CKD营养临床实践指南解读
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透析前或稳定的血白蛋白% 通常的透析后体重(血液透析)%或通常 的排液后体重(腹膜透析)% 标准体重(NHANES Ⅱ) 主观综合营养评估(SGA) 饮食记录 氮表现率蛋白相当量(nPNA)
测量的最小频率
每月 每月 每4个月 每6个月 每6个月 HD病人每月，PD患者每3~4个月
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
蛋白入量监测
– 氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情 况下，其值应与蛋白入量相等。
热量摄入监测
– 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量
2005 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
PNA计算公式:
PNA(g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+△BUN· BW· 60% 或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+△BUN· BW· 60%(透 析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时透析 液总量(L) △BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)÷间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L) BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透 液排出后再测定)
Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 8]: 33–38
营养不良对CKD预后具有决定性的影响
在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指 标之一 营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致 生长延缓的关键因素
CKD的流行病学
全世界ESRD人群
涉及全球230多 个国家(63亿人口) 122个国家（58 亿人口）可为肾 功能衰竭患者提 供透析治疗
110多个国家（5 亿人口）没有透 析患者资料记录
FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective
中国CKD的现状
2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
应采用综合、有效的方法 评估患者的营养状态
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标 (1)
所有患者常规检测的营养指标
主要内容
慢性肾病(CKD)的定义和分期 CKD流行病学 营养不良的普遍存在、原因以及对CKD预后的影响 CKD营养不良的防治措施（监测和治疗）
酮酸在CKD营养治疗中的重要地位
CKD的定义和分期
慢性肾脏病定义和分期的依据
慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，与 病因无关 确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因， 对患者的肾脏病进行分期
9
6 3 0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
随访时间（月）
ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 2426–2439
LPD能成有效降低蛋白尿
0 蛋白尿变化 （%）
-20
-40
-60 -60 -40 -20 0
蛋白质摄入变化（%）
蛋白质摄入基础值 ≥ 1 g/kg/d
Gansevoort et al, NDT 1992
低蛋白饮食不会造成营养不良
SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 研究开始 研究结束 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)) Uurea(mg/ml) 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素浓度 BUN 血尿素氮
减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗
降低氧化应激
降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用
Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392
多种原因导致CKD患者营养不良
食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功 能亢进
营 养 不 良
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
CKD进展过程中营养素的自发摄入量
能量摄入
发生营养不良的风险
蛋白质摄入
GFR：60 ml/min
Denis Fouque MD. 2007
GFR：30 ml/min
慢性炎症导致CKD患者营养不良
加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成
慢 性 炎 症
提高患者基础代谢水平
抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
血液透析 常规 2/w 3/w EPO(6000u/w) Domestic Imported 费用/人/年（元） 腹膜透析 CAPD 费用/人/年（元） 69120
41600 62400
9256 33280
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
测量的最小频率
需要时 需要时
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
饮食治疗依从性的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养 状况进行密切监测，以防营养不良的发生
18,000,000
CKD患者
80,000~100,000
透析患者
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000
46796
40000
患者数
30000
34250
20000
10000 0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志
终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛
营养不良的患者死亡风险显著增加
12 10 死亡风险比率 ■ 腹膜透析 ■ 血液透析
8
1999-2000年：我国腹膜透析患者数量
6000
5000
患者数
4000 3000 2000 1000
4445 3763
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
透析给患者带来沉重的经济负担
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
慢性肾脏病的定义
肾损害(肾脏结构或功能异常) ≥3个月，伴或不伴肾小球滤 过率(GFR)下降，可表现为下列之一：
– 病理学检查异常 – 肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常）
GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
慢性肾脏病的分期
分期 1 2 3 描述 肾损伤； GFR正常或增加 肾损伤伴 GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90 60～89 30～59
4
5
GFR重度下降
肾衰竭
15～29
＜15（或透析）
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
60.1%～86%
23%～73%
腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为8%
20～40％
20
0 透析前
血液透析
腹膜透析
Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,
Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19
பைடு நூலகம்
我国CKD患者普遍存在营养不良
100 营养不良发生率(%) 80 60 40
合理的营养治疗 是防治CKD营养不良的关键
低蛋白饮食+足够的热量
低蛋白饮食(LPD) 是一个重要的CKD治疗手段
低蛋白饮食的主要目的： 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态
LPD的肾脏保护益处
降低患者死亡率或延迟透析
降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标)
总费用
78376-102400
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
营养不良的定义
蛋白-能量营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白 质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体 内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。
6 4
2
0 ≤2.5 2.5~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 >4.0 血清白蛋白(g/dl)
J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.
