动静脉内瘘-诊疗常规
动静脉内瘘
动静脉内瘘成型术（桡动脉-头静脉端侧吻合）
操作流程
一、体位
1 病人取平卧位，（根据病人情况，也可采取半卧位或坐位）
2 手术侧手臂外展，置于手术台上
二、消毒
手术侧上肢自指尖至肘上10cm全部皮肤用碘伏消毒两遍，手部用无菌治疗巾包好，自上臂以下部位铺无菌单
三、麻醉
手术部位用1%-2%的利多卡因做局部浸润麻醉
四、手术
1 切开皮肤，暴露头静脉，分离头静脉并剥离干净
2 在远端横断头静脉并结扎远心端，扩张近心端头
静脉，并向内注入肝素30-40mg，用静脉血管
阻断夹阻断头静脉的近心端。
自横断口沿静脉
纵轴在静脉壁上作一长约6-8mm的切口，并将切口的静脉壁修剪成圆弧状。
3 分离、暴露并剥离干净桡动脉约1cm，用两只
动脉血管阻断夹阻断近、远心端的动脉血流，在两只血管阻断夹的之间动脉壁侧面做一长约6-8mm的纵切口，并将切口内的动脉管腔用生理盐水冲洗干净
4 将修剪好的头静脉断端与桡动脉壁切口用7-0
的无创血管吻合线做连续外翻吻合
5 开放所有血管阻断夹，观察吻合口有无出血，如
果有出血，再用7-0无创血管吻合线补充缝合，直至吻合口无渗血
6 观察有无压迫吻合口及周围血管的组织，如果
有，可剪开或分离
7 观察皮下无渗血后，缝合皮肤。
8 用无菌纱布包扎伤。
肾内科动静脉内瘘
动静脉内瘘
1、什么是动静脉内瘘？
通过血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉缝合,使静脉中流着动脉血,形成动静脉内瘘，是维持性血液透析患者常用的血管通路。
2、为什么要做动静脉内瘘？
①血透时易于穿刺；
②血流量充分；
③安全，感染机会少；
④不影响患者的日常生活；
⑤维持时间长，一般可使用数年以上。
3、术后多久可以使用内瘘？
内瘘成熟是指静脉明显扩张、肥厚而动脉化，能为血透提供充分血流量，至少需要1个月，最好经过3～4个月再使用，过早使用易导致各种并发症，缩短使用寿命。
4、日常如何护理内瘘？
①衣袖松大，睡觉时不要压迫术肢；
②术后适当抬高术肢，应用喜疗妥软膏按摩手背和手指，减少水肿；
③术肢不要佩带饰物，不可负重，避免碰撞，防止受伤；
④每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压，避免低血压；
⑤保持术肢清洁，预防感染；
⑥自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊吹风样血管杂音；
⑦术后按时换药，10～14 天拆线，开始做健瘘操；
⑧避免在术肢测血压、输液、输血或抽血化验。
2。
动静脉内瘘及移植物内瘘
动静脉内瘘及移植物内瘘一、自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉直接吻合所形成的新的人工血管通道，为维持性血液透析过程中患者血液进入体外循环提供保障，故称为患者的“生命线”。
自体动静脉内瘘因其长期开放率高，并发症少，成为维持性血液透析患者首选的血管通路。
【动静脉内瘘要求】1.物理检查动静脉内瘘吻合口震颤良好，内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，有足够可供穿刺的区域。
2.血流量>600ml/min，透析时体外循环血流量>200ml/min。
3.血管直径>6mm，距离皮肤深度<6mm。
4.可供穿刺长度>6cm。
【适应证】1.慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。
2.糖尿病肾病等患者少尿或无尿，需长期单纯超滤或透析治疗的患者。
【禁忌证】1.Allen试验阳性。
尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌的。
2.术区部位皮肤存在感染或大面积烧伤者。
3.有明显凝血功能障碍或出血倾向者。
4.有严重心力衰竭、心律失常等基础心脏疾病，对内瘘导致的心脏输出量增加难以耐受者。
5.意识障碍不能配合手术者。
【建立时机】1.首次血管通路手术（自体动静脉内瘘）应于透析前6个月建立。
2.根据KDOQI指南，患者eGFR≤25ml/min。
3.移植物建立动静脉内瘘应在开始血液透析前3~6周植入。
【器材及药品】2%利多卡因20ml×1，肝素12 500U×1，生理盐水250ml，罂粟碱40mg×1；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、扩张器、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳各一把）、7-0无损伤缝线、吸收性明胶海绵或止血纱布等。
