门诊药房发药差错分析及举措

门诊药房发药差错分析及举措
摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。

随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。

现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。

关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施
在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。

由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。

但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。

除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。

总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。

本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。

1.
门诊药房药品发放差错类型
我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。

1.
医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人
姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。

（2）使用不恰当的药品名：医生在处方上使用英文或拉丁文缩写、用简写或商品名代替药品名称，如：
Dex(地塞米松)、左克（左氧氟沙星）。

（3）完全写错药品名称：效果完全
不同的几种药品名称仅一字之差，如果医生书写错误，则后果不堪设想，如“地
巴唑”错写成“他巴唑”，“利福平”错写成“利血平” 。

1.
调配差错主要有以下几种：（1）药品名称相似导致差错：如欣康调配成欣
力康。

（2）药品摆放位置相近导致差错：如将异丙嗪针调配成地塞米松针。

3. 剂量剂型差错主要有两种剂型：（1）药品剂型差错：如将左氧针错写
成左氧片。

（2）药品规格差错：如将罗红霉素50mg错写成罗红霉素150mg。

4. 药品品种差错外包装相似导致差错：如将止嗽化痰颗粒错发成排石颗粒，两药均为南京同仁堂生产；将美托洛尔片剂错发成非洛地平片剂，两者均是阿斯
利康的品种，它们的外包装大小、颜色、字号均相似。

5. 收费处划价差错我院划价、收费人员均为非药学专业人员，对药品专业
知识了解甚少，缺少与专业药剂人员的沟通，对医生处方中的书写错误、配伍禁
忌等问题难以识别，给后续药房调配人员配方增加了风险，如：将替硝唑针剂划
成片剂等。

6. 用法和用量差错发出正确的药品，但未按医嘱交待正确的用法和用量引
起患者用药错误。

（1）给药方式差错：内服药应说明服用间隔时间，特殊作用
的药品应交待是饭前还是饭后，吞服还是碎片服用；外用药是外擦还是外涂；肛肠、阴道及喷雾给药等应交待详细用法，防止误用。

【1】（2）用量差错如：阿
奇霉素片0.5，PO,Bid。

实际上根据该药半衰期每日只要服一次即可。

7. 效期差错每种药品在说明书上都标有生产批号、有效期，由于本院药房
部分药品供应和消耗情况难以把握，药品不会按照预期消耗，可能出现库存药品
超过有效期的情况，如：将过期药品发放给病人而造成差错。

8、储存条件差错发放已降解的药物，很多药物有避光存放要求：如维生素
K注射液，发现药液由淡黄色变成深黄色，虽然在有效期内，也不能发给患者。

9、错发患者药品差错此差错多发生于发药时未核对病人姓名或者多名患者
同时取药时核对不准确造成张冠李戴。

1.
差错产生原因分析
（一）人的因素
1、医生的原因医生处方书写性差错，将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错，例如：将10%葡萄糖写成5%葡萄糖。

2、药师的原因（1）药师自身素质门诊药房的调剂工作是一项专业技能很
强的工作，担负着医生处方的审查、理解和诠释。

门诊药师必须具备临床药学的
相关专业知识，了解药事管理及法规的相关规定，如果光凭自身经验调配，对医
生处方用药的合理性及不良反应不能做出准确判断；对不断涌现的新药物，新剂型、新用法了解不足；对药品适应症把握不全，均会造成发药差错。

（2）药师
的心理素质对药房工作人员来说，最重要的是按照“四查十对” 进行正确的调
剂工作，而对病人及家属来说，更重要的是病人的感受和发药速率，因此，他们
常在药师调剂过程中反复唠叨，或对调剂工作品头论足，这时容易使药师产生急躁、从速心理，为求速度，很易造成漏发、少发、错发。

（3）药师工作态度调
配时责任心不强，聊天或打电话、看报纸等。

3、患者的原因（1）患者在就医过程中已经身心疲惫，往往在最后取药时
表现为心情烦躁，催促药师。

（2）老年患者、母亲带儿童的，由于注意力不集中，常有自己少拿、错拿现象。

（3）药师发药时，因口音不同或环境嘈杂，患
者同名同姓等多种因素，患者可能听错姓名，而药剂人员没有及时核对，致使药品发错的情况发生【2】。

（二）客观因素
1、药品的因素药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错。

2.配方环境药架上药品放置位置发生改变，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；工作场所是否安静、是否受打扰都是发生差错原因。

