有限空间作业申请表
有限空间作业管理制度及申请表
1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。
1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。
1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。
1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。
2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。
2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。
2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。
2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。
2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。
2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。
2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。
劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。
有限空间作业审批表
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业现场负责人
监护人员
作业人员
其他作业人员
主要安全防护措施
1.参加本次作业的人员经过有限空间作业安全培训，并考核合格。口
2.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具齐备。口
3.安全防护设备和个体防护装备安全可靠，能够正常使用。口
4.应急救援装备满足要求。□
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：批准口不批准口
审批责任人（签字）：
年月日
有限空间作业审批登记表
□检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
□检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
□进入有限空间，应检测分析可燃、有毒有害气体含量。
□作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
□作业监护措施：消防器材（）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
存在危险有害因素
有限空间作业审批登记表
编号：
申请部门（人）
作业地点
作业时间
操作人
监护人
有限空间
作业原因
防护措施
□作业前对进入有限空间危险性进行分析。
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
□相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
□触电□缺氧□中毒□窒息□爆炸
□其他
作业前检测
气ห้องสมุดไป่ตู้浓度
氧气浓度：（正常为：19.5%-23.5%）
其他有毒有害气体浓度：
检测时间： 年 月 日 时 分
各级审核部门意见
企业安全管理部门
审批人年月日
企业
意见
审批人年月日
园区业主单位安全管理部门
审批人年月日
有限空间作业后
验收意见
验收人年月日
说明：
1、此表一式两份，一份企业存查，一份操作人。
有限空间作业申请单
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字： 日期：
作业申请部门主管意见：
签字： 日期：
安全环保部安全员意见：
签字： 日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年 月 日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业部位
主 要 防 范 措 施
落 实 情 况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业申请表
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育口
2
连续测定的仪器和人员口
3
测定用仪器准确可靠性口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具口
5
通风排气情况口
6
氧气浓度、有害气体检测结果口
7
照明设施口
8
个人防护用品及防毒用具口
9
通风设备口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
有限空间作业申请表
作队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
签字：年月日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)
市政工程有限空间作业审批表
地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。
3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。
有限空间作业进/出登记表。
有限空间作业审批许可
□合格
2.通风30分钟后进行气体检测，气体检测合格后方可进入有限空间作业；
□合格
安全防护
1.现场设有危险源告知牌、警戒区、警戒线、警示标志；
□合格
2.按相关规定给施工人员配齐有效的防护用品，如劳动防护用品、通讯设备、安全绳（带）、气体检测仪（带警报功能）、防毒面对等，涉水作业还应配备潜水服、氧气袋等，并按规范佩戴使用；
□合格
3.现场配齐消防器材及必备应急物资；
□合格
4.现场有专人监护；
□合格
作业环境
1.照明设备符合要求，作业环境照明良好；
□合格
2.有限空间出入口无其他杂物；
□合格
3.作业面及周边环境稳定，无异常；
□合格
4.作业面无积水；
□合格
5.施工用电符合规范要求；
□合格
检查结果
作业单位
签字
申请人
现场负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
监护人
安全负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
（此表一式二份，第一联项目安质部存档，第二联由施工队伍现场负责人随时携带）
注：1..该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求项目部存档时间至少一年；
2.有限空间作业许可证仅限当班使用，换班或人员更换时必须重新申请。
有限空间作业许可证（样表）
工程名称
作业时间
作业地点
作业内容
现场负责人
监护人
作业人员
检查项目
检查要点
检查结果
（检查合格，在“□”打“√”；否则，填写存在问题及整改要求。）
符合
存在问题及整改要求
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业报备表格范文
有限空间作业报备表格范文英文回答：Introduction:Completing homework assignments is an essential part of academic life. However, sometimes we may face limitationsin terms of space. In such cases, it is important to effectively manage our limited space to ensure productivity and efficiency. In this report, I will provide a sample table for reporting limited space homework assignments.Table Format:The table format for reporting limited space homework assignments can be as follows:-------------------------------------------------------------。
| Date | Subject | Assignment Details | Space Needed |。
-------------------------------------------------------------。
| 01/01 | Math | Solve equations | 1 page |。
| 01/02 | English | Write an essay | 2 pages |。
| 01/03 | Science | Conduct an experiment | 3 pages |。
-------------------------------------------------------------。
有限空间作业申请单
检测结论
□合格 □不合格
检测时间
作业开始 时间
序号
主要安全措施
年 月 日 时 分
作业监护人
是
否 不适用
1 挂牌上锁
2 作业员经培训
3 配备经过急救培训的监护人
4 有足够的通风时间
5 佩戴合适的防护用品
6 配备消防、急救用具
7 配备照明设施
8 作业使用的设备符合安全要求
9 其它补充措施：
检测人
作业部门负责人
是
否
不适用
确认人签名
申请部门负责人签名：
EHS部签名：
作业完工 相关设备已关闭、现场已清理，确认无残留设备工具及其他风险。
确认和完
监护人签名：
工时间
年 月 日 时 分
备注
1.有限空间作业申请单有效期为1天，超过1天必须重新审批。 2.作业监护人及EHS部门发现作业现场有严重异常时有权勒令停工。
赫比国际有限公司
有限空间作业申请单
Hi-P International Limited
公司
有限空间 名称
主要危害 □火灾/爆炸 因素 □电
作业部门/单位
作业内容
□陷落 □温度
□噪声 □机械
□缺氧 □化学品接触
申请人
作业员
监护人
采样 分析 数据
检测项目
氧含量
可燃气体 浓度Leabharlann 检测结果有毒有害气体或粉尘浓度
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
Form No:CorpEHS-C-F029/1.0
本表由EHS部和作业部门/发包部 门保存，保存期限 1 年。
有限空间作业申请表
申请班组
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业单位
作业人员
作业地点
作业时间
作业可能出现的情况
1.人身触电
2.人身伤害
3.高空坠落
4.缺氧
5ห้องสมุดไป่ตู้照明不足
6.CO
安全控制措施及注意事项
1.与带电电缆保持安全距离
2.正确佩戴好劳动防护用品
3.进入作业之前，先对作业空间进行通风
4.进入作业之前，必须携带手电
5.禁止吸烟，监测有毒有害气体，合格后方可开工
6.安全警示牌挂设，作业过程中有专人进行现场监督
意见
设备主管意见
安全组意见
签字
年月日
签字
年月日
项目技术负责人
批准
签字：
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
編號： SP-作业部門作業实施人作業区
域
作業時间申請作業
评估可行
作业申请
人：
申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施
實)部門主
管：安全部
安
全工作清理关
闭
作业有限空间作业申請表
指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業
作業內容
作業範圍
备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：
企劃中心負責人：
申
請
部
門 年 月 日 時 至 年 月 日 時
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：
□ 1.作業現場監護人到场方可作业；
□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；
□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。
實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。
完工檢查報告
作業
前必
做的
預防
措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。
□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。