教学查房----糖尿病肾病
合集下载
糖尿病肾病教学查房【53页】
定时采集样本(µg/min)
正常微量白蛋白尿临床蛋白尿
<20(M), < 30(F)20-200(M), 30 -300(F)>200(M), > 300(F)
< 3030 -300> 300)
< 2020 -200> 200
Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598
糖尿病肾病的筛查和诊断
(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。
在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病:
(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%
mALB的临床意义
mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%～20%递增，经过10～15年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。如果不加干预，20%～40%mALB患者会发展为临床肾病。 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。 蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。 蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。 总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。
正常微量白蛋白尿临床蛋白尿
<20(M), < 30(F)20-200(M), 30 -300(F)>200(M), > 300(F)
< 3030 -300> 300)
< 2020 -200> 200
Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598
糖尿病肾病的筛查和诊断
(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。
在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病:
(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%
mALB的临床意义
mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%～20%递增，经过10～15年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。如果不加干预，20%～40%mALB患者会发展为临床肾病。 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。 蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。 蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。 总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。
教学查房糖尿病肾病ppt课件
16
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
17
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
估算GFR。
eGFR的计算公式：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
纠正肾脏缺 血情况后继 续使用，若 不能纠正， 停药
22
糖尿病肾病的治疗
• 1.饮食疗法 • 2.控制血糖 • 3.控制血压 • 4.调脂治疗 • 5.终末期肾脏病的替代治疗
23
糖尿病肾病的饮食治疗原则
24
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
17
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
估算GFR。
eGFR的计算公式：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
纠正肾脏缺 血情况后继 续使用，若 不能纠正， 停药
22
糖尿病肾病的治疗
• 1.饮食疗法 • 2.控制血糖 • 3.控制血压 • 4.调脂治疗 • 5.终末期肾脏病的替代治疗
23
糖尿病肾病的饮食治疗原则
24
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
糖尿病肾病查房课件PPT课件
控制血压
高血压是糖尿病肾病的重要危险因素， 应积极控制血压在正常范围内。
01
03
健康饮食
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮 食原则，控制总热量摄入。
戒烟限酒
戒烟限酒有利于保护肾脏健康。
05
04
适量运动
适当的运动有助于控制血糖和体重， 增强身体免疫力。
控制方法
药物治疗
根据医生建议使用降糖药、降 压药等药物，控制病情发展。
