消化道原发性恶性黑色素瘤临床病理分析

消化道原发性恶性黑色素瘤临床病理分析

摘要目的:探讨消化道原发性恶性黑色素瘤病理形态、临床特征进一步探讨其组织起源和鉴别诊断。方法:回顾分析例消化道恶性黑色素瘤临床资料并用组织病理学免疫化学方法进行观察并结合国内外资料进行探讨。结果:例消化道恶性黑色素瘤瘤细胞呈巢状或弥漫排列具有一定异型性。部分为小细胞型部分呈梭形部分细胞质透亮。胞质内可找到多少不一的黑色素颗粒。免疫组化HMB5++S-1++C-。结论:恶性黑色素瘤是消化道罕见的高度恶性肿瘤通常发生于高龄患者其形态结构复杂。组织起源不明确肿瘤应做免疫标记HMB5、S-1以免漏诊。恶性黑色素瘤应早诊断早治疗。

关键词黑色素瘤消化道临床病理

资料与方法

临床资料:例15岁男腹间断疼痛8个月不规则肿块cm×cm×cm切面灰白质软、细腻肛门刺激症状个月。例75岁女吞咽不适胸痛6个月余菜花样肿块cm×cm×cm外观及切面呈黑色肿块周围食道黏膜可见多个散在黑色斑块。

方法:肿块常规取材经%甲醛固定石蜡包埋切片HE染色免疫组化抗体选用HMB5、S-1、C、EMA均为福州迈新生物技术有限公司产品采用SP法DAB显色。

结果

病理检查:纤维结肠镜活检标本:灰白色组织块共cm×cm×cm。镜下见肿瘤细胞大部呈梭形、短梭形排列紧密组织边缘偶见少许圆形细胞。其胞质透亮偶见少许色素颗粒核仁可见瘤细胞异型性明显。病理诊断为直肠梭形细胞恶性肿瘤肉瘤样癌可能性大。手术切除标本:直肠黏膜可见不规则肿块cm×cm×cm其表面结节不平切面灰白、实性、质中等、鱼肉状。向腔内、腔外呈浸润性生长。镜下瘤细胞由三种形态大部为梭形细胞部分区域可见小圆细胞及透明细胞胞质内偶见黑色素颗粒。肿瘤细胞有明显异型性并见嗜伊红核仁。纤维胃镜活检:黑褐色组织两块共cm×cm×cm。镜下见肿瘤细胞呈巢状分布肿瘤细胞大都呈圆形、类圆形具有一定异型性胞质丰富内有大量色素颗粒核膜厚核仁明显细胞连接松散。病理诊断为食道圆形细胞性恶性肿瘤恶性黑色素瘤可能性大。手术切除标本:部分食管切除黏膜面可见菜花样新生物cm×cm×5cm质脆向腔内生长易剥落。切面呈实性质中等黑褐色。肿瘤周围黏膜面可见多个米粒大至绿豆大褐色丘状隆起界清似皮肤痣样改变。镜下肿瘤有两种细胞组成大部为大小不等圆形细胞部分为短梭形细胞胞质嗜双色性胞质丰富有明显黑色素颗粒并见大的嗜伊红核仁核分裂象多见。瘤结节附近的黏膜内有不典型黑色素细胞。

免疫组化:HMB5+、S-1+、P5+、EMA-、C-。

病理诊断:消化道原发性恶性黑色素瘤。

讨论

组织起源:黑色素细胞起源于神经外胚层神经嵴细胞分布于表皮基底层毛囊大都数被覆鳞状上皮的黏膜等部位。黑色素细胞的功能是以酪氨酸为底物生成不溶性的色素通过分泌过程传递给邻近上皮细胞。理论上讲只要有神经嵴细胞存在的任何组织均可以发生恶性黑色素瘤。如皮肤恶性黑色素瘤消化道、生殖道恶性黑色素瘤及软组织恶性黑色素瘤软组织透明细胞肉瘤等。

自196年第1次报道食管恶性黑色素瘤以来在文献中陆续可见散在报道在有关食管恶性肿瘤的报道中恶性黑色素瘤大约只占1%非常罕见。已有的文献显示食管恶性黑色素瘤的患者中男性多于女性男:女=:1患者平均年龄约为6岁多为老年人。肿瘤多发生于食管中段和下三分之一处。患者通常表现为吞咽困难、胸痛、体重减轻、反流等一些相应的消化道症状有的病例甚至无症状[1～]。而直肠的恶性黑色素瘤起源于齿状线上方的移行区向上生长至直肠壶腹部。直肠刺激症状为首发。由于消化道原发性恶性黑色素瘤临床症状出现较晚且没有特异性给其早期发现和早期诊断带来一定的困难。

