对围术期脑卒中的再认识
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▪ 总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期 可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大 剂量应用。
ຫໍສະໝຸດ Baidu 术后管理
▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时， 因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术 后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓 治疗的出血与获益。
血压管理 ▪ 有研究表明，术中收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）低于基
线血压的20%以下，与非心脏手术术后脑卒中相关 （Anesthesiology，2013）。 ▪ 因此，术中麻醉科医生需尽量将患者血压稳定在基线血压水平。
术中管理
血糖管理 ▪ 高血糖与心脏术后脑卒中发生率增加相关，SNACC相关指南指出，
病理生理过程
▪ 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括 ①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态； ②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作； ③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织 氧供需失衡； ④出血量大的患者脑卒中风险增大
病理生理过程
▪ 出血性脑卒中 主要发生于 ① 未受控制的高血压、 ② 脑血管畸形、 ③ 抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%～4%。 ▪ 因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。
术中管理
▪ 全身麻醉和局部麻醉在围术期脑卒中发生风险上未显示出明显差 异。脑电图等监测技术在监测围术期脑缺血方面优缺点并存，当 术中经颅多普勒超声（TCD）监测到大脑中动脉血流减少、脑电 双频指数（BIS）突然下降、脑氧饱和度（rSO2）降低、Conview 监测到爆发抑制等需要警惕脑卒中。
术中管理
术中管理
▪ 另一项在2013年发表于Anesthesiology的回顾性研究共纳入 57,218例非心脏手术患者，研究表明，术前使用美托洛尔可增加 患者围术期脑卒中风险近4.2倍，术中使用美托洛尔可增加患者围 术期脑卒中风险近3.3倍。
术中管理
▪ 2014年JACC中一篇文章的结果显示在非心脏手术术前1天开始使 用β受体阻滞剂可减少非致命性心梗的发生，但可增加脑卒中的发 生率。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与 手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患 者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于 25%。
流行病学
▪ 隐匿性脑卒中无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损 症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。
临床表现及诊断
▪ 脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若 患者在院外发生以上表现应当迅速求助。
▪ 脑缺血治疗窗为缺血发生后3～6小时，预防、早期诊断及适当处 理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患 者诊断更为困难。
临床表现及诊断
▪ 心脑血管手术围术期脑卒中的发生率最高，在冠状动脉旁路移植 术（CABG）中，影像学诊断术后3天发生率为27.6%，但明确临 床诊断的仅3.1%。
▪ 心血管手术相关的隐匿性脑卒中发病率约为31%，非隐匿性脑卒 中约为2.4%；脑血管成形术和支架置入术（CAS）相关的隐匿性 脑卒中和非隐匿性脑卒中发病率分别为44%和5.3%；颈动脉内膜 剥脱术（CEA）相关的发病率分别是10.7%和2.8%；非心脏、非 神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率约为10%。
▪ 需要注意的是，术后脑卒中患者行溶栓治疗发生手术部位出血的 总体风险低，但对于大手术及近期手术发生手术部位出血的风险 较高。对这些患者行阿替普酶溶栓治疗应进行个性化的风险评估。
小结
▪ 综上，术前麻醉科医生需要重视围术期发生脑卒中的高危患者， 优化可改变的致病因素；术中重视高危手术风险，进行精细化麻 醉管理；术后对发生脑卒中患者进行个性化治疗决策。
对于围术期脑卒中高风险患者而言，应该密切监测其血糖，最好 控制在60～180mg/dl（3.3～10.0mmol/L）之间。
术中管理
β受体阻滞剂 ▪ 一项在2008年发表于The Lancet的POISE研究共纳入8,351例非
心脏手术患者，研究发现给予美托洛尔可增加脑卒中［129 （3.1%）对97（2.3%）］和死亡的发生率［41（1.0%）对19 （0.5%）］。研究中美托洛尔用量较大，可能与心率慢和低血压 有关。
对围术期脑 卒中的再认 识
副标题
前言
▪ 1970年，世界卫生组织（WHO）对脑卒中定义为突然出现的局 部或全脑功能障碍，并持续超过24小时或引起死亡，无其他明显 的血管性致病因素。据2000年和2016年的WHO数据报告，脑卒 中在所有死亡原因中全球排名第二。
前言
▪ 2011年，Anesthesiology刊文将围术期脑卒中定义为发生在术后 30天内的明显脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或隐匿性脑卒 中；
▪ 2014年，美国麻醉与重症神经科学学会（SNACC）在J Neurosurg Anesthesiol发布题为“The Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care”的共识指出，围术期脑卒中定 义为在术中或术后30天内发生的缺血性或者出血性脑梗塞。
术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的 缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生 率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗， 虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对 一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是 安全的。
▪ 由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒 中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首 发线索。
围术期脑卒中危险因素及管理
▪ 围术期脑卒中的危险因素众多，不可改变的因素主要包括年龄， 女性，脑卒中史或TIA发作史，偏头痛，房颤，高风险手术类型 （心血管手术、颈内动脉剥脱术、烟雾病血管旁路术、颅内动脉 瘤夹闭术、血管手术、胸科手术、移植手术等）。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即 使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗 死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者 预后，降低了死亡率。
谢谢观看
▪ 但是对于一些可改变的高危因素，麻醉科医生可以在术前、术中、 术后进行相应管理。
术前抗凝药物管理