【吻合血管及方式】制作自体动静脉内瘘选择血管的原则：先左（非优势手侧）后右，先远后近，先下后上（确保透析时血流量在200ml/min以上）。
选择血管的标准如下。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
成熟动静脉內瘘的检查要点你知道多少（Part1）
成熟动静脉內瘘的检查要点你知道多少（Part1）血液透析医护人员对动静脉內瘘的直接检查是最容易和便宜的方法，但也是最容易发现问题的方法。
所以我们从事血液透析的医护人员都应该熟练掌握。
大家都知道，血管通路是血液透析患者的生命线，所以我们要尽一切可能来保持它的通畅性。
2006年NKF-KDOGI （National Kidney Dis ease Outcomes Quality initiative guidelines）建议每个星期都要对成熟的动静脉內瘘进行检查和评估。
2008的美国血管外科学会的指南也做出了同样的建议。
但是我们临床上应该在每次透析时都进行一次內瘘评估。
这需要每个从事血液透析的医护人员都能熟练的掌握这些检查要点。
下面我们通过一些问题来一起学习一下。
导读01我们一般要通过几步来进行完整的动静脉內瘘的检查？我们一般通过以下三步来完成：·望（Inspection）·触（Palpation）·听（Auscultation）02如何进行望诊（Inspection）？在对动静脉內瘘进行望诊时应该同时检查內瘘和其所在的肢体。
下面来分别谈一谈两者望诊的要点：內瘘系统性成熟內瘘望诊的第一步是检查內瘘皮肤的完整性，皮肤应该看起来正常，没有红斑，局部肿块或肿胀。
穿刺部位应该愈合完好，有小的或者没有结痂，也没有炎症迹象。
不应存在动脉瘤（局部凸出区）。
如果存在动脉瘤，应检查覆盖凸出区域的皮肤是否有脱色，变薄，溃疡或自发性出血的迹象。
对于正常的动静脉內瘘，当手臂下垂时，內瘘通常会稍微扩张。
而当手臂抬高到高于心脏的水平，则內瘘会塌陷。
如果患者有明显扩张的內瘘，内瘘也应如此或至少应该变得松弛。
然而，如果患者存在静脉狭窄，那么內瘘的狭窄远端在手臂上抬时也会保持扩张，而內瘘近段会塌陷。
所以如果当患者的手臂抬高时整个內瘘塌陷，那我们可以得出结论这个內瘘的流出是正常的。
肢体我们应该将动静脉內瘘的肢体（通常是上肢）与对侧的肢体进行比较，外观要正常，没有缺血的表现，如皮温下降和皮肤苍白。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
动静脉内瘘的使用与穿刺
1.动静脉内瘘使用的一般原则
• 使用时机：内瘘成熟一般至少需要4周，建议4周再 开始使用，8-12周后更为理想。如果超过3个月尚 未成熟，则认定内瘘手术失败，需考虑制作新的内 瘘。
• 穿刺血管的选择：初次使用，首先要观察内瘘血管 走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、 深浅及瘘管是否通畅。
• 如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量 仍不充分，则认定内瘘手术失败，需考虑制 作新的内瘘。
促进内瘘成熟的护理
• 内瘘成熟前，如患者病情危重需紧 急透析时，可采用临时性血管通路 或行腹膜透析过渡。
• 内瘘成熟至少需要4周，最好等到 8-12周后再开始穿刺，以延长使用 寿命。
卫生宣教
• 内瘘侧肢体不宜负重。 • 睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 • 内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、
动静脉内瘘的使用与穿刺
血液透析是慢性肾衰竭病人延 长生命的一种主要治疗手段， 而动静脉内瘘则是维持透析病 人最理想、最为常见的透析血 管通路，被认为是血液透析病
人的生命线。
动静脉内瘘成形术简单地说是 将上肢的血管动脉端和静脉端 吻合在一起，将静脉动脉化， 使静脉血流量增大，在血液透 析时血流量充足，从而进行持
谢谢
• 3.术前禁用肝素和尿激酶等抗凝和溶栓药。
术后护理—病情观察
• （1）术后出血：术后24小时内密切观察伤口 有无渗血，如渗血较少可轻压止血，压迫时注 意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打 开伤口，寻找出血点结扎止血，如吻合口出血， 需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况下， 伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及 使用肝素有关，可局部使用医用蛋白生物胶止 血。
