烧伤病人的麻醉)

3、麻醉操作中的注意事项
防治再损伤：
颈椎损伤者，气管插管时避免头 部过度后仰。小心搬动病人 插管困难时 经鼻盲探插管或应用纤维支气 管镜引导插管
术中呼吸管理：注意通气量及PaCO2变化 维持循环功能稳定： 严密监测BP、CVP、尿量 控制体温 术中的特殊监测 激光多普勒流速仪 躯体感觉诱发电位（SEP）
颈椎损伤占50% 尽快确定受伤的类型及受伤程度
呼吸系统: C2-3：呼吸肌麻痹 难、死亡 呼吸无力、呼吸困
C4-5： 膈肌部分麻痹，肋间肌受累，通 气功能 C6以下：通气功能 紧急处理保证有效通气
循环系统
早期：BP升高，后BP
原因：
P慢，心律失常
高级中枢阻断
心脏的交感神经
心率
心收缩力
心输出量
疑有脊髓损伤 快速检查神经系统功能，评估其他系统
应激反应 消耗器官的储备与代偿 Multiorgan failure
主要药物：阿片类，静脉注射 背景疼痛 (background pain)
泵注阿片类药 病人自控镇痛 口服镇痛药
操作疼痛 (Procedural pain)
（三）肌松药
文献报道：
烧伤后第9天 高钾血症
烧伤后第21天
心跳骤停
琥珀胆碱可加重高钾血症 对非去极化肌松剂有抵抗，机制不清
警惕气管软化
4、甲亢合并妊娠
注意保持呼吸道通畅
4-6月可手术 放射线碘治绝对禁忌
四、手术前准备
避免甲亢危象, 控制甲状腺功能接近近正常水平
1、药物治疗 硫氧嘧啶类,β-肾上腺 素受体阻滞药, 碘液 检测 T3 T4
2、麻醉前用药
避免用阿托品，中等镇静,注意呼吸抑制
五、麻 醉 方 法
1、颈丛 2、全麻：甲状腺明显肿大，胸骨后甲状 腺肿，有气管压迫症状者，甲亢 控制不满意
二、 脊柱侧弯（自学）
特发性: 75%-90% 其 余: 10%-25% 脊柱和胸廓畸形，可伴有神经肌 肉疾病、先天性异常(先心病）
1、麻醉前评估 发现并存心肺疾患和病变程度
心、肺功能检查 颈部活动情况 神经功能缺陷
2、麻醉处理 1) 麻醉选择：气管内插管全身麻醉
2) 注意事项：
手术体位对呼吸循环的影响：胸 腹部勿受压，防气管导管脱出
表皮
真皮
组织受损
烧伤毒素+氧自由基+MDA
复杂病理生理状态
第一节
烧伤病人的早期救治
一、现 场 急 救
二、初步诊治及治疗 （一） 初步诊治
1、 气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动 2、 人工和控制呼吸： 吸入损伤
常见死亡原因
气道受累
清醒气管插管
快速诱导气管插管
借助支纤镜
避免用琥珀胆碱
3、 控制出血和循环管理
迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可
能并存的创伤
迅速建立静脉通道
积极纠正休克
4、判断意识水平
言语的应答、疼痛刺激、对光反应
5、暴露和烧伤面积的估计 手掌法：伤者本人的一个手掌占体 表面积的 1 %
九分法（成人)： 头颈部 9 % 双上肢 2×9 % 躯干及会阴 3×9 % 臀部及双下肢达 5×9 %＋1 %
1、下肢的手术常用的麻醉方法 椎管内麻醉优点： 减少术中出血 减少深静脉血栓和肺栓塞的发生 利于术后镇痛
2、股骨颈骨折内固定术的麻醉 特点：60岁以上占60%，血流动力学改 变，血液多呈高凝状态 方法及注意事项：
多选择硬膜外或腰硬联合阻滞
及时补充血容量，加强监测，适当血液稀释
3、全髋关节置换术的麻醉
五、监测 ECG、SpO2、EtCO2、CVP、BP、尿量
血气监测、中心温度/周围温度差监测、 出、凝血功能监测、 血离子监测
六、烧伤手术常用麻醉方法
1、氯胺酮静脉麻醉
2、丙泊酚静脉麻醉
3、静-吸静脉麻醉
4、局部麻醉
脊柱及四肢手术的麻醉
目的与要求
掌握脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
掌握麻醉前评估及方法的选择
（二）液体治疗及监测
人体水分的分布比例
烧伤后
血管通透性 含蛋白液体
血浆外渗
间质容量
第三间隙液
烧伤后18h C外液 38-50% 血浆 23-27%
面积成人>20% 小儿>10%
休克
积极的液体治疗
微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变
烧伤休克是“白色出血”
浅Ⅱ°：等渗性脱水，主要C外液丢失 血细胞比容升高1%
或Ⅲ°烧伤面积为10—19%
或烧伤面积＜30% 但已发生休克；伴有R道烧伤；或 伴有严重复合伤
