特重型开放性颅脑损伤的护理查房

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防治脑水肿
方法： 1) 脱水（提高血浆渗透压）：20% 甘露醇250ml VD 3/日；25%白蛋白50ml VD 1/ 日；速尿40mg im/iv。 2) 限制入量： 10%GS 1000～1500ml/日 3) 冬眠低温治疗： 冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁 100mg）VD+冰袋全身降温至33～34℃（肛温）， 有时局部用头部降温。
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防治脑水肿
4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑血 管通透性，恢复BBB功能→改善脑水肿）: 地塞 米松10mg VD 2/日。 5) 巴比妥治疗（清除自 由基，降低脑代谢→改善脑缺血和缺氧）：戊 巴比妥钠或硫喷妥钠3～5mg/kg 一次给予，以 后按1～2mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状 态。
术 右后 侧第 胸二 腔天中，量最积高血体，温即3在8.B5超度定，位胸局部麻CT下平行扫胸示腔两闭肺式挫引伤流，术， 共引出淡红色胸腔积液600ml；
术 复后 查第 生三 化天 提， 示患 高者钠体、温高最氯高、低38钾.7等，电已解拔质除失硬调膜，外继引续流加管量， 予灭菌注射用水稀释体液，同时补钾。
GSC评分
GCS=E分+M分+V分 最小为3，最大为15分。 ≤8示有昏迷 ≥9示无昏迷 <8——严重损伤 9~11中度损伤 ≥12——轻度损伤
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脑挫裂伤临床表现
1、意识障碍。受伤后立即出现， 超过30分钟，重者持续昏迷。
2、局灶症状与体征。
3、头痛与恶心呕吐。
4、颅内压增高与脑疝。
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诊疗过程
术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧， 患者脑肿胀高峰期，予加强脱水力度，保 持水电解质、酸碱平衡；
术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性 粒细胞升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺， 取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查；
术后第十天，患者仍反复发热，复查血常 规提示白细胞处于高值，予拔除右足VSD引 流管并清创包扎；
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防治脑水肿
6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2， 使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸 或正负压通气等方法→使pCO2下降到3.3～ 4.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持 续5小时的降压效果
特重型开放性 颅脑损伤的护 理查房
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16床 杨倩 女 19岁
诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤：
1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成
2、弥漫性脑肿胀
3、外伤性蛛网膜下腔出血
4、双侧颧骨粉粹性骨折
5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏
6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤
7、左侧视神经损伤待排
（二）右足部外踝皮肤撕脱伤
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诊疗过程
患者入ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气 管插管接呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等
量红色血性液体；
术 12后 8次第/分一，天双，侧患瞳者间孔断圆发形热不，等最大高，体右温侧直38径.4约度，2.心5m率m，最对快光 反射迟钝，左侧直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高， 改用5%葡萄糖注射液配用药物；监测血糖，加用胃肠道营 养，并给予无菌注射用水100ml/h，以便纠正高钠血症，仍 有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同时给予口服碳 酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成颅 底感染，予气管切开；
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转出ICU时情况
患者持续浅昏迷状态，GSC评分9分，经气管切 口中流量吸氧，SPO2维持在98-100%。持续发热， 体温波动在36.9至38.7度，予冰毯降温后体温 降至正常，对疼痛刺激有反应。痰培养+药敏： 热带假丝酵母生长；嗜麦芽糖寡养单胞菌；右 足伤口分泌物细菌培养+药敏：热带假丝酵母生 长；耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌
三．脑挫裂伤 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂，伴有外 伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时 存在，故合称脑挫裂伤
四开放性脑损伤的定义
由锐器或火器伤直接引起，皆伴有 头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或 脑脊液漏
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患者的实管插管全麻下行“冠状切口双额开颅去 骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除术+右足 撕脱伤清创缝合+VSD引流术”
术后转ICU，转入后予生命体征监护，监测中心 静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容纠正休克， 止血，制酸护胃，抗感染，营养神经，预防癫 痫等治疗。
（三）右跟骨骨折
（四）右侧上颌骨骨折
（五）两肺挫伤
（六）肝、脾挫伤待排
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患者入院情况
2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、 全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组 织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓；
入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳 孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，左侧直径 约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼“熊猫眼 征”，双眼球结膜充血，右前额见长约5.0cm不规则头皮 挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑组 织外溢，右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱，伸肌腱 完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆 行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸 形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中， 深浅反射均消失。
5、CT检查证实。
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重症颅脑损伤的治疗
（1）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高30度），保持
呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意 营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90～200mmH2O， 确保脑的正常血流量（54～65ml/100g/min）和 脑灌注压。
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相关概念
一颅脑损伤： 颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤
二、颅底骨折 1前颅窝骨折 一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；
2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等； 3、后颅窝骨折 ：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。