术后一般护理
• 1.术后包扎敷料时不加压。患者适当抬 高内瘘手术侧的肢体，减轻肢体水肿。
良好动静脉内瘘指征及内瘘感染、动脉血肿、静脉血肿、肿胀手综合征、内瘘侧肢体疼痛等临床表现、原因及处置
动静脉内瘘指征及内瘘感染、动脉血肿、静脉血肿、内瘘规范换药、瘤样扩张、肿胀手综合征、内瘘闭塞、内瘘侧肢体疼痛等临床表现、原因及常见处置良好动静脉内瘘指征1、物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
2、测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径5 mm，距皮深度小于6mm。
内瘘感染典型炎症表现。
内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。
吻合口部位的感染，有破裂出血可能，严重局部感染会发生脓肿，可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。
内瘘感染常见原因①未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染，穿刺点潮湿或出汗等。
②患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤破溃、感染。
③穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良，临近感染灶扩散等。
④医源性因素：无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。
内瘘感染常见处置①建议保持内瘘侧肢体清洁、干净，透析日在家洗净；②莫匹罗星软膏外用，口服或者静脉使用抗生素治疗；③必要时手术。
动脉血肿彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围包膜硬度高，会导致瘤体血流信号停止，其血肿触之张力仍然很高。
动脉血肿临床特点。
血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要3—4 h或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。
彩超下评估动脉血肿特点。
血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
(1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率v 25ml/min或血清肌酐〉4mg/dl(352 ^mol/L)，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
( 2)老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证( 1 )四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2)患者前臂ALLEN式验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3 、禁忌证( 1 )预期患者存活时间短于 3 个月。
( 2)心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
( 3)手术部位存在感染。
( 4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径 > 2.5mm且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径> 2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
动静脉内瘘
分离动脉用丝带围绕动脉一周， 收紧并牵引提起
分离静脉用同样丝带 牵引提起
将动静脉牵引带相互交叉牵拉， 使两条血管靠拢
用静脉拉钩将动脉提起用小刀切开管壁7mm 先在动静脉切开处的远近两端缝固定线各一针
在血管两壁中间各缝一针牵引线随着透析血管通路的不断改进，动静脉内 瘘（AVF）已成为长期透析患者血管通路的 基本模式。AVF通路“成熟”后，可使用多 年，失败率相当低。
