患者就诊各种登记表之欧阳光明创编
入院记录(模板)之欧阳治创编
欧阳治创编2021.03.10入院记录福建省福州市姓名：性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续欧阳治创编2021.03.10性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、欧阳治创编2021.03.10输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
护理病历神经内科之欧阳光明创编
护理病历欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。
缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。
血钾钠氯未见异常。
在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。
家族史：父母、儿女均健康。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。
气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
患者就诊各种登记表之欧阳美创编
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科室：__________欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01医师外出会诊挂号本××××××××医院医师外出会诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01检验科危急值陈述挂号本×××××××医院欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
患者入院服务流程之欧阳光明创编
患者入院服务流程1、欧阳光明（2021.03.07）2、医师病房床位及患者病情，安排并告知患者住院。
3、患者接到入院通知单后，携带医师开具的住院接诊单，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续。
4、病区护士接到住院登记处的通知后，做好接待入院患者的准备。
5、患者持有住院接诊单到护士站时，主管班护士起立，主动热情迎接患者，根据病情及时安排床位并办理相应手续。
6、主管班护士通知责任护士将患者送至指定床位，核对患者姓名，妥善安置患者，完成患者清洁护理，协助患者更换病号服。
7、责任护士完成患者入院评估，测量体重、生命体征并记录，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况等。
8、责任护士为患者做入院教育，向患者或家属介绍自己、主管医师、护士、病区护士长。
介绍病区环境、呼叫器的使用、作息时间、探视制度、物品保管及有关管理规定等。
责任护士应耐心回答患者及家属提出的问题。
9、责任护士协助家属或患者整理物品（脸盆、毛巾、漱口杯、牙膏、牙刷、水杯、饭盒、饭勺、少量水果等），请家属协助将患者暂时不用或多余的物品带回家，以保证病室内整齐、清洁。
10、主管班护士通知医师接受患者，及时处理医师开出的医嘱并准确执行。
11、新患者如暂时不能安排床位时，主管班护士应耐心向患者讲明原因并给予妥善安置。
12、由急诊科入院的患者，原则上与门诊入院程序相同，凡是医师指定直接送入病区或手术室抢救的患者，应由急诊科医、护人员携带病历资料直接护送至病区或手术室，其住院手续由家属到住院登记处办理。
13、接到急诊患者入院通知后，主管班护士要告诉责任护士做好相应的准备，包括所需的仪器、设备、药品等。
急诊患者入科后，责任护士要立即测量患者生命体征、观察病情、检查患者一般情况并向值班医师报告，及时处理。
14、加强新入院患者巡视、重点交接班。
患者出院流程1、由主管医师根据患者病情决定其出院时间。
2、出院前一日由主管医师告知患者，并向患者交代病情及出院后注意事项。
类风湿性关节炎(尪痹)病程记录模版之欧阳光明创编
首次病程记录欧阳光明（2021.03.07）2010年12月11日09：00病例特点:1、姚淑华，女，67岁，农民。
2、主诉:四肢关节对称性肿痛9年，加重1月。
3、现病史:患者自诉9年前无明显诱因出现双腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，于市人民医院确诊为“类风湿性关节炎”，9年来间断行针刺、拔罐、外贴膏药、口服中药、西药（具体不详）治疗，症状时轻时重，多于劳累及遇寒遇冷时诱发或加重，渐出现双踝关节、肘关节、膝关节肿痛，晨僵常约1小时以上。
于1月前劳累后出现肘膝关节以下肿痛明显加重，未行其他特殊处理。
今来我院就诊，门诊遂以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。
4、既往史:既往无其他特殊病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病、传染病病史，预防接种史不详。
5、体格检查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg*欧阳光明*创编 2021.03.07神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病痛苦面容，扶入病房。
舌淡苔白脉沉细。
皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
四肢关节肤色、肤温正常，双腕关节、双手掌指关节及近端指间关节、双膝关节、右踝关节Ⅰ°肿胀，压痛（+），左踝关节Ⅱ°肿胀，压痛（+），关节不同程度功能障碍，以双腕关节以下为甚，余关节无明显肿痛。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“四肢关节肿痛、关节功能障碍”为主症入院，既往有“类风湿性关节炎”病史多年，属中医“尪痹”范畴。
老年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之时，复感三邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸，难以行走，活动不利，结合舌苔脉之象，与“肾虚寒盛”相符，治宜补肾祛寒，益气通络，强筋健骨。
临床试验观察表(CRF)之欧阳光明创编
受试者姓名拼音缩写封面欧阳光明（2021.03.07）□□□□病例报告表（Case Report Form）受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称：申办单位：延吉喜来健医疗器械有限公司在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1．筛选合格者填写病例报告表。
2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。
4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。
5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。
7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。
单位联系人联系电话传真延吉喜来健医疗器械公司8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。