饮食调整
总结词：合理控制饮食是糖尿病肾病患 者的重要生活方式之一，有助于控制血 糖、减轻肾脏负担。
增加蔬菜、水果摄入，提供丰富的维生 素和矿物质，同时减少盐的摄入，以减 轻肾脏负担。
控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入 比例，以低糖、低脂、适量优质蛋白质 的饮食为主。
详细描述
控制总热量摄入，根据患者的身高、体 重、性别等因素计算每日所需热量，保 持合理的能量摄入。
饮食调整
根据病情和医生建议调整饮食 结构，保持营养均衡。
Hale Waihona Puke 生活方式改变保持健康的生活方式，包括规 律作息、合理饮食、适当运动 等。
心理调适
保持积极乐观的心态，减轻心 理压力，有利于病情控制。
定期检查与监测
01
定期检测血糖、血压等 指标，了解病情变化。
02
检查肾功能、尿常规等 指标，及早发现肾脏病 变。
诊断依据
尿微量白蛋白升高，肾脏B超检查正常。
预后评估
经过早期治疗，患者病情稳定，尿蛋白逐渐 减少。
病例二：药物治疗效果
患者情况概述
患者为老年女性，糖尿病肾病病史多 年，近期出现肾功能不全。
诊断依据
尿蛋白阳性，血肌酐轻度升高，肾脏 B超检查显示双肾缩小。
糖尿病肾病查房
01
02
03
04
Байду номын сангаас
降糖药
用于控制血糖水平，减少高血 糖对肾脏的损害。
降压药
降低血压，减轻肾脏负担，延 缓糖尿病肾病的进展。
降脂药
调节血脂水平，减少动脉粥样 硬化和心血管疾病的风险。
利尿剂
用于消除水肿，改善肾功能。
非药物治疗
饮食调整
控制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和优质蛋白质的摄
入。
运动锻炼
适当的运动有助于控制血糖、 血压和体重，减轻肾脏负担。
根据患者身体状况选择合适的运动 方式，如散步、太极拳等。
坚持规律运动
建议每周进行至少150分钟的中等强 度有氧运动。
03
02
避免剧烈运动
避免过度劳累和剧烈运动，以免加 重肾脏负担。
注意运动安全
运动时应有人陪伴，避免发生意外。
04
心理支持与教育
心理疏导
关注患者的情绪变化，及时进行心理疏导， 减轻焦虑和抑郁情绪。
饮食指导
控制总热量摄入
控制碳水化合物摄入
根据患者体重、身高、性别等因素计算每 日所需热量，合理安排三餐。
适当减少碳水化合物摄入，选择低糖、高 纤维的食物。
控制蛋白质摄入
控制脂肪摄入
适量摄入优质蛋白质，如鱼、瘦肉、豆类 等。
减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，选 择健康的脂肪来源。
运动指导
01
适度运动
现。
由于肾功能受损，水分 排出减少，导致水肿。
高血压
高血压在糖尿病患者中 常见，也是加速糖尿病 肾病进展的危险因素。
贫血
肾功能不全导致促红细 胞生成素分泌减少，引
起贫血。
糖尿病肾病的护理查房
限制水的摄入、当日液体总入量为前一日尿量
2
加500ml。 限制钠的摄入、当日膳食中钠低于3g，尿少时
3 应监控测制电钾解摄质入的。变化及生命体征的变化
护理措施
三、焦虑
1 提供安静舒适的住院环境
2
详细向患者及家属解释疾病的原因、 治疗及预后
3
与患者及家属建立有效沟通， 使其积极 配合治疗与护理
潜在并发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的 危险
.肌酐、尿素氮正常值？
肌酐： 44-120Umol/L 尿素氮：2.9-8.2mmol/L
谢谢！
现病史：患者于3年前，无明显诱因出现多饮、多 尿、口干、每日饮水量达4000ml，无尿痛、食物模 糊、四肢麻木等，患者为予以重视，后患者逐渐出 现四肢麻木，食物模糊等症状，体检时发现血糖升 高。
既往史：“高血压”病史15年，{否认肝炎，结核， 疟疾，等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否 认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当 地进行。}
6.预防感染：因糖尿病病人机体抵抗力差，容易感 染，应少去公共场所，气候变化时要及时增减衣服 ，如有感冒等即使治疗。
7.注意个人卫生：糖尿病病人易生疖痈等，应保持 全身皮肤清洁，勤洗澡、勤换内衣内裤，保持床单 清洁。如发生皮肤发感染应及时治疗，并保持口腔 清洁，早晚刷牙，避免口腔疾患。
8.定时到医院复查血糖，向汇报病情及用药情况， 掌握病情变化的动态信息。
入院查体
体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：170/90mmhg 体重：70.5kg
神志清楚，自动体位 双肺呼吸音正常 四肢肌张力正常 全腹柔软，无压痛 心率齐，未闻及杂音 无浮肿
辅助检查
糖化
三月份糖尿病肾病查房文档
三月份护理查房时间： 2016-3-31 16:00 主持人：刘丽地点：内分泌科会议室主讲人：刘兰花主题：糖尿病肾病的护理护理查房（√）查房形式：个案（√）疑难（）教学（）护理病例讨论（）病例类型：死亡( ) 出院( ) 在院（√）一、查房目的：1、评价责任护士的护理效果，2、了解病人的需要，对护理的工作中存在的问题提出改正意见。
3、掌握糖尿病肾病蛋白的摄入量计算；二、病例介绍基本资料：患者，37岁男性，因“反复口干、多饮、多尿10余年，意识障碍7小时”入院。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/80mmHg。
