胸腔积液 ppt课件

影像学检查
胸部X片
胸腔积液量
0.3L－ 0.5L 肋膈角变钝
中到大量 弧形曲线, 纵隔
移位,
平卧时积液散开
液气胸
液气平面
包裹性积液 边缘光滑饱满, 体
位改变无变化
• 大量胸腔积液
双侧少量胸腔积液
大量胸腔积液
包裹性积液
水平裂积液
胸部CT
• CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密 度分辨率。较易检出X线平片上难以显 示的少量积液。
症状
• 呼吸困难（dyspnea）
•
• 胸痛（Chest pain)
•
• 咳嗽(cough)
• 注意 ：病因不同，其症状有所差别，如发热等，积液量不同, 临 床表现不同，积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐 感胸闷。
体征
实验室和特殊检查
• 外观
• 漏出液----透明清亮, 静置不凝固,比重 <1.016
每次应＜1000ml
3 、对症、支持
• 漏出液 常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。在纠正 病因后一般可吸收。
• 渗出液 在我国最常见的病因为结核性胸膜炎。
• 多见于青壮年及部分老年患者 • 胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 • 结核中毒症状 • 胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L，沉
双侧胸腔积液 左侧斜裂积液
包裹性积液
超声
胸腔积液
胸膜增厚
鉴别
液气胸
包裹性积液
定位
注：在第8版教材中已更改判定胸腔积液最准 确的方法是胸部超声
• 胸膜活检
• 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有 一定帮助。
• 胸腔镜或开胸活检
• 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查 有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率 最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。
• 支气管镜
• 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查
诊断与鉴别
• 当一个患者就诊考虑为胸腔积液时，应该 怎么考虑诊疗步骤？
首先确定有无胸腔积液
• 症状 胸闷、气促、胸痛 线索 体征 叩浊、呼吸音减低 确诊 胸部Ｂ超（首选），胸部ｘ线或CT 胸穿抽出积液
胸水性质的判定
Light标准
• light标准是由美国呼吸病学家Richard W.Light于1972年提出，时至今为止鉴别渗 出液及漏出液的金标准。
• 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）
常见病因
• 胸膜毛细血管内静水压增高 • 胸膜毛细血管通透性增加 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 • 壁层胸膜淋巴引流障碍 • 损伤所致胸腔内出血 • 医源性 • 其他少见病因
临床表现
酶类
乳酸脱氢酶(LDH)渗出液 >200U/L, 胸液/血清 >0.6 恶性肿瘤>500U/L
淀 粉 酶 急性胰腺炎 肿瘤
腺苷脱氨酶(ADA) 结核 >45U/L • 在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时，因细胞
免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA 可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结
• 渗出液----稍混浊, 草黄色, 比重>1.018 。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
ห้องสมุดไป่ตู้
• 细胞
• 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 • 渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L
• 1.胸水蛋白/血清蛋白比例＞0.5 • 2.胸水LDH/血清LDH比例＞0.6 • 3.胸水LDH水平＞血清LDH正常值高限的2/3 • 如符合上述任何一条，即诊断为渗出液！
病因是什么？
静水压升高 心脏病、心包缩窄 １、漏出液
胶渗压降低 肝硬化、低蛋白血症
２、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌
以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检 查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中 常低于5%。 • 中性粒细胞增多：急性炎症 • 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 • 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 • 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死 注：间皮细胞 <1% 结核性可能性大
漏出液 <30g/L 胸液/血清比值<0.5 粘蛋白试验阴性
• 葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄
糖含量相近，漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量 正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性 胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。
• 类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯
含量较高（>4.52mmol/L）呈乳状混浊，但胆固醇 含量不高，可见于胸导管破裂时。
丝虫病 3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破裂
外伤
外伤 ４、纯血性（血粘胸连）带撕裂
５、渗出液 毛细血管通性 淋巴回流受阻
血性渗出液： 癌性 （多见） 结核性 （少见）
治疗
胸腔积液治疗原则：
１、病因治疗 ２、抽胸液
并发症：
(1) 气胸 (2) 胸膜反应： 抽液中注意观察! (3) 复张后肺水肿： 抽液过多过快
>5% 非结核性可能性大 狼疮细胞 SLE
胸水生化
PH 正常约7.6
结核性胸液pH常<7.30 pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸 腔积液 急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30
病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于
病原诊断
• 蛋白质
• 渗出液 >30g/L 胸液/血清比值 >0.5 粘蛋白试验阳性
胸腔积液
马达
胸腔积液的产生与循环
• 正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每24 小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收 至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
• 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔, 而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度 接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔 重吸收。
• 免疫学检查
• 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以 结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主 。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液 中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增 高。
• 肿瘤标志物 CEA
• 胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示 为恶性胸水。