受试者姓名拼音缩写□□□□临床试验流程图项目治疗前治疗0天治疗10天治疗20天治疗30天基本情况采集确定入选/排除病例√√签署知情同意书√填写一般资料√病史与治疗史√合并疾病√√√√症状与体征√√√√合并用药记录√√√√安全性观察不良反应√√√疗效性观察临床症状、体征评分√√√√理化指标检查√√影像学、心电、B超等检查√√不良反应评估√疗效评定√其它工作随机分组√分发研究产品√回收研究产品数量√受试者姓名拼音缩写患者知情同意书□□□□受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品----温热电位治疗仪的疗效和安全性。
患者就诊各种登记表之欧阳数创编
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳数创编注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本欧阳数创编科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：欧阳数创编科室：__________欧阳数创编疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳数创编科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：欧阳数创编医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录欧阳数创编邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录欧阳数创编检验科危急值报告登记本×××××××医院欧阳数创编“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者就诊各种登记表之欧阳家百创编
急诊患者就诊登记本欧阳家百（2021.03.07）×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳家百创编注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本欧阳家百创编科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：欧阳家百创编科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳家百创编科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院欧阳家百创编交接班记录科室：病区：医师外出会诊挂号本欧阳家百创编××××××××医院医师外出会诊记录欧阳家百创编欧阳家百创编邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录欧阳家百创编检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考规模偏离较年夜，标明患者可能正处于生命危险的边沿状态，此时如果临床医生能及时获得检验信息，迅速给予患者有效的干预办法或治疗，可能挽救患者的生命，不然就可能呈现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者就诊各种登记表之欧阳德创编
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳德创编 2021.03.07注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本欧阳德创编 2021.03.07科室：__________欧阳德创编 2021.03.07死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：欧阳德创编 2021.03.07科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳德创编 2021.03.07科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院欧阳德创编 2021.03.07交接班记录科室：病区：欧阳德创编 2021.03.07医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录欧阳德创编 2021.03.07邀请院外专家会诊登记本欧阳德创编 2021.03.07××××××××医院邀请院外专家会诊记录欧阳德创编 2021.03.07检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
常 见 病 登 记 表之欧阳理创编
常见病登记表
传染病登记表
预防接种登记
幼儿园体弱儿管理制度
1、体弱儿管理范围：包括小儿营养性缺铁性贫血，维生素
D缺乏佝偻病，营养不良，反复（呼吸道、消化道）感染，先天性心脏病，癫痫病，神经精神发育迟缓，中度以及上肥胖，常见畸形等。
2、一经发现体弱儿，立即进行登记，建立体弱儿管理档案。
3、对营养不良或中度以上肥胖的幼儿的病因进行分析，并及时与家长取得联系，采取相应的治疗方法，,每月测身高、体重一次，平时加强全日观察，发现问题，及时防治，并把情况通知家长。
要配合医院治疗，直至该幼儿得到完全纠正为止。
4、对反复呼吸道感染的幼儿应加强护理，根据气候变化适当增减衣服，睡眠时应让幼儿避开窗户或空调直吹，避免受凉。
加强体格锻炼，在传染病流行季度少去公共场所，避免交叉感染，及时做好预防用药。
发生呼吸道感染时督
促按时服药并配合治疗。
观察一年恢复后,立即转入健康儿童管理。
5、反复消化道感染的幼儿，每三个月测体重一次，观察体重变化，饮食上给予易消化的食物。
就餐时不催饭，掌握进食量。
发生消化道感染时督促按时服药。
半年内未发生消化道感染就可转入健康儿童管理。
6、进餐时让体弱儿先洗手先吃；睡觉时让体弱儿先睡后起；户外游戏时注意为体弱儿增减衣服，适当调整活动量。
常见病登记表之欧阳文创编
常见病登记表日期姓名疾病处理上感支气管炎肺炎腹泻其它传染病登记表日期姓名传染病病种处理腮腺炎水痘风疹急性结膜炎流感其他预防接种登记通知日期预防接种内容应接种对象已接种人数接种率接种医生幼儿园体弱儿管理制度1、体弱儿管理范围：包括小儿营养性缺铁性贫血，维生素D缺乏佝偻病，营养不良，反复（呼吸道、消化道）感染，先天性心脏病，癫痫病，神经精神发育迟缓，中度以及上肥胖，常见畸形等。
2、一经发现体弱儿，立即进行登记，建立体弱儿管理档案。
3、对营养不良或中度以上肥胖的幼儿的病因进行分析，并及时与家长取得联系，采取相应的治疗方法，,每月测身高、体重一次，平时加强全日观察，发现问题，及时防治，并把情况通知家长。
要配合医院治疗，直至该幼儿得到完全纠正为止。
4、对反复呼吸道感染的幼儿应加强护理，根据气候变化适当增减衣服，睡眠时应让幼儿避开窗户或空调直吹，避免受凉。
加强体格锻炼，在传染病流行季度少去公共场所，避免交叉感染，及时做好预防用药。
发生呼吸道感染时督促按时服药并配合治疗。
观察一年恢复后,立即转入健康儿童管理。
5、反复消化道感染的幼儿，每三个月测体重一次，观察体重变化，饮食上给予易消化的食物。
就餐时不催饭，掌握进食量。
发生消化道感染时督促按时服药。
半年内未发生消化道感染就可转入健康儿童管理。
6、进餐时让体弱儿先洗手先吃；睡觉时让体弱儿先睡后起；户外游戏时注意为体弱儿增减衣服，适当调整活动量。
患者身份识别之欧阳家百创编
一特殊场所患者的身份识别欧阳家百（2021.03.07）（一）急诊科1.接诊护士应评估患者的意识、精神、语言、行为能力。
与神志清楚、行为正常的患者进行有效的沟通，确认患者的姓名、年龄、就诊原因。
2.遇到成批患者救治时，按照国家统一的标准对伤员进行分类，分别用蓝、黄、红、黑4种颜色，对轻、重、危重、死亡人员作出标志。
系于患者手腕或脚踝上。