CKD营养不良的防治措施
有效的营养监测是防治营养不良的基础 合理的营养治疗是防治营养不良的关键
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过
c AMP
氨基酸 高蛋白
1
2
支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸
1+2
胰高血糖素
• 增加肾脏血流 • 高滤过
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
LPD延缓肾病进展，降低死亡
18 ESRD或死亡的累积患者数 15 12 RR=0.63 P=0.056 常规蛋白饮食 LPD
有效的营养监测 是防治CKD营养不良的基础
应及时且有规律地 监测CKD患者的营养状态
从GFR<60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应 从此开始对患者的营养状态进行监测。 对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切监测， 治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，此后每2~3 月监测1次
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标(2)
进一步参照的营养指标
透析前或稳定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中肌直径、周径和面积 双能X线吸收测量法
测量的最小频率
需要时 需要时 需要时 需要时
临床有用的营养指标(若低则提示需要进行 更详尽的蛋白质能量营养状态的评估)
透析前或稳定的肌酐/尿素氮/胆固醇 肌酐指数 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
血清白蛋白(g/L)
BMI (kg/m2)
研究开始
研究结束
SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和5~7mg无机磷、补充开同
Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999
LPD时代偿性代谢适应 可以维持机体的蛋白储备
0.50 亮氨酸氧化速率 (µmol/kg.min)
测量的最小频率
每月 每月 每4个月 每6个月 每6个月 HD病人每月，PD患者每3~4个月
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
蛋白入量监测
– 氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情 况下，其值应与蛋白入量相等。
热量摄入监测
– 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量
2005 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
PNA计算公式:
PNA(g/24h)=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h) 其中： UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+△BUN· BW· 60% 或UNA(g/24h)=UUN(g/24h)+DUN(g/24h)+△BUN· BW· 60%(透 析病人) UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时尿量(L) DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时透析 液总量(L) △BUN(血尿素氮变化g/24h)=(BUNf-BUNi)÷间隔天数 BUNf=最后日BUN(g/L)；BUNi=开始日BUN(g/L) BW=体重(kg)(透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透 液排出后再测定)
Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 8]: 33–38
营养不良对CKD预后具有决定性的影响
在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指 标之一 营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致 生长延缓的关键因素
CKD的流行病学
全世界ESRD人群
涉及全球230多 个国家(63亿人口) 122个国家（58 亿人口）可为肾 功能衰竭患者提 供透析治疗
110多个国家（5 亿人口）没有透 析患者资料记录
FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective
中国CKD的现状
2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
应采用综合、有效的方法 评估患者的营养状态
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标 (1)
所有患者常规检测的营养指标
主要内容
慢性肾病(CKD)的定义和分期 CKD流行病学 营养不良的普遍存在、原因以及对CKD预后的影响 CKD营养不良的防治措施（监测和治疗）
酮酸在CKD营养治疗中的重要地位
CKD的定义和分期
慢性肾脏病定义和分期的依据
慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率，与 病因无关 确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因， 对患者的肾脏病进行分期
9
6 3 0 0
4
8
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16
20
24
28
32
36
40
44
随访时间（月）
ANDREW S. LEVEY.et.al.Dietary Protein Restriction and the Progression of Chronic Renal Disease. J Am Soc Nephrol，1999，10: 2426–2439
LPD能成有效降低蛋白尿
0 蛋白尿变化 （%）
-20
-40
-60 -60 -40 -20 0
蛋白质摄入变化（%）
蛋白质摄入基础值 ≥ 1 g/kg/d
Gansevoort et al, NDT 1992
低蛋白饮食不会造成营养不良
SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 研究开始 研究结束 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中: GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml)) Uurea(mg/ml) 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min) 注：GU 尿素生成率 Curea 尿素清除率 Uurea 尿尿素浓度 BUN 血尿素氮
减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗
降低氧化应激
降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用
Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392
多种原因导致CKD患者营养不良
食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功 能亢进
营 养 不 良
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
CKD进展过程中营养素的自发摄入量
能量摄入
发生营养不良的风险
蛋白质摄入
GFR：60 ml/min
Denis Fouque MD. 2007
GFR：30 ml/min
慢性炎症导致CKD患者营养不良
加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成
慢 性 炎 症
提高患者基础代谢水平
抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
血液透析 常规 2/w 3/w EPO(6000u/w) Domestic Imported 费用/人/年（元） 腹膜透析 CAPD 费用/人/年（元） 69120
41600 62400
9256 33280
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
测量的最小频率
需要时 需要时
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
主观综合性营养评估(SGA)
维持性腹膜透析共识 中华肾脏病杂志,2006;22:513-516.