造瘘切口与显露 在前壁腕关节上方3～ 5cm处作长4cm左右切口，分开皮下结缔组 织，切开筋膜，显露桡动脉，将其从周围 组织分离出约4～5cm长一段，两端用丝带 围绕一周，拉紧轻轻提起，使血流暂时阻 断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉 一条，但需注意结扎其分支
自体动静脉内瘘检查方法
自体动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的血管通路，K/DOQI指南建议定期检查内瘘功能，方法有自体动静脉内瘘的物理检查、直接血流量监测、彩色多普勒超声、非尿素稀释法监测再循环、直接或简接通路静压监测等。
物理检查具有经济、准确、有效、易行的特点物理检查方法可采取：视诊、触诊、听诊、举臂试验、搏动试验。
一.视诊内容观察内瘘瘘体段及流出段血管直径、走行、是否存在较多侧支，有无可供穿刺的血管；是否存在血管的局部扩张、瘤样扩张或者局部血管迂曲、塌陷，局部是否存在皮肤红肿、破溃、硬结等感染征象。
观察内瘘侧手的甲床、手指、掌背部颜色，有无苍白、肿胀，静脉曲张等表现，判断血运是否良好。
注意肩颈、胸壁、颜面部是否存在浅表血管扩张，有无颜面部肿胀。
二.触诊内容1 应用手指指腹依次触摸流入段、瘘体与流出段，感觉血管的粗细、张力，搏动的强弱，震颤的强度及范围等。
判断血管张力是否正常、是否存在局部搏动增强及水冲脉，有无局部血管塌陷、变细；动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤以及有无震颤减弱或局部增强；了解有无皮温增高及上肢的肿胀2 对比双手的皮温、握力、活动度是否相同。
三.听诊：正常的内瘘杂音：1 正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音。
2 杂音以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。
四.搏动增强试验主要判断内瘘流入段血管功能方法用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。
正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄五.举臂试验是评估瘘体、流出段及中心静脉段血管狭窄的检查方法方法：患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约成90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。
正常表现为：随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷，反映了内瘘瘘体、流出段及中心静脉段回流通畅。
物理检查在：术前血管评估、判断内瘘的成熟及评价内瘘并发症上始终发挥了重要作用。
因此我们要认真学习掌握这一既经济、准确、又易行的检查方法，适时判断内瘘成熟，及时发现内瘘并发症，延长内瘘的使用寿命。
动—静脉内瘘
动—静脉内瘘动－静脉内瘘一、定义:是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，通过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。
二、目的:动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路安全、血流量充分(200~300ml／min) 、感染机会少达到便于穿刺的目的延长使用时间，一般内瘘的使用可维持4～5年不影响患者的日常生活三、术前准备:常规术前检查:心电图，生化检查，术前免疫，凝血系列双上肢血管彩超，便于选择手术部位。
（先非惯用侧，即左侧多用，后惯用侧；先远心端后近心端）手术部位选择原则:预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
达到手术指征，病情稳定，感染控制。
术区皮肤完整清洁，保护预术区血管，必要时术区备皮。
术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。
四、术后护理:病情观察:“视”:观察伤口局部状况，包扎松紧是否适宜，远端肢体是否肿胀，可适当抬高或肢体肿胀明显让患者将肢体举过头顶。
观察局部有无渗血渗液，必要时通知医生换药。
“触”:可扪及吻合血管震颤音。
触摸肢体末端皮温，保证远端肢体血液供应。
“听”:用听诊器可听见血管吹风样杂音。
“问”:询问患者有无肢端麻木，肢体活动障碍等不适主诉。
休息与体位:尽量保持健侧卧位，避免术侧肢体受压。
