美国医疗改革对中国的启示_刘薇薇

［中 图 分 类 号 ］ Ｒ－０１
刘薇薇 （重庆医科大学公共卫生与管理学院 ４０００１６）
［文 献 标 识 码 ］ Ｂ
［文 章 编 号 ］ １６７１－８３４８（２０１５）２６－３７１７－０３
美国医疗改革造成国民停止活动１６ｄ，是由于民主党和共 和党的分歧所造成。主要原因还得归结为不同国家的体制问 题。如：一些经济落后的国家，主要是推广基本医疗服务，采 用 的是三级转诊，即卫生站到县级到市级的逐级转诊机制。发 展 中国家，如中国，主要 存 在 的 问 题 是 资 源 分 布 不 均。 由 于 中 国 地大物博，不同片区分布着不同类型的人群。西北等贫困地 区
需要得到医疗推广，而沿海发达地区的新型中产阶级却需要 配 套高质量的医疗服 务 设 施。 发 达 国 家，如 美 国、欧 洲 等 却 需 要 在 保 证 公 平 、降 低 成 本 上 下 功 夫 。
美国医疗制度系统非常庞大，却缺少效率。发达国家的 模 式主要看的是政 府 参 与 力 度 （如 财 政 拨 款 和 医 疗 卫 生 服 务 提 供）及市场化程度。说 美 国 是 市 场 医 疗 体 制 其 实 是 一 个 误 区 。
新平台，就必须要多学科、多领域汇聚协同参与，建立一批研 发
ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｍｅｍｏｒｉｅｓ ｂｙ ｒｅａｃｔｉｖａｔｉｎｇ ｔｈｅｍ ｄｕｒｉｎｇ ｓｌｅｅｐ
中心、试验基地和相关产业，实施一批国家、军队重大专题科 技
［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００９，３２６（５９５６）：１０７９．
攻关计 划，加 强 建 设 支 持 力 度，找 准 突 破 口，形 成 我 军 新 的 “杀 ［１６］Ｉｆｆｔ ＰＪ，Ｓｈｏｋｕｒ Ｓ，Ｌｉ Ｚ，ｅｔ ａｌ．Ｂｒａｉｎ－ｍａｃｈｉｎｅ ｉｎｔｅｒｆａｃｅｓ ａ
４．３ 强调联合交叉，突 出 复 合 型 军 事 生 物 科 技 人 才 培 养 军 ［１１］王行愚，金晶．脑控：基 于 脑－机 接 口 的 人 机 融 合 控 制 ［Ｊ］．
事生物科技的战斗力实现必须搭建全新的复合型人才培养机
自 动 化 学 报 ，２０１３，３９（３）：２０８－２２１．
制。通过军医 大 学 的 转 型 发 展 和 职 能 拓 展 ，完 善 课 程 体 系 设 ［１２］伏云发，王越超．直接脑控机器人接 口 技 术 ［Ｊ］．自 动 化 学
［３］ 刘显胜，郭继 卫，罗 旭．从 生 物 产 业 发 展 十 年 探 讨 生 物 科
ｃｏｒｒｅｃｔ ｌｅａｒｎｉｎｇ ａｎｄ ｍｅｍｏｒｙ ｄｅｆｉｃｉｔｓ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌ，
技 发 展 趋 势 ［Ｊ］．生 物 技 术 通 报 ，２０１３（４）：２２５－２２８．
２０１３，３１（５）：４４０－４４７．
置，打造全军的军事生 物 科 技 人 才 培 养 体 系，建 立 生 物 科 技 人
报 ，２０１２，３８（８）：１２２８－１２４６．
才的本、硕、博体系化 培 养 机 制，培 养 军 事 生 物 科 技 战 略 研 究、 ［１３］Ｌａｎｃａｓｔｅｒ ＭＡ，Ｒｅｎｎｅｒ Ｍ，Ｍａｒｔｉｎ ＣＡ，ｅｔ ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｏｒ－
新军事变革的到来，军医大 学 势 必 转 型，必 须 紧 扣 “生 ”这 个 主
ｖｉｅｗ，２００５，１２（１）：７５－８０．