慢性肾病病容，入院时神志浅昏迷，查体不合作，不能应答，双侧瞳孔等大，边界不规则，对光反应迟钝。
双肺呼吸音清晰，双下肢足背动脉搏动正常。
四肢远端皮肤浅感觉灵敏。
病程中多次查血糖增高，糖尿病诊断明确，关于糖尿病分型，患者起病年龄轻，起病时体型偏瘦，结合既往入院C肽及糖尿病自身抗体全套结果，1型糖尿病诊断基本明确。
此次此病有意识障碍，呈浅昏迷状态，考虑代谢性脑病可能性大。
辅助检查：血常规（2016年3月21日我院急诊）：Hb71g/L；尿常规（2016年3月21日我院急诊）：BUN10.36mol/L、尿酸607.5μmol/L；肝肾功能电解质（2016年3月21日我院急诊）：白蛋白19.5g/L、血糖18.58ml/L、BUN10.36mol/L、尿酸607.5μmol/L、渗透压316.14mOsm/KgH2O、CPR26.95mg/L、乳酸3.18ml/L、β-羟丁酸0.08mmol/L；血气分析（2016年3月21日我院急诊）：PH7.535、PCO210.8mmHg、PO2XXXX、碳酸氢根9.1ml/L、BE-13.7ml/L；心电图（2016年3月21日我院急诊）：心动过速；头部、胸部CT（2016年3月21日我院急诊）：右下肺感染，右侧胸腔少量积液，腹腔积液，颅脑CT 未见异常。
糖尿病肾病教学查房PPT课件
糖尿病肾病教学查房PPT课 件
目录
• 糖尿病肾病概述 • 糖尿病肾病诊断与评估 • 糖尿病肾病治疗 • 糖尿病肾病护理与预防 • 糖尿病肾病研究进展 • 教学查房实践与案例分析
01
糖尿病肾病概述
定义与分类
定义
糖尿病肾病是由于长期的高血糖 状态导致肾脏结构和功能发生异 常的疾病。
分类
糖尿病肾病可分为五期，从早期 的肾小球高滤过期到终末期肾衰 竭。
发病机制
高血糖引起的代谢紊乱
遗传因素
长期高血糖导致肾脏微血管病变，引 起血流动力学改变和代谢异常。
糖尿病肾病的发生与遗传因素有一定 关系，特定基因的变异会增加患病风 险。
炎症反应
糖尿病肾病的发生与炎症反应密切相 关，炎症因子在肾脏损伤中发挥重要 作用。
临床表现
蛋白尿
水肿
高血压
患者尿液中出现蛋白质， 是糖尿病肾病的重要标
定期监测血糖
保持健康生活方式
糖尿病患者应定期监测血糖，了解血糖控 制情况，及时调整治疗方案。
合理安排作息时间，保证充足的睡眠；适 当运动，增强体质；戒烟限酒，保持心情 愉悦。
预防感染
定期检查肾功能
注意个人卫生，保持皮肤、口腔、会阴部 清洁；避免接触感染源，如感冒、腹泻等 。
糖尿病患者应定期检查肾功能，了解肾脏 情况，及时发现并处理肾脏病变。
减少不良反应。
06
教学查房实践与案例分析
教学查房流程
01
02
03
04
患者病史介绍
由患者或家属提供患者 的基本情况、病史、治 疗过程等。
医生查体
医生对患者进行体格检 查，了解患者的身体状 况和病情变化。
诊疗方案讨论
医生们针对患者的病情， 讨论并制定诊疗方案， 包括药物治疗、饮食调 整、运动康复等方面的 建议。
目录
• 糖尿病肾病概述 • 糖尿病肾病诊断与评估 • 糖尿病肾病治疗 • 糖尿病肾病护理与预防 • 糖尿病肾病研究进展 • 教学查房实践与案例分析
01
糖尿病肾病概述
定义与分类
定义
糖尿病肾病是由于长期的高血糖 状态导致肾脏结构和功能发生异 常的疾病。
分类
糖尿病肾病可分为五期，从早期 的肾小球高滤过期到终末期肾衰 竭。
发病机制
高血糖引起的代谢紊乱
遗传因素
长期高血糖导致肾脏微血管病变，引 起血流动力学改变和代谢异常。
糖尿病肾病的发生与遗传因素有一定 关系，特定基因的变异会增加患病风 险。
炎症反应
糖尿病肾病的发生与炎症反应密切相 关，炎症因子在肾脏损伤中发挥重要 作用。
临床表现
蛋白尿
水肿
高血压
患者尿液中出现蛋白质， 是糖尿病肾病的重要标
定期监测血糖
保持健康生活方式
糖尿病患者应定期监测血糖，了解血糖控 制情况，及时调整治疗方案。
合理安排作息时间，保证充足的睡眠；适 当运动，增强体质；戒烟限酒，保持心情 愉悦。
预防感染
定期检查肾功能
注意个人卫生，保持皮肤、口腔、会阴部 清洁；避免接触感染源，如感冒、腹泻等 。
糖尿病患者应定期检查肾功能，了解肾脏 情况，及时发现并处理肾脏病变。
减少不良反应。
06
教学查房实践与案例分析
教学查房流程
01
02
03
04
患者病史介绍
由患者或家属提供患者 的基本情况、病史、治 疗过程等。
医生查体
医生对患者进行体格检 查，了解患者的身体状 况和病情变化。
诊疗方案讨论
医生们针对患者的病情， 讨论并制定诊疗方案， 包括药物治疗、饮食调 整、运动康复等方面的 建议。
糖尿病肾病护理教学查房
电解质紊乱
如高钾血症、低钙血症等，可影响患者心功能和 神经肌肉系统。
预防措施制定与实施
控制血糖
严格监测血糖，调整治 疗方案，保持血糖稳定
。
控制血压
选用合适的降压药物， 保持血压在正常范围内
。
饮食调整
低盐、低脂、优质低蛋 白饮食，减轻肾脏负担
。
规律运动
根据患者情况制定运动 方案，增强机体抵抗力
。
紧急处理流程培训
评估患者发生低血糖、高血压、感染等并发 症的风险，以及病情恶化的可能性。
健康教育策略
个性化教育
根据患者的年龄、文化程度 、病情等制定个性化的健康 教育计划，采用通俗易懂的 语言进行讲解。
饮食指导
指导患者合理控制饮食，遵 循低糖、低脂、低盐的原则 ，适量增加优质蛋白质的摄 入，以减轻肾脏负担。
运动指导
03
强化多学科协作
加强内分泌科、肾内科、心血管 科等多学科协作，共同制定治疗