用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。
伤口护理:术侧肢体衣袖宽松，避免受压术侧肢体只用于血液透析通路。
禁止在术侧肢体进行其他任何医疗护理操作（包括静脉穿刺，静脉采血以及测量血压）促进局部伤口愈合以及动静脉内瘘的成熟。
可使用局部远红外线理疗（鹅颈灯），具有很高的辐射频率和更好的穿透性，它可以加速血液循环，改善新陈代谢，消炎，杀菌，加速伤口的愈合。
动静脉瘘诊断标准
动静脉屡诊断标准
动静脉瘦是一种常见的血管疾病，其诊断主要依赖于临床表现、血管检查、影像学检查、血液动力学检查和病理学检查等方面的综合评估。
以下是动静脉屡诊断标准的主要内容：
1临床表现
动静脉屡的典型临床表现包括痿口部位的无痛性血肿、皮温升高、静脉曲张和远处缺血等。
患者可能伴有持续的搏动性杂音，听诊时可发现异常的血管杂音。
此外，动静脉屡还可能引起心功能不全、肺动脉高压等严重并发症。
2.血管检查
血管检查是诊断动静脉屡的重要手段之一。
通过血管超声、C1A或MRA等检查方法，可以发现动静脉痿的位置、大小和类型等信息。
血管检查还可以评估动静脉屡对周围组织的影响，以及判断是否有血栓形成等并发症。
3.影像学检查
影像学检查是诊断动静脉痿的重要手段之一。
通过X线平片、CT或MRI等检查方法，可以发现骨骼畸形、软组织肿胀和肺部淤血等异常表现。
止匕外，影像学检查还可以评估动静脉屡对周围组织的侵犯程度，以及是否有远处转移等恶性病变。
4.血液动力学检查
血液动力学检查是诊断动静脉瘦的重要手段之一。
通过测量血流速度、血流方向和血流阻力等参数，可以评估动静脉屡对血流动力学的影响程度。
血液动力学检查还可以用于判断动静脉瘦的类型和严重程度，以及预测治疗效果和预后。
5.病理学检查
病理学检查是诊断动静脉瘦的金标准。
通过组织活检或手术切除的方法获取病变组
织样本，进行病理学检查以明确诊断。
病理学检查可以确定动静脉瘦的组织学类型、恶性程度和生物学行为等信息，对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义。
动静脉内瘘护理常规
动静脉内瘘护理常规动静脉内瘘是指动、静脉在皮下吻合建立的血管通道，它的出现推动了血液净化的发展，延长了患者的生命。
故称之为透析患者的“生命线”。
内瘘的穿刺穿刺力求准确，争取一次成功。
并尽量不用止血带。
穿刺点离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点的距离应大于6~8cm，以上减少血液再循环提高透析效果。
首次使用动静脉内瘘应慎重，最好由有经验的专业护士操作，已确保“一针见血”。
穿刺部位忌定点穿刺，宜选用绳梯式或线式穿刺，使整条瘘管受力匀等，血管粗细均匀，严格无菌技术操作规程，防止动静脉内瘘医源性感染。
正确的指压止血方法：透析结束后，以拇指用无菌纱布团或棉球轻轻压迫皮肤穿刺点及血管进针点，用弹力绷带包扎。
加压止血力度及绷带包扎以不渗血且能扪及震颤或听到血管杂音为宜。
日常护理1、透析完毕当日穿刺部位不沾水。
密切观察穿刺处有无渗血、肿胀，发现渗血、肿胀应立即压迫止血，力度以不再渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜。
有肿胀时给予冰袋冷敷，24小时内忌热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿。
动静脉内瘘处如有硬结或血管硬化，可局部每日热敷数次或涂搽西辽妥2次并按摩15分钟。
2、保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤。
有动脉瘤者，可采用绷带或护腕加以保护，避免继续扩张及意外破裂，但松紧应适度，以保持瘘管通畅。
3、血液透析间期体重不宜过度增加，以2~3kg为宜，防止血液透析时大量脱水、过度超滤，使血液浓缩粘稠形成血栓或发生低血压造成动静脉内瘘闭塞。
4、严禁在瘘侧肢体测血压、抽血、静脉注射、输血等操作，以免造成内瘘闭塞。
5、嘱患者做适当的肢体运动，不要从事过重的体力劳动，睡眠时避免有瘘肢体受伤。
下肢动静脉瘘诊断标准
下肢动静脉瘘诊断标准
下肢动静脉瘘的诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 症状和体征：患者可能出现下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、静脉曲张、溃疡等症状。
查体可发现下肢动脉搏动亢进，静脉曲张、扩张，皮温升高，可闻及血管杂音。