(4) 特重度烧伤： 烧伤面积在＞50%； 或Ⅲ°烧伤＞20%；或已有严重并 发症
一个值得记忆的数字： 30%TBSA
国内将≥30%TBSA列为重度烧伤
≥30%TBSA可导致全身微血管（毛 细血管和微静脉）通透性增加 ≥30%TBSA可引起全身免疫功能的 下降（紊乱） ≥30%TBSA时，由于能量代谢紊乱可出现病细胞（sick cell），甚至病细胞综合症（sick cell syndrome）
第三节
四肢手术的麻醉
一、上肢和肩部手术的麻醉
1. 肩部手术的麻醉 肌间沟入路臂丛神经阻滞加颈 丛浅支滞 全身麻醉 全身麻醉复合臂丛阻滞
2. 肘部手术的麻醉 锁骨上或下入路的臂丛神经阻滞
3. 手腕部小手术的麻醉
腋路臂丛神经阻滞,肘,腕部周围 神经阻滞 4. 其他常用的上肢神经阻滞
二、下肢的手术的麻醉
熟悉四肢手术的麻醉处理
熟悉常见脊柱手术的麻醉
第一节
病人的麻醉特点
多数病人可在椎管内麻醉下完成，部分 必须需要全身麻醉或复合麻醉 失血多，掌握减少出血的技术 可能发生深静脉血栓、脂肪栓塞、 肺 栓塞及骨粘和剂的反应
第二节 病情评估与麻醉选择
一、麻醉前病情评估
1. 高龄病人:
麻醉前全面评估病人的病理生理，尽 量纠正异常情况
1. 病人及手术特点：
出血多、疼痛、紧张恐惧心理 血管吻合，操作精细 预防和解除血管痉挛 需提供再植肢体的良好血液灌注 改善微循环 预防血栓形成
2. 麻醉选择 上肢再植术：臂丛神经阻滞麻醉
下肢再植术：连续硬膜外麻醉
伴有多处伤或休克的病人： 全身麻醉
第四节 脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤
1、脊髓外伤病人的特点：
（四）局部麻醉药 体表应用
（五）其他药物
肾上腺素溶液 选择合适的抗生素
四、术 中 管 理
（一）气道管理
气 道 损 伤
气管插管并妥善固定
喉罩 呼吸机治疗 血气分析
呼气末正压通气（PEEP）
（二）液体和内环境稳定 采用严格的输液和输血方案
每切开1%的烧伤面积，丢失总循环血量的3%-4%
液体管理合适 血流动力学稳定+尿量合适 术中注意保温 （三）病人体位
判断确切深度
覆盖创面 保温
第二节
烧伤病人的麻醉
一、与麻醉有关的病理生理和药理改变
（一）气 道
热烧伤 上呼吸道 下呼吸道（少见）
气道梗阻
炎症、黏膜糜烂、SIRS
肺渗出、支气管痉孪、ARDS
（二）循 环
局部组织渗出 全身广泛血管 渗出、水肿
热 损 伤
低血容量
组织低罐注
菌血症、SIRS
红细胞凝集，变形性改变，形态变化
3、麻醉药物的选择
氯胺酮 不宜使用 吸入性麻醉药 氟烷、七氟烷慎用 肌松剂 使用肌松监测仪 长托宁
严密监测
六、 并发症的防治
1. 甲状腺危象
术前准备不充分
表现：突然高热、T>40℃,心动过速(140－ 200次/分)，血压增高，心律紊乱。 症状不能控制/缓解,迅速衰竭
治疗： 对症：吸O2、物理降温、镇静、 降压、强心等 预防： 术前准备充分，术中注意 体温监测
2、实验室检查 FT3、FT4高于正常值，TSH正常或降低 基础代谢率
3、治疗方法
内科治疗
抗甲状腺药物 放射线 同位素碘 手术
外科治疗
三、术 前 评 估 1、手术时机
临床症状消失、体重增加、心率正常、 T3、T4基本正常 2、特殊情况(急症)
使用β-受体阻滞剂—艾司洛尔-控制心率
3、巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人
小儿特点是头大下肢小，随年龄变化
头颈部面积%=9%+（12-年龄）%
双下肢面积%=45%-（12-年龄）%
6、烧伤严重程度分类： 烧伤面积和深度 重要指标
Ⅰ°烧伤: 表皮, 红、 肿 、干燥 真皮浅层充血、水肿 感觉过敏、烧灼感
Ⅱ°烧伤： 浅Ⅱ°烧伤： 真皮乳头层, 水泡 ,剧 烈疼痛 深Ⅱ°烧伤： 真皮网状层,有或无水 泡, 干痂, 感觉迟钝 Ⅲ°烧伤： 皮肤全层烧伤, 疼觉丧失
3. 全身麻醉
最佳选择
内分泌病人手术的麻醉
目的要求
熟练掌握内分泌病人的麻醉处理 掌握内分泌病人并发症的防治 了解内分泌病人的临床特征
第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉
一、病 因 学
环境、精神、 病毒感染、创伤 药物
体内免疫 环境紊乱
免疫调节异常
二、临 床 特 征 1、临床表现
女性多于男性，代谢和交感神经兴奋性
注意:
