妇产科病历
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇产科病历考核评分表
妇产科病历考核评分表
（最新版）
目录
1.妇产科病历考核评分表的作用和重要性
2.妇产科病历的基本构成
3.妇产科病历的评分标准
4.妇产科病历的实际应用和挑战
正文
妇产科病历是记录患者就诊情况的重要医疗文档，对于保障患者医疗安全，提高医疗服务质量具有重要作用。
然而，如何科学、客观地评价妇产科病历的质量，一直以来都是医疗行业面临的难题。
此时，妇产科病历考核评分表应运而生。
妇产科病历考核评分表主要是对病历的书写格式、内容、准确性、完整性等进行考核评分。
一份标准的妇产科病历应包括以下几个部分：患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、医嘱等。
这些部分相互关联，缺一不可。
在评分标准上，妇产科病历考核评分表从病历的格式、内容、准确性、完整性等多个角度进行评分。
比如，病历书写是否规范，内容是否完整，诊断是否准确，治疗措施是否合理等都是评分的重要依据。
然而，在实际应用中，妇产科病历考核评分表也面临一些挑战。
比如，评分标准的统一性问题，由于各个医院的评分标准可能存在差异，这可能会影响到评分的公正性。
此外，评分人员的专业素质也是影响评分准确性的重要因素。
总的来说，妇产科病历考核评分表是评价妇产科病历质量的重要工具，对于提高医疗服务质量，保障患者医疗安全具有重要作用。
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妇产科病历考核评分表
妇产科病历考核评分表一、引言妇产科病历是医生记录患者就诊情况的重要文件，对于提供准确的医疗诊断和治疗方案起着至关重要的作用。
为了评估医生在妇产科病历记录方面的能力，妇产科病历考核评分表被广泛应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
二、妇产科病历考核评分表的目的妇产科病历考核评分表旨在评估医生在妇产科病历记录中的表达能力、医学知识和临床思维能力。
通过评分表的使用，可以对医生的病历记录进行客观的评估，发现问题并提供改进的建议，从而提高医生的病历记录质量，提升医疗服务水平。
三、妇产科病历考核评分表的内容妇产科病历考核评分表通常包括以下几个方面的内容：1. 病历格式•病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、主诉、既往史等；•病历的排版是否规范，包括字体、字号、标题等的使用是否一致；•病历的结构是否清晰，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等部分的顺序和内容是否恰当。
2. 病史采集•医生是否全面、系统地询问患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、个人生活史等；•医生是否能够准确记录患者的症状描述，包括起病时间、症状的性质、程度、伴随症状等；•医生是否能够获取重要的妇产科病史，包括妊娠史、分娩史、月经史等。
3. 体格检查•医生是否进行了全面的妇产科体格检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等的触诊和镜检；•医生是否能够准确描述和记录体格检查的结果，包括异常的发现和评估。
4. 辅助检查•医生是否根据需要，合理选择和解读相关的妇产科辅助检查，包括血液检查、尿液检查、超声检查、病理检查等；•医生是否能够准确记录辅助检查的结果，并结合临床情况进行分析和判断。
5. 诊断和治疗计划•医生是否能够根据病史采集、体格检查和辅助检查的结果，做出准确的妇产科诊断；•医生是否能够制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等；•医生是否能够对治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。
四、妇产科病历考核评分表的应用妇产科病历考核评分表可以应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
妇产科病历考核评分表
妇产科病历考核评分表（原创实用版）目录1.妇产科病历考核评分表的概述2.妇产科病历的重要性3.妇产科病历考核评分表的内容4.妇产科病历考核评分表的评价标准5.妇产科病历考核评分表的应用现状与展望正文【提纲】1.妇产科病历考核评分表的概述妇产科病历是记录患者就诊情况的重要文件，它不仅对于临床诊断、治疗和科研具有重要意义，而且是评估医疗机构和医务人员服务质量的重要依据。
妇产科病历考核评分表就是用来评估妇产科病历质量的一种工具。
2.妇产科病历的重要性妇产科病历的重要性体现在以下几个方面：首先，病历是临床诊断、治疗的基础，可以提供患者的基本情况、病史、体格检查和辅助检查结果等重要信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
其次，病历是评估医疗服务质量的重要依据，可以通过病历的撰写质量来评价医生的专业水平和服务态度。