方案和护理计划。
02
完善护理流程
优化护理流程，提高护理质量和 效率。
04
降低并发症发生率
通过综合治疗和护理措施，降低 糖尿病肾病患者并发症的发生率
，提高患者生活质量。
PART 06
康复锻炼与生活质量提升
REPORTING
康复锻炼计划制定
强调用药重要性
向患者强调按时按量用药的重要性，提高患者的用药 依从性。
提醒用药
采用多种方式提醒患者用药，如设置闹钟、发放用药 提醒卡等。
家属参与
鼓励家属参与患者的用药管理，共同监督患者的用药 情况。
PART 04
营养支持与饮食调整
REPORTING
营养支持原则及方案制定
糖尿病肾病的护理查房花课件PPT
评估注意事项
注意保护患者隐私，尊重患者意愿， 确保评估过程的合法性和合规性。
在评估过程中，注意与患者及其家属 的沟通交流，建立良好的护患关系。
在评估过程中，注意观察患者的身体 和心理状况，及时发现并处理异常情 况。
03
糖尿病肾病患者的日 常护理
饮食护理
总结词
合理控制饮食是糖尿病肾病患者护理的关键。
糖尿病肾病的护理查房花课 件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 糖尿病肾病概述 • 糖尿病肾病患者的护理评估 • 糖尿病肾病患者的日常护理 • 糖尿病肾病患者的病情观察与护理措施 • 糖尿病肾病患者的健康教育 • 糖尿病肾病患者的康复与随访
01
糖尿病肾病概述
定义与分类
定义
糖尿病肾病是由于长期高血糖引 起的肾脏损害，是糖尿病的常见 并发症之一。
05
糖尿病肾病患者的健 康教育
健康教育内容与方法
糖尿病肾病的基本知识
介绍糖尿病肾病的发病机制、症状、 治疗和预后，帮助患者全面了解疾病 。
饮食指导ห้องสมุดไป่ตู้
指导患者合理安排饮食，控制糖、盐 、脂肪的摄入，强调低糖、低盐、低 脂、高纤维的饮食原则。
运动指导
鼓励患者进行适量的运动，如散步、 慢跑等，以增强体质，提高免疫力。
了解患者对糖尿病肾病相关知识的认知程度 ，评估患者的自我管理能力。
护理措施与实施
饮食护理
根据患者病情制定合理的饮食 计划，控制碳水化合物、脂肪 和蛋白质的摄入量，保证营养
均衡。
运动护理
鼓励患者进行适量的运动，如 散步、慢跑等，以增强体质， 提高免疫力。
药物治疗
协助医生制定药物治疗计划， 指导患者正确使用药物，观察 药物疗效及不良反应。
2013.12糖尿病肾病
• 靶目标值如下：
无肾损害时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＜1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d时 控制达125/75mmHg
糖尿病肾病的防治（三）
—— 控制高血脂
• 控制高血脂也是防治DN的重要措施 • 靶目标值如下：
胆固醇 理想 尚可 差 高密度 甘油三酯 低密度
三、病历汇报
• 治疗经过：入院后给予降压、强心利尿、改善贫血、纠正酸中毒、 维持血糖、压疮换药及对症支持等治疗措施。6月20日给予静脉置 管行诱导透析，第一次脱水2000ml，第二次、第三次分别脱水 3000ml，患者水肿减轻，憋气明显缓解能平卧，后改为每周三次 维持性血液透析。6.25凌晨患者突发高热、寒战、憋气明显，经 过降温强心利尿好转，26日晨患者再次出现寒战、高热、考虑静 脉置管感染可能性大，遂打开局部包扎敷料，发现切口局部有脓 性分泌物，并有异味，给予拔管并送检做细菌培养，结果回示金 黄色葡萄球菌及阴沟肠杆菌感染。应用抗生素及局部加强换药， 自6.27体温恢复正常，未再有发热；28日再次给予静脉置管以维 持透析通路。因长期透析需要，7月12日给予患者行右腕部动静脉 造瘘术，手术成功，检查内瘘震颤良好，7月25日给予拆线，切口 恢复良好。8.5患者各项体征平稳，血压150/90mmhg，水肿基本消 退，夜间平卧睡眠好，可下床轻活动，通知出院。随访患者在家 血糖正常，血压有时偏高，尿量每日在2000ml左右，生活基本自 理，定期返院透析。
糖尿病肾病 教学查房
普内科 2013.12
目录
1. DN概述 2. DN的相关知识 3. 汇报病史 4. 住院期间的护理措施 5. 血透知识 6. 查房效果评价
一、概述（发病情况）
糖尿病肾病是发达国家尿毒症患者首要致病原因， 占透析患者的50%以上。但在我国尿毒症主要原 因还是慢性肾炎，糖尿病只是占一小部分。但是， 我国目前是世界上仅次于印度的糖尿病大国，糖 尿病肾病的威胁正在日益严重，因糖尿病肾病导 致的尿毒症正在快速增加。 中国约有5000万糖尿病患者。 其中3%为1型糖 尿病患者，97%为2型糖尿病患者。 此外还有约6400万中国人处于糖尿病前期。 中国糖尿病的诊断率为30%。也就是说约有2800 万中国糖尿病患者不知道自己患有糖尿病。 已诊断的患者中仅有40%正在接受治疗。 大部分患者来就诊时已出现了显性蛋白尿或肾功 能已受损，早已错过了预防治疗糖尿病肾病的最 佳时机。
无肾损害时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＜1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d时 控制达125/75mmHg
糖尿病肾病的防治（三）
—— 控制高血脂
• 控制高血脂也是防治DN的重要措施 • 靶目标值如下：
胆固醇 理想 尚可 差 高密度 甘油三酯 低密度
三、病历汇报