3.配合医生抢救时一定要认真执行三查七对制度，核对腕带，准确核实患者身份。
（二）中心输液室对照注射单核对患者身份，查对药物名称、剂量、用法、时间和途径。
遇到同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在输液瓶，注射单上做醒目的标志，主要标记区分两者的特征性信息，例如性别和年龄等。
提醒护士在更换药物时加强查对。
（三）产房（新生儿身份识别）1.产妇入院时，护士查对产妇的身份证与准生证，核对姓名、年龄、照片，确认身份无误后安排床位，系腕带。
2.胎儿娩出后，由助产士巡回护士分别将新生儿抱给母亲确认性别，并口头复述一遍。
3.填写新生儿信息表：巡回护士盖新生儿左脚印和产妇的右拇指印于病历留存。
为新生儿称体重、测量头围、身长、记录在病历存档。
助产士发现新生儿畸形应告知家长，必要时请父亲核实，并详细记录在病例中。
4.系新生儿身份标识：床头卡和腕带2个，书写内容包括：床号、出生日期与时间、婴儿性别、身长、体重、母亲姓名，腕带系于新生儿的手腕和脚踝部，松紧适宜，防止脱落。
床头卡系在新生儿包被外。
5.同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新生儿分开放置于操作台上，以免混淆。
6.产妇和新生儿转入爱婴病房时，护士应与助产士核对产妇分娩记录、新生儿床头卡和腕带，做好“新生儿转交接登记”。
7.每日检查新生儿腕带，如有松脱，立即更新。
8.执行各项操作时，护士应该核查新生儿床头卡和腕带，尤其在新生儿沐浴时，护士在为其穿脱衣物前后要仔细核对，腕带和床头卡上的标识应一致。
9.出院时，护士须与家长再次核对新生儿腕带、脚踝带、床头卡，留家长身份证复印件存档。
医院病历模板之欧阳化创编
入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压 mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数 kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
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急诊患者就诊登记本
欧阳光明（2021.03.07）
×××××医院
××医院急诊患者就诊记录
*欧阳光明*创编 2021.03.07
注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________
门诊患者就诊登记本
××××××××××医院
门诊患者就诊登记本
*欧阳光明*创编 2021.03.07
科室：__________
死亡病例讨论记录本
××××××××医院
科室：病区：
*欧阳光明*创编 2021.03.07
科室：__________
疑难病例讨论记录本
××××××××医院
疑难病例讨论记录
科室：病区：
*欧阳光明*创编 2021.03.07
科别：_____________
医师交接班记录本
*欧阳光明*创编 2021.03.07
××××××××医院
交接班记录
科室：病区：
*欧阳光明*创编 2021.03.07
*欧阳光明*创编 2021.03.07 医师外出会诊登记本
××××××××医院
医师外出会诊记录
*欧阳光明*创编 2021.03.07
邀请院外专家会诊登记本
××××××××医院
邀请院外专家会诊记录
*欧阳光明*创编 2021.03.07
检验科危急值报告登记本
×××××××医院
“危急值”报告制度
为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。
第三条“危急值”报告程序
1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正
*欧阳光明*创编 2021.03.07
常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。
检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。
确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。
3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。
主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。
4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。
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检验项目危急值及临床意义
*欧阳光明*创编 2021.03.07
注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目
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检验科危急值报告登记表
专业组负责人
注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。
科室
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临床科室危急值记录本
X X X X X X X X医院
“危急值”报告制度
为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。
第三条“危急值”报告程序
1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。
检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。
确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。
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3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。
主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。
4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。
检验项目危急值及临床意义
*欧阳光明*创编 2021.03.07
注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目
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临床科室检验检查危急值记录
院长医疗质量查房记录本
××××××××医院
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院长医疗质量查房记录
医疗质量检查记录本××××××××医院
医疗质量检查记录
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科室：__________
科室质量安全控制记录本
××××××××医院
科室质量安全控制记录
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科室：病区：
注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准
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