▪ 围术期要权衡患者出血与栓塞的风险，对于动脉栓塞风险高而出 血风险相对小的患者，术前应继续抗血小板治疗。对于静脉栓塞 风险高如CHADS2评分达3分以上的患者，在术前停用口服抗凝药 的同时，应进行低分子肝素桥接治疗。
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▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时， 因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术 后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓 治疗的出血与获益。
血压管理 ▪ 有研究表明，术中收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）低于基
线血压的20%以下，与非心脏手术术后脑卒中相关 （Anesthesiology，2013）。 ▪ 因此，术中麻醉科医生需尽量将患者血压稳定在基线血压水平。
术中管理
血糖管理 ▪ 高血糖与心脏术后脑卒中发生率增加相关，SNACC相关指南指出，
病理生理过程
▪ 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括 ①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态； ②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作； ③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织 氧供需失衡； ④出血量大的患者脑卒中风险增大
病理生理过程
▪ 出血性脑卒中 主要发生于 ① 未受控制的高血压、 ② 脑血管畸形、 ③ 抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%～4%。 ▪ 因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。
术中管理
▪ 全身麻醉和局部麻醉在围术期脑卒中发生风险上未显示出明显差 异。脑电图等监测技术在监测围术期脑缺血方面优缺点并存，当 术中经颅多普勒超声（TCD）监测到大脑中动脉血流减少、脑电 双频指数（BIS）突然下降、脑氧饱和度（rSO2）降低、Conview 监测到爆发抑制等需要警惕脑卒中。
术中管理
术中管理
▪ 另一项在2013年发表于Anesthesiology的回顾性研究共纳入 57,218例非心脏手术患者，研究表明，术前使用美托洛尔可增加 患者围术期脑卒中风险近4.2倍，术中使用美托洛尔可增加患者围 术期脑卒中风险近3.3倍。
术中管理
▪ 2014年JACC中一篇文章的结果显示在非心脏手术术前1天开始使 用β受体阻滞剂可减少非致命性心梗的发生，但可增加脑卒中的发 生率。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与 手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患 者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于 25%。
流行病学
▪ 隐匿性脑卒中无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损 症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。
临床表现及诊断
▪ 脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若 患者在院外发生以上表现应当迅速求助。
▪ 脑缺血治疗窗为缺血发生后3～6小时，预防、早期诊断及适当处 理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患 者诊断更为困难。
临床表现及诊断
▪ 心脑血管手术围术期脑卒中的发生率最高，在冠状动脉旁路移植 术（CABG）中，影像学诊断术后3天发生率为27.6%，但明确临 床诊断的仅3.1%。
▪ 心血管手术相关的隐匿性脑卒中发病率约为31%，非隐匿性脑卒 中约为2.4%；脑血管成形术和支架置入术（CAS）相关的隐匿性 脑卒中和非隐匿性脑卒中发病率分别为44%和5.3%；颈动脉内膜 剥脱术（CEA）相关的发病率分别是10.7%和2.8%；非心脏、非 神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率约为10%。
▪ 需要注意的是，术后脑卒中患者行溶栓治疗发生手术部位出血的 总体风险低，但对于大手术及近期手术发生手术部位出血的风险 较高。对这些患者行阿替普酶溶栓治疗应进行个性化的风险评估。
小结
▪ 综上，术前麻醉科医生需要重视围术期发生脑卒中的高危患者， 优化可改变的致病因素；术中重视高危手术风险，进行精细化麻 醉管理；术后对发生脑卒中患者进行个性化治疗决策。
对于围术期脑卒中高风险患者而言，应该密切监测其血糖，最好 控制在60～180mg/dl（3.3～10.0mmol/L）之间。
术中管理
β受体阻滞剂 ▪ 一项在2008年发表于The Lancet的POISE研究共纳入8,351例非
心脏手术患者，研究发现给予美托洛尔可增加脑卒中［129 （3.1%）对97（2.3%）］和死亡的发生率［41（1.0%）对19 （0.5%）］。研究中美托洛尔用量较大，可能与心率慢和低血压 有关。
对围术期脑 卒中的再认 识
副标题
前言
▪ 1970年，世界卫生组织（WHO）对脑卒中定义为突然出现的局 部或全脑功能障碍，并持续超过24小时或引起死亡，无其他明显 的血管性致病因素。据2000年和2016年的WHO数据报告，脑卒 中在所有死亡原因中全球排名第二。
前言
▪ 2011年，Anesthesiology刊文将围术期脑卒中定义为发生在术后 30天内的明显脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或隐匿性脑卒 中；
▪ 2014年，美国麻醉与重症神经科学学会（SNACC）在J Neurosurg Anesthesiol发布题为“The Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care”的共识指出，围术期脑卒中定 义为在术中或术后30天内发生的缺血性或者出血性脑梗塞。
术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的 缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生 率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗， 虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对 一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是 安全的。
▪ 由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒 中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首 发线索。
围术期脑卒中危险因素及管理
▪ 围术期脑卒中的危险因素众多，不可改变的因素主要包括年龄， 女性，脑卒中史或TIA发作史，偏头痛，房颤，高风险手术类型 （心血管手术、颈内动脉剥脱术、烟雾病血管旁路术、颅内动脉 瘤夹闭术、血管手术、胸科手术、移植手术等）。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即 使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗 死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者 预后，降低了死亡率。
谢谢观看
▪ 但是对于一些可改变的高危因素，麻醉科医生可以在术前、术中、 术后进行相应管理。
术前抗凝药物管理
▪ 围术期要权衡患者出血与栓塞的风险，对于动脉栓塞风险高而出 血风险相对小的患者，术前应继续抗血小板治疗。对于静脉栓塞 风险高如CHADS2评分达3分以上的患者，在术前停用口服抗凝药 的同时，应进行低分子肝素桥接治疗。