3、调剂制度不健全门诊药房调剂工作制度、操作规范及配方制度不健全；双人核对制度执行不严格等。

4、调剂模式门诊药房工作场所狭小，人员缺少，每天门诊量大，尤其上午就诊高峰期，工作人员长时间、高强度的配方模式不可避免地增加了出错几率。

1.
应对差错的干预措施
1、在门诊药房建立健全药品管理规章制度，严格遵守操作规程及配方的查对制度。

药师调配处方时必须仔细核对处方和发票，发出的药品要经过复核人复核，详细交待患者用药方法及注意事项及可能出现的不良反应。

2、建立并完善医院用药监测体系和药物差错报告制度。

从医院用药系统两个环节入手，严格监测用药情况，避免药物差错的发生【3】。

药物差错报告不仅是药师的职责，它也和医生、护士及其他医务人员相关。

3、教育及培训
（1）对药师的教育、培训我们药学工作人员为了给患者提供优质服务，必须掌握药学基础理论知识，并不断：a,学习掌握医学有关的新知识，新成果，新技术，不断运用到药学工作中，如我院已经全程使用HIS计算机网络系统，有利
于差错的查找，发现并予以纠正【4】。

药剂科每周组织一次业务知识讲座，均由中级以上的药师主讲，每人每年平均进行三次讲座，不断强化业务知识。

b.学习法律、法规、医疗事故处理条例，防患于未然，明确差错事故的危害性。

做到三个“不放过” ：差错事故的原因未找准不放过；责任者未接受教育不放过；防范措施未定好不放过。

C.每月对门诊药房药师进行技术考核，两次不合格者，扣除部分奖金。

（2）加强不合理处方的审核临床药师应加强对不合理用药处方的审核，如果发现问题及时反馈，及时与医生沟通，防止因医生开了不规范处方等原因给患者调剂出与病情不符或具有严重不良反应和禁忌症的药品，印制“药房与医生联系单”，减少医患纠纷，增强医患双方的信任度。

（3）对临床医生的培训为避免医生处方书写性差错，药剂科定期编写《药情通报》、《中西药品目录》，医务科对相关科室进行定期考核并定期检查医生处方，进行处方点评并及时纠正。

4、加强发药环节的质量控制
（1）药品存放科学合理。

科学合理地摆放药品，按剂型、药品分类存放，按规律集中摆放；注意外包装相似、容易混淆的药品分开存放; 外包装相似的药品拍成照片挂到墙上提醒大家；设立专职药品管理员，专门负责药品管理；建立药品质量检查登记本，效期药品登记本，张贴到药房醒目位置；定期检查药品外观等。

（2）重视发药交待环节，指导患者安全用药。

a.印制“ 用法、用量”不干胶标签，根据医嘱写上用法、用量，发药时贴在相应的药盒或药袋上，便于患者用药时参考。

b.全部药品调配齐全，一次发出窗口。

我院药房在每个窗口配备小盆，要求药师将一张处方上调剂好的所有药品全部放入小盆后，一次端到窗口，呼唤患者姓名，核对准确，发给病人。

C.在取药处，单独设立药事咨询处，由经验丰富的药师为患者提供药物咨询、用药指导、最新的药物情况，现场解决患者用药疑难问题，加强与医生、收费人员的沟通；对患者进行健康生活方式的指导，如：三高患者坚持适当锻炼并注意饮食平衡等。

5 改善工作环境，建立良好的工作程序。

增加门诊药房的工作面积，改善药
师工作环境，目前我院已搬进新大楼，药房面积已大大增加；药架、药品摆放有序，空间布局科学、合理；药师工作紧张有序，调配、发药人员上、下午轮换，
缓解发药人员的精神压力；建立药房应急机制，在门诊发药高峰期增开窗口，增
加药师调配人员。

在门诊患者治疗的过程中药品的调配与发放是最后一个环节，因此药房处方
的调配服务质量水平高低，将会直接影响到患者及家属的用药安全性以及服务满
意度。

门诊药房的发药与患者及家属直观接触，因此服务质量容易受到多方面因
素的综合影响，所以相关工作人员必须加强管理工作，提高处方调配操作的规范性。

针对门诊药房处方调配实际工作中的各项问题，有关人员必须积极利用现代
化的信息管理手段加以解决，不仅要端正自身的工作态度，同时还要加强耐心与
责任心，面对患者及家属提出的各项问题认真解答，高效提供更具专业性、安全
性的药品服务。

在出现门诊药房发药差错，患者及家属的心情波动相对较大，可
能伴随较差的语言情绪，此时作为医护人员必须加强配合及时与患者及家属进行
有效的解释与沟通，避免因沟通不畅导致医患矛盾突出，由此可能导致医患关系
恶化。

总而言之，门诊药房发药差错，不仅对患者的用药安全性会造成不良影响，同时也会对医院及医务工作者的形象带来负面影响，因此药师工作者必须加强专
业知识的学习从而提高自身专业技能水平，尽可能的避免出现发药差错。

综上所述，提高医院门诊药房处方调配质量，需要我们每个药事服务人员时
刻为病人着想，以高度的工作责任心，精湛的业务水平，认真细致地做好每个工
作环节，将处方调配差错降到最低。

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3.张婉迎. 儿科门诊处方差错分析. 中国医院用药评价与分析
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7。