题，实现由单纯的“医”向“医”和“生”并重的方向发展。系 统 构 ［８］ 周志坚，郭继卫，孙世俊．基于“制 生 权”理 论 的 “生 物 微 边
建 全 新 的 军 事 生 物 科 技 知 识 支 撑 结 构 ，具 体 履 行 战 略 研 究 与 体
［４］ 张晓莹，郭 继 卫，周 志 坚．军 事 生 物 安 全 的 理 论 研 究 ［Ｊ］． ［１９］制生权．军事 变 革 未 来 的 制 高 点 ［Ｍ］．北 京：解 放 军 出 版
军 事 医 学 ，２０１１，３５（１）：１２－１６．
社 ，２００６：２１－２４．
［５］ 米黑尔·罗科，威廉·班布里 奇．聚 合 四 大 科 技 提 高 人 类
［２］ 郭继卫．论大战略 视 域 下 的 军 事 生 物 科 技 创 新 ［Ｊ］．中 国 ［１８］Ｌｉｕ Ｙ，Ｗｅｉｃｋ ＪＰ，Ｌｉｕ Ｈ，ｅｔ ａｌ．Ｍｅｄｉａｌ ｇａｎｇｌｉｏｎｉｃ ｅｍｉ－
军 事 科 学 ，２０１２，２５（４）：６６－７５．
ｎｅｎｃｅ－ｌｉｋｅ ｃｅｌｌｓ ｄｅｒｉｖｅｄ ｆｒｏｍ ｈｕｍａｎ ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌｓ
作 者 简 介 ：刘 薇 薇 （１９８５－ ），硕 士 ，讲 师 ，主 要 从 事 卫 生 经 济 、卫 生 管 理 学 及 全 球 健 康 研 究 。
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重 庆 医 学 ２０１５ 年 ９ 月 第 ４４ 卷 第 ２６ 期
因为在美国，单个医生 是 不 能 开 设 医 院 或 诊 所 的，不 存 在 个 体 性，而是几个人合伙，医 生 间 形 成 联 盟 组 织。 政 府 是 勉 强 介 入 医 疗 领 域 的 ，穷 人 、老 人 等 都 是 市 场 无 法 介 入 的 群 体 。 １ 美 国 医 疗 改 革 现 状 １．１ 美 国 医 疗 保 险 总 共 分 ４ 类：第 １ 类，即 有 保 险 的，主 要 采 用管理医疗（ｍａｎａｇｅｄ ｃａｒｅ）方式，这 种 方 式 在 美 国 是 覆 盖 率 最 广的，约有 ８０％ ～９０％ 的 覆 盖 人 群。 细 化 为 （１）初 级 医 疗 服 务，采用问卷调查、诊所数 量 来 衡 量；（２）综 合 性 医 院 或 专 科 医 院；（３）整合医疗体制：主 要 通 过 医 院 的 专 家 联 网，电 子 病 历 跟 踪，做进一步检查。如 对 患 者 出 院 跟 踪、治 疗、随 访，访 谈 对 象 锁定在家庭、社 区 和 环 境 上，把 重 点 放 在 健 康 而 不 是 医 疗 上 。 第２类，即无 保 险 的，这 一 部 分 的 人 群 约 占 ５％ ～１０％ 左 右。 只要是通过：（１）社 区 卫 生 站，全 美 有 １ ２００ 多 家，覆 盖 大 部 分 贫困地区。和初级医疗服务相比，社区卫生站的医生主要是 外 来人口。因为前者只能是美国公民，而后者主要是无美国公 民 身份的少数民族或外来人口。政府对这部分医务人员的激励 制度主要体现在：他们 读 书 的 时 候 免 学 费，或 为 外 来 医 务 人 员 办美国绿卡等方式吸引人才。除此之外，他们还享有和初级 医 疗服务人员相同的薪酬待遇。但社区卫生站的弊端是，患者 只 覆 盖了１ ６００万左右，比起全美５ ０００多万无保险的人来说，没 得到保障的人群 却 占 了 大 多 数；（２）急 诊 室 （所 有 医 院 必 须 开 设，无保险的人 可 去 ），在 这 里 最 大 的 问 题 是 医 疗 过 程 需 要 自 费，很 多 无 保 险 的 患 者 汹 涌 而 至，造 成 了 急 诊 室 看 病 贵，效 率 低，患者多等一系列问题。