• 治疗经过：入院后给予降压、强心利尿、改善贫血、纠正酸中毒、 维持血糖、压疮换药及对症支持等治疗措施。6月20日给予静脉置 管行诱导透析，第一次脱水2000ml，第二次、第三次分别脱水 3000ml，患者水肿减轻，憋气明显缓解能平卧，后改为每周三次 维持性血液透析。6.25凌晨患者突发高热、寒战、憋气明显，经 过降温强心利尿好转，26日晨患者再次出现寒战、高热、考虑静 脉置管感染可能性大，遂打开局部包扎敷料，发现切口局部有脓 性分泌物，并有异味，给予拔管并送检做细菌培养，结果回示金 黄色葡萄球菌及阴沟肠杆菌感染。应用抗生素及局部加强换药， 自6.27体温恢复正常，未再有发热；28日再次给予静脉置管以维 持透析通路。因长期透析需要，7月12日给予患者行右腕部动静脉 造瘘术，手术成功，检查内瘘震颤良好，7月25日给予拆线，切口 恢复良好。8.5患者各项体征平稳，血压150/90mmhg，水肿基本消 退，夜间平卧睡眠好，可下床轻活动，通知出院。随访患者在家 血糖正常，血压有时偏高，尿量每日在2000ml左右，生活基本自 理，定期返院透析。
糖尿病肾病 教学查房
普内科 2013.12
目录
1. DN概述 2. DN的相关知识 3. 汇报病史 4. 住院期间的护理措施 5. 血透知识 6. 查房效果评价
一、概述（发病情况）
糖尿病肾病是发达国家尿毒症患者首要致病原因， 占透析患者的50%以上。但在我国尿毒症主要原 因还是慢性肾炎，糖尿病只是占一小部分。但是， 我国目前是世界上仅次于印度的糖尿病大国，糖 尿病肾病的威胁正在日益严重，因糖尿病肾病导 致的尿毒症正在快速增加。 中国约有5000万糖尿病患者。 其中3%为1型糖 尿病患者，97%为2型糖尿病患者。 此外还有约6400万中国人处于糖尿病前期。 中国糖尿病的诊断率为30%。也就是说约有2800 万中国糖尿病患者不知道自己患有糖尿病。 已诊断的患者中仅有40%正在接受治疗。 大部分患者来就诊时已出现了显性蛋白尿或肾功 能已受损，早已错过了预防治疗糖尿病肾病的最 佳时机。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋 白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.
依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断
• 与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关； • 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能
够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微 量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。
糖尿病肾脏损害的发展过程
Add Your Text Text
Add Your Text
t
Add Your Text
因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自 晨尿。
糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 或合并1型糖尿病且病程超过10年
糖尿病ห้องสมุดไป่ตู้病
4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：
（1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。
Text
Add Your Text
Text
Add Your Text
Text
DKD的自然病程
0
2
开始出现 糖尿病
功能改变
↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积
早期肾病 微量白蛋白尿
血压升高
高血压
5
11-23
13-25
15-27 年
开始出现 血肌酐 ESRD
蛋白尿
升高
结构改变进行性加重
↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张
❖ 应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。 而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾 活检证实的糖尿病肾脏病变。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
• CKD 5期患者需要区别对待，有大型临 床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型 糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预 后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿 病血透患者不推荐常规降脂治疗。
肾脏的替代治疗
Which?
Thank You !
王坤 20L1O4G.4O
谢谢！
糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低 于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药 物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。