2. 血管超声检查：超声检查可以发现动静脉之间的异常交通，以及瘘口的位置、大小、数量等信息。
3. 动脉造影或静脉造影：这是诊断下肢动静脉瘘的金标准。
通过动脉或静脉内注射造影剂，可以清晰地显示动静脉之间的瘘口以及血管的走行情况。
4. CT 或MRI 血管成像：对于一些复杂的病例，CT 或MRI 血管成像可以提供更详细的血管信息，有助于明确诊断。
5. 临床表现和病史：医生会询问患者的病史，了解症状的出现时间、进展情况以及可能的诱因。
综合以上检查结果和患者的临床表现，医生可以做出下肢动静脉瘘的诊断。
一旦确诊，医生会根据瘘口的大小、位置以及患者的具体
情况，选择合适的治疗方法，如手术、介入治疗等。
自体动静脉内瘘成形术临床操作规程
自体动静脉内瘘成形术临床操作规程
1.术前准备：
-确认患者的透析需求，并评估静脉位置和质量。
选择适合的动脉和静脉进行内瘘成形手术。
-下订单和准备需要使用的手术器械和器材，确保其准备工作与手术时间相吻合。
-安排手术时间，并通知患者进行术前准备。
2.术中操作：
-已经进行全身麻醉，给予术中补液和抗生素预防感染。
-通过皮下注射适量肾上腺素麻醉区域，有助于动脉的扩张和外露。
-通过手术操作和显影，定位动静脉，并切开皮肤，暴露出动脉和静脉。
-使用器械切割管状组织，将动脉和静脉进行连接。
-确保连接处没有血栓形成，通过检查腔内回流情况。
-用线缝合血管连接口，并应用压力绷带控制出血。
3.术后处理：
-将患者转移到恢复室，密切监测其生命体征和动静脉内瘘的功能。
-保持术后休息，促进创面愈合。
-检查动静脉内瘘的通畅性，以确保血液顺畅流动，没有狭窄或血栓形成。
-指导患者关于术后护理和使用透析装置的方法，包括正确的穿刺技术和注意事项。
4.术后随访：
-定期复查动静脉内瘘的通畅性和功能，以确保其良好的透析效果。
-监测患者的相关症状和并发症，如感染、出血或狭窄。
-调整透析方案，以满足患者的特殊需求和透析效果。
总结：自体动静脉内瘘成形术是一种重要的透析手术，需要经过精确的操作和细致的术后管理。
在临床实践中，医生必须严格遵循操作规程，确保手术成功和患者的安全。
同时，随访和监测是手术成功的重要环节，可以及时发现并处理并发症，提高术后效果。
动静脉内瘘-诊疗常规
十七、动静脉内瘘术arteriovenous fistula,AVF（一）定义：1、动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。
2、内瘘成熟一般约需2～6周。
（二）入院评估及术前准备：1、病史：需重点描述患者肾功能不全的发生发展过程，目前治疗效果。
既往合并疾病及治疗情况。
2、专科查体要点：重点行双上肢Allen test试验。
Allen test试验：同时按住尺动脉及桡动脉，嘱患者使劲握拳放开5-10次，使手掌苍白。
然后放开尺动脉，观察手掌在多长时间内回复正常颜色。
结果评价：小于8秒者，则为正常。
8-15秒者，轻度异常。
大于15秒者，则不能行本侧内瘘术。
3、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。
4、继续使用患者入院前治疗肾功能不全的药物。
（三）造瘘术式及适应症：1、基本原则：先易后难；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自身血管后移植血管。
2、麻醉方式：多为局麻，必要时为行人工血管高位内瘘术时可行臂丛麻醉。
3、吻合术式：有端端、端侧及侧侧吻合。
4、常见内瘘术式：○1最常用的是头静脉--桡动脉端侧吻合内瘘，也称之为常规内瘘或标准内瘘。
○2其他：桡动脉--贵要静脉、尺动脉--贵要静脉、尺动脉--头静脉、肱动脉--头静脉、肱动脉--贵要静脉、肱动脉--肘正中静脉。
（四）术后并发症及处理：1、患肢肿胀：发生率较高，多因静脉回流障碍、静脉高压引起，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。
必要时硫酸镁湿敷。
2、血栓：动静脉造瘘最常见的并发症是血栓，约占各种并发症的90%。
因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。
早期血栓的原因是外科手术技术不当和处于病理状态下的细小血管。
避免吻合血管过细或血管内膜过度内翻，保证吻合口直径不小于4～8mm是防止AVF 早期血栓的关键。
动静脉内瘘的穿刺操作流程
动静脉内瘘的穿刺操作流程
1、备物:穿刺针一副（两根）、输液贴2条、止血带1根、根据医嘱配好的肝素、一次性疗巾、4-5条宽胶布、碘伏1瓶、棉签1包
2、操作程序：
评估患者动静脉内瘘是否通畅、血管走向