（３）公立诊所（并非所有州都开 设）， 通过公立诊所再把患者转 入 公 立 医 院，即 双 向 转 诊 （守 门 员 制 度）。但美国的公立医 院 由 于 是 政 府 出 资，所 以 医 疗 条 件 比 较 糟糕。突显在：环境差、脏、乱，床位少，年轻无经验的医生 多 等 方面。第３类，即特殊 人 群 （如 军 人），在 美 国 参 军 的 目 的 有 两 个：免学费和免费医疗。医疗费用对于一个普通美国家庭来 说 花费约为年收入的１／４，很多贫苦 人 家 选 择 参 军 可 获 得 终 身 制 的免费医疗服务。这算是一种社会主义医疗，医生都是军医 出 身，由 于 他 们 是 拿 国 家 工 资 吃 饭，所 以 无 利 益 性，亦 不 会 发 生 “开贵药，乱吃药”等 问 题。 第 ４ 类，印 第 安 人。 由 于 美 国 在 早 年掠夺 了 他 们 的 土 地，为 了 弥 补 过 失，政 府 从 ３ 个 方 面 来 对 其 进行补助，（１）救济：每 月 定 期 定 量 用 券 领 食 物，去 超 市 凭 票 领 水果、蔬菜、油等物资，类 似 于 我 国 计 划 经 济 时 期 使 用 的 粮 票。 住房方面比市 场 价 格 便 宜 ９０％ 左 右；（２）教 育：免 掉 本 科 及 其 之 前 的 学 费 ；（３）医 疗 ：对 于 看 病 、住 院 、手 术 全 部 免 费 ［１］。 １．２ 管理医疗制度 美国人 引 以 为 豪 的 管 理 医 疗 制 度 （ｍａｎ－ ａｇｅｄ ｃａｒｅ），即 ：（１）卫 生 维 护 组 织 （ｈｅａｌｔｈ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｒｇａｎｉｚａ－ ｔｉｏｎ，ＨＭＯ）。这种体系下，患 者 可 选 择 家 庭 医 生 （即 初 级 医 疗 医生），但是选择的 范 围 比 较 有 限，只 能 从 内 科、全 科、妇 科、小 儿 科 类 医 生 里 筛 选 出 一 个 作 为 家 庭 医 生 ，并 且 只 能 从 附 近 地 区 选择，范围较 窄。 如 果 生 病，必 须 先 预 约 去 看 家 庭 医 生 （守 门 员），如 果 家 庭 医 生 解 决 不 了，经 其 同 意 后，再 转 诊 到 综 合 类 医 院，但往往需要等上 ２ 周 左 右 的 时 间。 如 果 是 重 病，这 个 周 期 就太长了；（２）优 选 医 疗 机 构 （ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｐｒｏｖｉｄｅｒ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ， ＰＰＯ）［２］。相比前者，这种 体 制 下，患 者 的 选 择 范 围 就 很 宽，如 在加州，整个加州的医 生 都 可 以 选，不 用 局 限 于 某 一 位 家 庭 医 生。简 单 来 看，ＰＰＯ 显 然 要 比 ＨＭＯ 好，但 其 自 付 额 要 比 ＨＭＯ 高，所以 两 种 体 系 都 有 自 己 不 同 的 计 划 提 供 给 患 者 选 择。
疆 ”建 设 策 ［Ｊ］．军 事 医 学 科 学 院 院 刊 ，２０１０，３４（３）：１－４．
系设计、教学与科研、科 技 融 合、装 备 开 发 等 工 作，完 成 相 关 知 ［９］ 郭继卫．“信息化战 争 ”之 后 为 何 是 “生 物 化 战 争 ”［Ｊ］．国
识界定、理论探索、创 新 发 展 与 战 斗 力 储 备 等 任 务。 构 建 包 括