未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗 -----------------2010ADA
血压之惑？？BOMB-----JNC8
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药 物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和 DBP＜90 mmHg的目标值。（专家意见—— E级） 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压 降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的 目标值。（专家意见——E级） • what is your opionion?
• 近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对 糖尿病肾病进行分期变得复杂化:
– 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然 MAU”或“非治疗过的MAU”。
– 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段， 而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾 病的自然病程。
学习指南
• 2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I 指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾 脏疾病的临床诊断治疗指南。
仅仅对于糖尿病肾病的高血压患者
2014高血压指南 （JNC8）
ESH/ESC 2013
CHEP 2013 Canadian Hypertension Education Program
ADA 2013 KDIGO 2012
糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿） CKD（有蛋 白尿） 糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿）
• 酮症酸中毒？ • 高渗昏迷？
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐：
• 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% • 当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素 大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型 糖尿病且病程超过10年 出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查 。
教学查房----糖尿病肾 病
广义糖尿病肾病
感染性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
血管性病变
微血管病变 结渗弥 节出漫 性性性 硬硬硬 化化化
大血管病变 肾肾 动小 脉动 硬脉 化硬 化
糖尿病肾病的认识及发展
2007年K/DOQI指南的新概念
❖ 尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检， 但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖 尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。
ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。 其作用有：
改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过） 抑制系膜基质增生 改善局部免疫调节作用
ACEI降低肾脏内三高的机制
ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则
用药2周观察
纠正肾脏缺血情况后 继续使用，若不能纠 正，停药
糖尿病肾病的治疗
•1.饮食疗法 •2.控制血糖 •3.控制血压 •4.调脂治疗 •5.终末期肾脏病的替代治疗
糖尿病肾病的饮食治疗原则
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高 血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏 疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血 红蛋白目标值应该低于7.0%。
血糖控制：药物？
• 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋 白尿，但目前循证医学证据不足.
• CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增 加，调整药物剂量.
• CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口 服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、 双胍类药物等。
CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？
ACEI或ARB
血脂治疗
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应 该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL时应 该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物 可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。
• 无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不 推荐常规使用他汀类药物治疗。
糖尿病肾病的Mogensen分期
（早期糖尿病肾病) （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期
两种糖尿病肾病分期的区别
GFR 的价值
• 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 • 但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进
行肾功能分期。 • 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
估算GFR。
eGFR的计算公式
：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
肾功能不全病人需调整胰岛素用量
• 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体 内胰岛素降解减少，胰岛素需减量
• 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 ，需加大胰岛素用量。
• 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量
血压控制
• 很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治 疗能减慢慢性肾脏病的进展。
• 有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI 或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋 白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.
依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断
• 与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关； • 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能
够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微 量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。
糖尿病肾脏损害的发展过程
Add Your Text Text
Add Your Text
t
Add Your Text
因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自 晨尿。
糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 或合并1型糖尿病且病程超过10年
糖尿病ห้องสมุดไป่ตู้病
4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：
（1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。
Text
Add Your Text
Text
Add Your Text
Text
DKD的自然病程
0
2
开始出现 糖尿病
功能改变
↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积
早期肾病 微量白蛋白尿
血压升高
高血压
5
11-23
13-25
15-27 年
开始出现 血肌酐 ESRD
蛋白尿
升高
结构改变进行性加重
↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张
❖ 应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。 而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾 活检证实的糖尿病肾脏病变。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
• CKD 5期患者需要区别对待，有大型临 床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型 糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预 后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿 病血透患者不推荐常规降脂治疗。
肾脏的替代治疗
Which?
Thank You !
王坤 20L1O4G.4O
谢谢！
糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低 于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药 物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。
未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗 -----------------2010ADA
血压之惑？？BOMB-----JNC8
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药 物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和 DBP＜90 mmHg的目标值。（专家意见—— E级） 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压 降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的 目标值。（专家意见——E级） • what is your opionion?
• 近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对 糖尿病肾病进行分期变得复杂化:
– 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然 MAU”或“非治疗过的MAU”。
– 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段， 而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾 病的自然病程。
学习指南
• 2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I 指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾 脏疾病的临床诊断治疗指南。
仅仅对于糖尿病肾病的高血压患者
2014高血压指南 （JNC8）
ESH/ESC 2013
CHEP 2013 Canadian Hypertension Education Program
ADA 2013 KDIGO 2012
糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿） CKD（有蛋 白尿） 糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿）
• 酮症酸中毒？ • 高渗昏迷？
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐：
• 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% • 当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素 大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型 糖尿病且病程超过10年 出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查 。
教学查房----糖尿病肾 病
广义糖尿病肾病
感染性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
血管性病变
微血管病变 结渗弥 节出漫 性性性 硬硬硬 化化化
大血管病变 肾肾 动小 脉动 硬脉 化硬 化
糖尿病肾病的认识及发展
2007年K/DOQI指南的新概念
❖ 尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检， 但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖 尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。
ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。 其作用有：
改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过） 抑制系膜基质增生 改善局部免疫调节作用
ACEI降低肾脏内三高的机制
ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则
用药2周观察
纠正肾脏缺血情况后 继续使用，若不能纠 正，停药
糖尿病肾病的治疗
•1.饮食疗法 •2.控制血糖 •3.控制血压 •4.调脂治疗 •5.终末期肾脏病的替代治疗
糖尿病肾病的饮食治疗原则
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高 血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏 疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血 红蛋白目标值应该低于7.0%。
血糖控制：药物？
• 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋 白尿，但目前循证医学证据不足.
• CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增 加，调整药物剂量.
• CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口 服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、 双胍类药物等。
CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？
ACEI或ARB
血脂治疗
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应 该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL时应 该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物 可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。
• 无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不 推荐常规使用他汀类药物治疗。
糖尿病肾病的Mogensen分期
（早期糖尿病肾病) （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期
两种糖尿病肾病分期的区别
GFR 的价值
• 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 • 但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进
行肾功能分期。 • 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
估算GFR。
eGFR的计算公式
：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
肾功能不全病人需调整胰岛素用量
• 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体 内胰岛素降解减少，胰岛素需减量
• 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 ，需加大胰岛素用量。
• 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量
血压控制
• 很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治 疗能减慢慢性肾脏病的进展。
• 有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI 或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。