↓
洗手、戴口罩、戴手套
↓
携用物至床旁，与患者做好解释工作
↓
将一次性疗巾垫于患者手下，将穿刺针、止血带、输液贴放于疗巾内一侧,胶布贴于疗巾旁
↓
选择血管穿刺点：要求动脉内瘘与静脉两针距离8-10cm为宜，动脉内瘘至少距离瘘口5cm以上，切记在瘘口上穿刺以影响内瘘的使用寿命
↓
先穿刺静脉：确定穿刺点后扎止血带，用碘伏消毒穿刺点、范围8—10cm,向心方向穿刺静脉、角度20—30度、确认穿刺成功后将针头固定稳妥、延长管固定于手臂上
↓
根据医嘱静脉推注肝素用量
↓
穿刺动脉内瘘:尽量选择向瘘口方向穿刺，根据血管条件选择纽扣式或阶梯式穿刺，确定穿刺点后扎止血带,用碘伏消毒穿刺点、范围8-10cm，进针角度30—40度左右，确认穿刺成功后将针头固定稳妥、延长管固定于手臂上，力求一次成功↓
向患者交代注意事项
↓
整理用物。
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十七、动静脉内瘘术
arteriovenous fistula,AVF
（一）定义：
1、动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。
2、内瘘成熟一般约需2～6周。
（二）入院评估及术前准备：
1、病史：需重点描述患者肾功能不全的发生发展过程，目前治疗效果。
既往合并疾病及治疗情况。
2、专科查体要点：重点行双上肢Allen test试验。
Allen test试验：同时按住尺动脉及桡动脉，嘱患者使劲握拳放开5-10次，使手掌苍白。
然后放开尺动脉，观察手掌在多长时间内回复正常颜色。
结果评价：小于8秒者，则为正常。
8-15秒者，轻度异常。
大于15秒者，则不能行本侧内瘘术。
3、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。
4、继续使用患者入院前治疗肾功能不全的药物。
（三）造瘘术式及适应症：
1、基本原则：先易后难；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自身血管后移植血管。
2、麻醉方式：多为局麻，必要时为行人工血管高位内瘘术时可行臂丛麻醉。
3、吻合术式：有端端、端侧及侧侧吻合。
4、常见内瘘术式：
○1最常用的是头静脉--桡动脉端侧吻合内瘘，也称之为常规内瘘或标准内瘘。
○2其他：桡动脉--贵要静脉、尺动脉--贵要静脉、尺动脉--头静脉、肱动脉--头静脉、肱动脉--贵要静脉、肱动脉--肘正中静脉。
（四）术后并发症及处理：
1、患肢肿胀：发生率较高，多因静脉回流障碍、静脉高压引起，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。
必要时硫酸镁湿敷。
2、血栓：动静脉造瘘最常见的并发症是血栓，约占各种并发症的90%。
因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。
早期血栓的原因是外科手术技术不当和处于病理状态下的细小血管。
避免吻合血管过细或血管内膜过度内翻，保证吻合口直径不小于4～8mm是防止AVF 早期血栓的关键。
尽管肾病病人的血液普遍低凝。
全身肝素化(5000IU的肝素)仍是有必要的。
晚期血栓AVF的晚期血栓多由于血管的反复穿刺损伤血管内皮，血管内壁肌性增生，血管纤维化及狭窄，最终形成血栓。
瘘管的血栓发生通常与低血压有关，一些瘘管的血栓是透析后为止血过度按压穿刺部位造成。
3、感染:人造血管移植的感染发生率较高（感染发生率6%～25%）。
感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。
PTFE瘘术后必须使用抗生素。
4、动脉瘤：多是由于反复穿刺造成的。
较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。
5、充血性心力衰竭：多见于高位内瘘，吻合口超过8mm，心功能不全患者。
可将瘘口缩小，使流量降低到少于300ml／min。
6、其他注意事项：
○1每天检查血管是否通畅，如扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成。
○2术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。
○3内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。
○4衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。