动静脉内瘘-诊疗常规

十七、动静脉内瘘术

arteriovenous fistula,AVF

（一）定义：

1、动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。

2、内瘘成熟一般约需2～6周。

（二）入院评估及术前准备：

1、病史：需重点描述患者肾功能不全的发生发展过程，目前治疗效果。既往合并疾病及治疗情况。

2、专科查体要点：重点行双上肢Allen test试验。

Allen test试验：同时按住尺动脉及桡动脉，嘱患者使劲握拳放开5-10次，使手掌苍白。然后放开尺动脉，观察手掌在多长时间内回复正常颜色。

结果评价：小于8秒者，则为正常。8-15秒者，轻度异常。大于15秒者，则不能行本侧内瘘术。

3、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。

4、继续使用患者入院前治疗肾功能不全的药物。

（三）造瘘术式及适应症：

1、基本原则：先易后难；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自身血管后移植血管。

2、麻醉方式：多为局麻，必要时为行人工血管高位内瘘术时可行臂丛麻醉。

3、吻合术式：有端端、端侧及侧侧吻合。

4、常见内瘘术式：

○1最常用的是头静脉--桡动脉端侧吻合内瘘，也称之为常规内瘘或标准内瘘。

○2其他：桡动脉--贵要静脉、尺动脉--贵要静脉、尺动脉--头静脉、肱动脉--头静脉、肱动脉--贵要静脉、肱动脉--肘正中静脉。

（四）术后并发症及处理：

1、患肢肿胀：发生率较高，多因静脉回流障碍、静脉高压引起，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。必要时硫酸镁湿敷。

2、血栓：动静脉造瘘最常见的并发症是血栓，约占各种并发症的90%。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。

早期血栓的原因是外科手术技术不当和处于病理状态下的细小血管。避免吻合血管过细或血管内膜过度内翻，保证吻合口直径不小于4～8mm是防止AVF 早期血栓的关键。尽管肾病病人的血液普遍低凝。全身肝素化(5000IU的肝素)仍是有必要的。

晚期血栓AVF的晚期血栓多由于血管的反复穿刺损伤血管内皮，血管内壁肌性增生，血管纤维化及狭窄，最终形成血栓。瘘管的血栓发生通常与低血压有关，一些瘘管的血栓是透析后为止血过度按压穿刺部位造成。

3、感染:人造血管移植的感染发生率较高（感染发生率6%～25%）。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。PTFE瘘术后必须使用抗生素。

4、动脉瘤：多是由于反复穿刺造成的。较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。

5、充血性心力衰竭：多见于高位内瘘，吻合口超过8mm，心功能不全患者。可将瘘口缩小，使流量降低到少于300ml／min。

6、其他注意事项：

○1每天检查血管是否通畅，如扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成。

○2术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。

○3内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。

○4衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。