饮食治疗依从性的监测
在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗依从性及营养 状况进行密切监测，以防营养不良的发生
18,000,000
CKD患者
80,000~100,000
透析患者
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000
46796
40000
患者数
30000
34250
20000
10000 0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志
终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛
营养不良的患者死亡风险显著增加
12 10 死亡风险比率 ■ 腹膜透析 ■ 血液透析
8
1999-2000年：我国腹膜透析患者数量
6000
5000
患者数
4000 3000 2000 1000
4445 3763
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
透析给患者带来沉重的经济负担
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
慢性肾脏病的定义
肾损害(肾脏结构或功能异常) ≥3个月，伴或不伴肾小球滤 过率(GFR)下降，可表现为下列之一：
– 病理学检查异常 – 肾损害指标（血、尿成分异常或影像学检查异常）
GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾损害
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
慢性肾脏病的分期
分期 1 2 3 描述 肾损伤； GFR正常或增加 肾损伤伴 GFR轻度下降 GFR中度下降 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90 60～89 30～59
4
5
GFR重度下降
肾衰竭
15～29
＜15（或透析）
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
60.1%～86%
23%～73%
腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为8%
20～40％
20
0 透析前
血液透析
腹膜透析
Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,
Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19
பைடு நூலகம்
我国CKD患者普遍存在营养不良
100 营养不良发生率(%) 80 60 40
合理的营养治疗 是防治CKD营养不良的关键
低蛋白饮食+足够的热量
低蛋白饮食(LPD) 是一个重要的CKD治疗手段
低蛋白饮食的主要目的： 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态
LPD的肾脏保护益处
降低患者死亡率或延迟透析
降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标)
总费用
78376-102400
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
营养不良的定义
蛋白-能量营养不良(PEM)指由于蛋白摄入减少、饮食蛋白 质量低下、疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体 内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态。
6 4
2
0 ≤2.5 2.5~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 >4.0 血清白蛋白(g/dl)
J Am Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.
CKD营养不良的防治措施
有效的营养监测是防治营养不良的基础 合理的营养治疗是防治营养不良的关键
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2005年 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过
c AMP
氨基酸 高蛋白
1
2
支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸
1+2
胰高血糖素
• 增加肾脏血流 • 高滤过
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
LPD延缓肾病进展，降低死亡
18 ESRD或死亡的累积患者数 15 12 RR=0.63 P=0.056 常规蛋白饮食 LPD
有效的营养监测 是防治CKD营养不良的基础
应及时且有规律地 监测CKD患者的营养状态
从GFR<60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应 从此开始对患者的营养状态进行监测。 对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应有规律地密切监测， 治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，此后每2~3 月监测1次
理想的营养监测 需综合评估多种营养指标(2)
进一步参照的营养指标
透析前或稳定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中肌直径、周径和面积 双能X线吸收测量法
测量的最小频率
需要时 需要时 需要时 需要时
临床有用的营养指标(若低则提示需要进行 更详尽的蛋白质能量营养状态的评估)
透析前或稳定的肌酐/尿素氮/胆固醇 肌酐指数 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》
血清白蛋白(g/L)
BMI (kg/m2)
研究开始
研究结束
SVLPD：每公斤体重每天提供0.3g蛋白、35kcal能量和5~7mg无机磷、补充开同
Aparicio et al., J Am Soc Nephrol, 1999
LPD时代偿性代谢适应 可以维持机体的蛋白储备
0.50 亮氨酸氧化速率 (µmol/kg.min)