计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2 个8h各输入总量的1/4 及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量
监测尿量：成人 0.5ml/（ kg. h） 儿童＞ 1ml/（ kg. h）
（三）其它处理
合并创伤患者
必要的检查
放置胃管
镇痛
营养支持
小剂量 防止呼吸抑制
（四）后续处理和转运
确定下一步治疗方案
特点：手术创伤大，失血多，心肺功 能难于评估，麻醉困难 方法及注意事项： 首选硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞 有时选全身麻醉 有创监测、血气分析、骨水泥
4、膝关节、踝关节手术麻醉
方法：腰麻或/和硬膜外麻醉 神经阻滞麻醉：股神经、 坐骨神经等 5、下肢神经阻滞 股神经阻滞： 坐骨神经阻滞:
三、断肢(指)再植术的麻醉
烧伤病人的麻醉
Anaesthesia for burned patients
70%烫伤
94%烧伤
大于90%的烧伤
目的要求
掌握烧伤病人的早期救治
掌握与麻醉有关的病理生理药理改变
熟悉烧伤手术常用的麻醉方法及术中管理
熟悉烧伤病人麻醉药物选择
了解烧伤病人的监测方法

皮下组织
生理功能丧失
C外液丢失500ml
血管内液100ml+间质液400ml
Ⅲ°：高渗性脱水，主要C内液丢失 血钠每升高3mmol/L
缺水1L C内液600ml 血管内液100ml 间质液300ml
成人烧伤面积≥20%或儿童≥10%需液体治疗 成人烧伤补液公式（国内）： 第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重 （kg)×1.5ml+2000ml Parkland公式： 第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重 （kg)×3-4ml
今年10月在武汉召开的第七届全国烧伤外科学术会议上宣 布，烧伤创面深度的分度法由原来的三度四分法改为四度 五分法
我国烧伤严重程度分为四级： (1)轻度烧伤： Ⅱ°烧伤面积<9% (2) 中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积10—20%；或Ⅲ ° 烧伤面积＜10%
(3) 重度烧伤： Ⅱ°烧伤面积30—49%；
溶血、生成抑制
贫血
肾功能受损
（三）肌 肉
损伤肌肉 肌红蛋白释放 肾功能受损
肌肉结构改变
乙酰胆碱受体密度 神经肌接头功能改变
抑制心肌
心功能障碍、心律失常
（四）药理学 体液转移、房室容积改变 应激使代谢增加
影响药代动力学
二、术前评估和准备
气道评估、气管插管 建立输液通路、镇痛 液体治疗、重症监护 呼吸功能的评估 镇静 纠正休克
其它：呼酸、高血钾
手术部位与体位 脊髓损伤 头不能过度后仰
2、麻醉管理
麻醉方法选择： 首选全身麻醉 麻醉诱导与维持：
诱导：保持自主呼吸、快速诱导 维持：麻醉药以短效为主，避免 使用琥珀胆（4周-6月）
损伤48小时 后 肌C膜乙酰 胆碱受体 去极化肌松药超敏
K+向C外移
截瘫 K+ Na+通道失常 高钾血症 室颤
防治出血和静脉气栓： 自体血回收、控制性降压、血 液稀释等 大量气栓则需行心肺复苏术
三、 退行性脊柱疾患（自学）
椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节 滑脱 麻醉处理：气管内插管全麻 椎管内麻醉
合并神经肌肉疾病者避免琥珀胆碱
四、 脊柱再次手术的麻醉（自学）
1. 椎管内麻醉为相对禁忌 2. 若手术部位低、时间短 腰麻
烧伤病人麻醉
术前准备：
代谢呈高代谢状态 增加50%—100%，耗能增加 机体能量储备
几分钟
烧伤病人营养支持十分重要，可不 必常规禁食
三、麻醉药物选择
（一）麻醉诱导与维持
氯胺酮：镇痛、保留气道反射、苏醒欠佳
丙泊酚+芬太尼 吸入麻醉药避免使用氟烷 心律失常
（二）、镇痛： 疼痛剧烈→紧张不安
严重疼痛 → 虚脱，神志消失
2. 冠心病病人 心肌梗塞者6个月内,不宜手术； 不稳定心绞痛 ，术前应积极治疗 3. 类风湿关节炎 头颈活动受限，影响气道控制和 管理；椎管内麻醉穿刺困难
4、高血压病人 5、脊柱，四肢创伤病人需紧急处理
6、了解病史
7、气道评估及穿刺部位检查
二、麻醉方法的选择
局部麻醉
神经阻滞
椎管内麻醉
全身麻醉