教学查房----糖尿病肾病
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ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。 其作用有：
改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过） 抑制系膜基质增生 改善局部免疫调节作用
ACEI降低肾脏内三高的机制
ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则
用药2周观察
纠正肾脏缺血情况后 继续使用，若不能纠 正，停药
糖尿病肾病的治疗
糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低 于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药 物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。
未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗 -----------------2010ADA
❖ 应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。 而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾 活检证实的糖尿病肾脏病变。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自 晨尿。
糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 或合并1型糖尿病且病程超过10年
糖尿病肾病
4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：
（1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。
教学查房----糖尿病肾 病
广义糖尿病肾病
感染性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
血管性病变
微血管病变 结渗弥 节出漫 性性性 硬硬硬 化化化
大血管病变 肾肾 动小 脉动 硬脉 化硬 化
糖尿病肾病的认识及发展
2007年K/DOQI指南的新概念
❖ 尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检， 但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖 尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。
血压之惑？？BOMB-----JNC8
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药 物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和 DBP＜90 mmHg的目标值。（专家意见—— E级） 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压 降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的 目标值。（专家意见——E级） • what is your opionion?
• 酮症酸中毒？ • 高渗昏迷？
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐：
• 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% • 当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%
估算GFR。
eGFR的计算公式
：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
糖尿病肾病的Mogensen分期
（早期糖尿病肾病) （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期
两种糖尿病肾病分期的区别
GFR 的价值
• 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 • 但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进
行肾功能分期。 • 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之
• CKD 5期患者需要区别对待，有大型临 床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型 糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预 后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿 病血透患者不推荐常规降脂治疗。
肾脏的替代治疗
Which?
Thank You !
王坤 20L1O4G.4O
谢谢！
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DKD的自然病程
0
2
开始出现 糖尿病
功能改变
↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积
早期肾病 微量白蛋白尿
血压升高
高血压
5
11-23
13-25
15-27 年
开始出现 血肌酐 Eຫໍສະໝຸດ BaiduRD
蛋白尿
升高
结构改变进行性加重
↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张
仅仅对于糖尿病肾病的高血压患者
2014高血压指南 （JNC8）
ESH/ESC 2013
CHEP 2013 Canadian Hypertension Education Program
ADA 2013 KDIGO 2012
糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿） CKD（有蛋 白尿） 糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿）
血糖控制：药物？
• 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋 白尿，但目前循证医学证据不足.
• CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增 加，调整药物剂量.
• CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口 服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、 双胍类药物等。
CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？
•1.饮食疗法 •2.控制血糖 •3.控制血压 •4.调脂治疗 •5.终末期肾脏病的替代治疗
糖尿病肾病的饮食治疗原则
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高 血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏 疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血 红蛋白目标值应该低于7.0%。
ACEI或ARB
血脂治疗
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应 该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL时应 该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物 可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。
• 无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不 推荐常规使用他汀类药物治疗。
依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断
• 与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关； • 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能
够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微 量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。
糖尿病肾脏损害的发展过程
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• 近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对 糖尿病肾病进行分期变得复杂化:
– 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然 MAU”或“非治疗过的MAU”。
– 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段， 而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾 病的自然病程。
学习指南
• 2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I 指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾 脏疾病的临床诊断治疗指南。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素 大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型 糖尿病且病程超过10年 出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查 。
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
肾功能不全病人需调整胰岛素用量
• 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体 内胰岛素降解减少，胰岛素需减量
• 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 ，需加大胰岛素用量。
• 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量
血压控制
• 很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治 疗能减慢慢性肾脏病的进展。
• 有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI 或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋 白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.
