次评估
3连续评估
入院病人
入 院24 小 时 内 填写
入院评估表进 行首
次评估
病情变化、手术后 危重、一级护理病人
一级护理病人 中高危风险病人
*根据病人病情
预防压疮我们应做到
六勤
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
体会
1、我们对待患者要一视同仁，对有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取护理措施，可向有经验 的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知 识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接班。 5.资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。 6、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。
定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高 危防范措施。
认真落实岗位职责，严格床头交接。 资料收集很重要，较好的方法是拍照保存
，可以进行治疗前后对此。
内1科
背景介绍：吴长发 男 年龄：66岁 诊断：脑梗死 入院时间：2016-10-25 转科时间：2016-11-8 住院科别：内一科 入院压疮评估：11分（高危风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：左大腿内侧9*10cm皮肤擦伤
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
护理不良事件总结
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2016年护理不良事件总结
2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1.年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3.护士人力资源不够，工作忙，导致一些工作做的不认真。
4.没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
5．采集标本未严格执行查对制度，惯性思维导致错误发生。
三、整改及防范措施
1.在护士会上反馈，引以为戒。
2.增加护士，新老搭配排班。
3.学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4.加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5.加强工作责任心。
.
6.严格执行查对制度及标本采集操作流程，严格执行三查八对。
7.加强管理，落实各项规章制度的实施。
8.制定工作流程，严格按照流程规范操作。
在今后的工作中应予以高度重视。
只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生
. 2。
胃管脱出不良事件分析
胃管脱出不良事件分析文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日 N2级护士韩玉宇值P班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。
韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。
2016年9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
下面我具体说一下事件的整个过程。
我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
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2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下
一、事件分析：
1、事件分类构成：
表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成：
表2护理不良事件发生原因构成
3、事件责任者构成:
表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成
4、事件部门构成:
表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析：
二、分析结论
发生护理不良事件主要原因
1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢
固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。
6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4
的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。
三、预防护理不良事件发生措施
1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。
2、严格落实查对制度。
在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，同时注意管路固定，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、护士长加强监管，提高警惕。
严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，物品、仪器要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态。
5、严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6、定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高安全意识。
7、护理部及科室加强对低年资护士的教育和培训，科室重点加强对基本知识、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关知识的掌握。
还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
8、护士长合理排班，关心护士的工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。
护士长经常与护理人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力的能
力，以积极乐观的心态做好护理工作。