急性胰腺炎护理查房汇总.

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•诊断：1.重症胰腺炎，胰腺脓肿 2.全身炎症反应综合征 3.多器官 功能障碍综合征（肺、肾、肝、循 环）4.低蛋白血症 5.肺部感染 6. 腹腔积液 7.胸腔积液 8.重度贫血 9.肺动脉栓塞
疾病介绍
• 急性胰腺炎是胰腺及其周围被 胰腺分泌的消化酶自身消化的 化学炎症。
• 临床以急性腹痛、发热伴有恶 心、呕吐、血与尿淀粉酶升高 为特点，是常见的消化系统疾 病。
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在全麻下行剖腹探查、胰周脓肿清除、胰床松 解、肠粘连松解术。术后转ICU继续治疗。
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转入8W，予心电监护、BS Q2h等监测病情。留置引流管，
予鼻饲流食、胃管注药、肠内高营养、胃肠减压、吸氧、 消炎、止血、抗菌、护胃、护肝、抑酶、化痰、补液等对
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症治疗。
下午16时出现血氧饱和度下降，面罩给氧后无 好转，转ICU继续治疗。
辅助检查：2015-06-10本院：彩超：示胰腺肿 大，回声减低，考虑胰腺炎，腹腔积液。ECG： 动性心动过速。
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遵医嘱给予禁食、胃肠减压、吸氧、消炎、 止痛、抑酶、护胃、护肝、补液等对症治 疗，予持续心电监护并监测血糖。
患者全身炎症反应重，告病重，转ICU。
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6-29
转入8W，告病重，予心电监护、记24h出入水量、 BS Q2h等监测病情。留置鼻肠管，予鼻饲流食、 胃管注药、肠内高营养、胃肠减压、吸氧、消炎、 抗菌、护胃、护肝、抑酶、化痰、补液等对症治 疗。
Cullen征
Grey-Turner征
急性坏死性胰腺炎是由于胰管阻塞、胰管内压增 高以及胰腺血液供血不足等原因引起的胰腺急性 炎症。此类病具有起病急骤、病情发展快、并发 症多等特点，在护理上难度大。
体温过高 有体液不足的危险
与肺部感染或并发胰腺脓肿等有关 与炎性渗出、鼻饲流食等有关
疼痛 营养失调 潜在并发症
急性胰腺炎 护理查房
患者，王云龙，26岁，青年男性，因饮酒后 上腹部疼痛10小时入院，既往体健，无药物 过敏史
查体：T 36.5℃; P 110次/分；R 21次/分；BP120/74mmHg， 神清，正常面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音 清，心律齐，无杂音，腹膨隆，腹肌稍紧张，上腹部压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
急性胰腺炎发病机理示意图
临床分型
根据病理组织学和临床表现可分为
1. 急性水肿性胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、
血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低
2. 出血坏死性胰腺炎：除以上征象加重外，持续高热、黄
疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部 或脐周青紫淤斑（Grey-Turner征、Cullen征）、出血征象、 休克、MSOF
各种致病因素
胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受 阻
胰血循环障碍 + 胰酶抑制减 胰细胞损伤胰酶溢弱入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆
酸 酶原激活 自身消化
胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A
淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡
血 尿淀粉↑ 低血钙 腹膜炎肠麻痹多 电解质紊乱 器官衰竭与休克
转入8W，告病重，予心电监护、测神志瞳孔 Q4h，记24h尿量、BS Q2h等监测病情。留置 引流管，予鼻饲流食、胃管注药、肠内高营养、 胃肠减压、抗感染、护胃、护肝、抑酶、化痰、 补液等对症治疗。
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1400
1200
1000
800 淀粉酶
600
400
200
0 6月10 6月11 7月7 7月23
胆道疾病 其他 创伤
病因
过量饮酒
十二指肠液反流
高脂血症
病因
2. 过量饮酒：乙醇除能直接影响影响胰腺组织外，还可刺激胰液分泌、引起Oddi
括约肌痉挛，导致胰管内压力增高，甚至细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙而引起一系 列的酶性损害及胰腺自我消化。
3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶，导致胰腺组织自身消化
鼓励适当活动
以增加营养物质 的代谢和作用
出血
胰瘘
密观生命体征，特别是血压、脉搏的变化， 观察有无血性液体从胃管、胰床下引流管引 流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便 或血便，遵医嘱使用止血和抑酸药物。
病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引 流管或伤口流出无色清亮液体时，警惕发 生胰瘘。
肠瘘
出现明显腹膜刺激征，引流 出粪便样液体或输入的肠内
营养液时应考虑肠瘘。
胰性脑病
胰性脑病是危险的并发症， 一旦发生将危及生命，主要 是因为全身及胰腺毒素通过 血脑屏障作用脑组织引起神 经症状。应密切观察神志变 化，发现意识障碍及时报告
医生，对症处理。
外科护理学第五版。
赵玉沛《胰腺病学》.北京：人民卫生出版社，2007 张群华.我国胰腺外科研究的新进展.中华实验外科杂志， 2005,22（4）：391-392
4. 高脂血症：可能是甘油三酯在胰脂酶作用下生成的游离脂肪酸对胰泡直
接损伤所致。
5. 创伤：上腹部钝器伤、穿透伤或手术都可能直接或间接损伤胰腺组织。特
别是经Vater壶腹的操作，如ERCP和内镜下经Vater壶腹胆管取石术。
6. 其他：a饮食因素，如暴饮暴食；b感染因素，如流行性腮腺炎、败血症等；
c内分泌和代谢因素，如妊娠、高钙血症等；d药物因素，如皮质激素及避孕药等。 少数病人找不到明确的发病因素，称为特发性胰腺炎。
02 补充容量，行胃肠减压者，观察和记录引流量 及性质。
03 准确记录24小时尿量 04 采取合适体位
有 体 液 不 足 危 险
疼痛护理
以半坐卧位 为主
指导患者有
效、正确咳 嗽咳痰
遵医嘱予镇 痛药
分散注意力 等
A B C D 体 位
有效咳嗽
药物镇痛
非药物镇痛
鼻饲流食
营养失调
低于机体需要量
肠内高营 养
与手术创伤等有关
低于机体需要量与鼻饲流பைடு நூலகம்、胃肠减压和大量消耗 等有关
出血、胰瘘、肠瘘、胰性脑病等
护理措施
定时测量并记录体温，及时通知医生处 理
体 温 过 高
发热病人给予物理降温，如冷敷、温水 或乙醇擦浴
必要时予药物降温
遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生 素控制感染
01 密切监测病人的生命体征，观察神志、皮肤黏 膜温度和色泽，监测电解质酸碱平衡情况
•禁食→鼻饲流质饮食
•心电监测、BS Q2h、记24h尿量、 监测神志-瞳孔Q4h
•留置胃管 •留置鼻肠管 •留置尿管（7-17停） •留置中心静脉置管（7-19停） •留置文氏上引流管（7-24停） •留置文氏下引流管（7-24停） •留置胰床上引流管（7-24停） •留置胰床下引流管（7-24停） •留置左侧胸腔引流管