皮肤黑色素瘤由色素痣转变而来这无可争议。消化道原发性恶性黑色素瘤来源尚有争议。一般认为该瘤来自交界痣的黑色素母细胞黑色素细胞亦可由位于该部位黑痣恶变而来亦可起源于黏膜腺体的鳞状上皮化生或异位的神经嵴细胞。另一种观点认为直肠黏膜上皮内或间质中也存在有少数色素细胞在某种原因作用下可引起这些细胞增生最终发展成黑色素瘤。我们对原发性食管恶性黑色素瘤大体标本的病理检查可见到食管黏膜有黑色素颗粒沉积;光镜下的病理可见含黑色素的肿瘤细胞可见到邻近上皮下的黑色素细胞激活邻近的正常食管鳞状上皮组织内可找到正常的黑色素细胞及有一定异型性黑色素细胞。对肛管旁黏膜上皮组织切片发现鳞状上皮底层可见黑色素母细胞直肠下端黏膜腺体上皮中和固有层中也见到色素细胞提示直肠黑色素瘤是由上皮内或固有层中色素细胞增生后恶变而来。我们认为消化道的恶性黑色素瘤既可以来源于食管、肛管内鳞状上皮的黑色素母细胞也可以来源于食道、直肠黏膜的色素细胞。另外有学者认为恶性黑色素瘤细胞可来源于消化道上皮的化生及上皮内嗜银细胞。

1976年Ainsworth首先进行了描述198年Stein和endall也做了详细报道并提出了临床诊断标准:①必须无皮肤黑色素瘤病史。②详细检查全部体表皮肤必要时用光学仪器以除外消退性黑色素瘤的退色素区。③临床上全面检查包括眼及内脏均无原发性黑色素瘤病变。④对转移与复发病例必须与原发性黑色素瘤一致要除外全身黑色素瘤的播散性转移。⑤瘤结节附近黏膜内必须有不典型黑色素细胞。

Allen和Spitz提出了组织学诊断标准:①肿块具有特征性的有黑色素的瘤体特征;②交界处上皮细胞中有黑色素细胞;③肿瘤呈息肉样;④肿瘤来源于交界处鳞状上皮的改变。因此在病理诊断时要特别重视对交界处组织变化进行分析。另外免疫组化可以帮助明确诊断HMB5、S-1高度特异性表达于该肿瘤细胞内。

鉴别诊断:恶性黑色素瘤组织学上有多样性无固定的分型特征。一般肿瘤细胞侵袭性强有大量核分裂相存在黑色素可使诊断更容易。但不少黑色素瘤色素稀少在活检组织中不易见到有时候一些肿瘤组织和细胞易出现一定的变异或形态多样性表现。在消化道内镜活检标本中当肿瘤细胞不含色素表现为圆形、卵圆形、梭形、短梭形细胞且或表现为透明细胞时诊断较为困难。需要与以下疾病进行鉴别:①小细胞鳞状细胞癌:癌细胞小卵圆形有少量嗜伊红胞质核圆形染色质粗深染瘤细胞排列紧密。上皮免疫标记阳性。②不典型类癌:瘤细胞体积较大相对一致呈类圆形或短梭形染色质细腻核分裂相多见有时呈条索状或梁状结构。但仔细寻找可见菊形团样改变。免疫标记NSE、CgA、Syn阳性。③直肠低分化腺癌:当肿瘤细胞呈巢状、实性片状、需要进行免疫组化染色进一步鉴别诊断。其腺上皮标记阳性而S-1、HMB5、Melan-A均为阴性。④直肠黏膜相关性淋巴样组织型结外淋巴瘤MAT:瘤细胞呈弥漫性排列大小不等核膜厚染色质粗有边集现象见～个小核仁胞质中等量无黑色素颗粒。免疫组化表达淋巴瘤标记。⑤转移性恶性黑色素瘤:主要通过皮肤镜对全身皮肤及CT、MRI对全身系统进行检查往往可发现原发病灶而免疫组化对鉴别消化道原发及转移性恶性黑色素瘤没有意义。⑥梭形细胞恶性肿瘤:弥漫大片的梭形细胞又看不到色素时应同软组织肉瘤鉴别诊断梭形细胞型恶性黑色素瘤HMB5、S-1、Melan-A均为阳性。

笔者查阅该病的临床资料和病理检查分析认为:该病发生在腔隙性器官临床症状如吞咽异物感或吞咽困难、肛门刺激症状、黏液便或脓血便、肛门部黑色肿物脱出、出现局部肿物等大标本其病理诊断一般并不困难但在黏膜活检时由于活检材料少不能反映肿瘤全貌如果未找到色素颗粒易误认为癌。消化道原发性恶性黑色素瘤的恶性度高极易发生血道和淋巴道转移。本组例患者术后16个月内均死于全身广泛转移。消化道原发性恶性黑色素瘤的诊断需要结合多种检查手段进行综合判断通过钡餐X线、内镜检查以及CT等影像学检查可以有效地发现病灶而组织活检和免疫组化等病理学检查是诊断黑色素瘤的关键。外科手术切除和消化道重建是治疗的首选即使是晚期患者也应争取手术行姑息切除。该病预后差术后平均生存时间约1年5年生存率仅为%也有报道早期手术术后5年生存率可达7%。本资料组患者年内均死于肿瘤广泛转移。手术切除能否延长生存期尚有待于进一步研究。因此早发现、早诊断、早治疗尤为重要。