改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过） 抑制系膜基质增生 改善局部免疫调节作用
ACEI降低肾脏内三高的机制
ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则
用药2周观察
纠正肾脏缺血情况后 继续使用，若不能纠 正，停药
糖尿病肾病的治疗
糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低 于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药 物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考 虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂。
未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗 -----------------2010ADA
❖ 应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。 而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾 活检证实的糖尿病肾脏病变。
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182
因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自 晨尿。
糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 或合并1型糖尿病且病程超过10年
糖尿病肾病
4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：
（1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。
教学查房----糖尿病肾 病
广义糖尿病肾病
感染性病变
肾
肾
盂
乳
肾
头
炎
坏
死
血管性病变
微血管病变 结渗弥 节出漫 性性性 硬硬硬 化化化
大血管病变 肾肾 动小 脉动 硬脉 化硬 化
糖尿病肾病的认识及发展
2007年K/DOQI指南的新概念
❖ 尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检， 但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖 尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。
血压之惑？？BOMB-----JNC8
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在 SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时起始药 物治疗，将血压降至SBP＜140 mmHg和 DBP＜90 mmHg的目标值。（专家意见—— E级） 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg时起始药物治疗，将血压 降至SBP＜140 mmHg和DBP＜90 mmHg的 目标值。（专家意见——E级） • what is your opionion?
• 酮症酸中毒？ • 高渗昏迷？
肾功能衰竭时胰岛素清除减少
当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少
胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐：
• 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% • 当GFR小于<10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%
估算GFR。
eGFR的计算公式
：
• MDRD公式 GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×
0.742(如果是女性)×1.21 • Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
糖尿病肾病的Mogensen分期
（早期糖尿病肾病) （临床糖尿病肾病）
慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期
两种糖尿病肾病分期的区别
GFR 的价值
• 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 • 但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进
行肾功能分期。 • 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之
• CKD 5期患者需要区别对待，有大型临 床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型 糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预 后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿 病血透患者不推荐常规降脂治疗。
肾脏的替代治疗
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谢谢！
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DKD的自然病程
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开始出现 糖尿病
功能改变
↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积
早期肾病 微量白蛋白尿
血压升高
高血压
5
11-23
13-25
15-27 年
开始出现 血肌酐 Eຫໍສະໝຸດ BaiduRD
蛋白尿
升高
结构改变进行性加重
↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张
仅仅对于糖尿病肾病的高血压患者
2014高血压指南 （JNC8）
ESH/ESC 2013
CHEP 2013 Canadian Hypertension Education Program
ADA 2013 KDIGO 2012
糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿） CKD（有蛋 白尿） 糖尿病
CKD 糖尿病 CKD（无蛋 白尿）
血糖控制：药物？
• 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋 白尿，但目前循证医学证据不足.
• CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增 加，调整药物剂量.
• CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口 服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、 双胍类药物等。
CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？
•1.饮食疗法 •2.控制血糖 •3.控制血压 •4.调脂治疗 •5.终末期肾脏病的替代治疗
糖尿病肾病的饮食治疗原则
指南二、 糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高 血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏 疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血 红蛋白目标值应该低于7.0%。
ACEI或ARB
血脂治疗
1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应 该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C> 100 mg/mL时应 该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物 可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。
• 无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不 推荐常规使用他汀类药物治疗。
依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断
• 与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关； • 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能
够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微 量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。
糖尿病肾脏损害的发展过程
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• 近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对 糖尿病肾病进行分期变得复杂化:
– 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然 MAU”或“非治疗过的MAU”。
– 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段， 而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾 病的自然病程。
学习指南
• 2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I 指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾 脏疾病的临床诊断治疗指南。
指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断
糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素 大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型 糖尿病且病程超过10年 出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查 。
<140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB
<140/90 ACEI或ARB <140/85 ACEI或ARB <140/90 ACEI或ARB
<130/90
<130/80
<140/90 <140/80 <140/90
合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB
不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、 噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （DHPCCB） ACEI或ARB ACEI或ARB
肾功能不全病人需调整胰岛素用量
• 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体 内胰岛素降解减少，胰岛素需减量
• 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 ，需加大胰岛素用量。
• 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量
血压控制
• 很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治 疗能减慢慢性肾脏病的进展。
• 有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI 或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素
尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并 在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋 白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.