最后，病历是医学科研的重要资料，可以提供大量的临床数据，为科研项目提供支持。
3.妇产科病历考核评分表的内容妇产科病历考核评分表主要包括以下几个方面：病历的完整性、准确性、逻辑性、规范性和创新性。
具体来说，病历的完整性要求病历内容详尽、完整，无遗漏；准确性要求病历内容真实、准确，无错误；逻辑性要求病历内容条理清晰、逻辑性强；规范性要求病历撰写符合相关规范和标准；创新性则要求病历在满足基本要求的基础上，有所创新和突破。
4.妇产科病历考核评分表的评价标准妇产科病历考核评分表的评价标准主要包括以下几个方面：病历的完整性、准确性、逻辑性、规范性和创新性。
对于每一项指标，都有具体的评分标准和评分方法。
例如，病历的完整性可以通过检查病历的各个部分是否齐全来评估；准确性可以通过检查病历内容是否真实、准确来评估；逻辑性可以通过检查病历内容是否条理清晰、逻辑性强来评估；规范性可以通过检查病历撰写是否符合相关规范和标准来评估；创新性可以通过检查病历是否有创新和突破来评估。
5.妇产科病历考核评分表的应用现状与展望目前，妇产科病历考核评分表已经在我国各级医疗机构得到广泛应用，对于提高病历质量、评估医疗服务质量、促进医学科研等都起到了积极的作用。
妇产科平行病历800字
妇产科平行病历800字
病历记录
姓名：高XX
性别：女
年龄：25岁
主诉：月经量少，经期不规律
现病史：高XX，25岁，女，因月经量少，经期不规律住院治疗，月经提前3天，腹痛，大便时出血，血量及血块多，发热，口干。
既往史：未曾有妊娠，未有重大疾病，未有手术史
体格检查：身高170cm，体重53公斤，心肺正常，腹部触诊未
见异常，宫底有肌松状
实验室检查：血常规：白细胞：4.7 × 109/L，中性粒细胞：72.2％，淋巴细胞：23.6％，红细胞：3.7 × 1012/L，血红蛋白：146g/L，
血小板：176 × 109/L，血尿素：4.6mmol/L，血清尿酸：205μmol/L，血清肌酐：133μmol/L
影像学检查：腹部超声：子宫内可见有多只结节，结节大小在
10mm-20mm，宫腔见有血性液体，双侧输卵管可见未闭塞。
诊断：子宫内膜异位症
治疗：行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动。
随访：术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
结论：本次就诊病人高XX，25岁，月经量少，经期不规律，行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
妇产科病历范文
妇产科病历范文（患者基本信息）。
姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，28岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
（主诉）。
患者因“月经不调”于XX年XX月XX日来我院就诊，经详细询问，患者月经周期不规律，间隔时间长短不一，量少色淡，伴有腹痛，头晕等症状，故来就诊。
（既往史）。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史。
（个人史）。
患者平素月经周期不规律，未曾服用避孕药物，否认有性生活史。
（家族史）。
患者父母健在，否认家族遗传疾病史。
（体格检查）。
患者神志清楚，言语清晰，查体合作。
查体，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛反跳痛，无包块，无叩击痛，查体其余未见异常。
（辅助检查）。
1. 血常规，白细胞计数（WBC）6.2×10^9/L，红细胞计数（RBC）4.2×10^12/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板计数（PLT）180×10^9/L。
2. 乙肝五项，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。
3. 子宫彩超，子宫大小正常，内膜厚度5mm，双侧卵巢大小正常，未见明显异常。
（诊断）。
月经不调。
（治疗方案）。
1. 给予患者口服避孕药物，调整月经周期。
2. 患者需避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
（随访计划）。
患者需定期复查妇科彩超，观察月经情况，如有不适及时就诊。
（出院医嘱）。
1. 遵医嘱定期复查。
2. 避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
3. 若出现月经不调、腹痛等症状，及时就诊。
（医生签名），XX医生。
（日期），XX年XX月XX日。
以上为李小姐的妇产科病历范文，希望对您有所帮助。
妇产科完整病历
妇产科完整病历病人信息- 姓名：[病人姓名]- 年龄：[年龄]- 性别：[性别]- 婚姻状况：[婚姻状况]- 职业：[职业]- 联系方式：[联系方式]主诉[病人的主要症状或原因]现病史[病人目前的症状和病情描述]既往史- 婚史：[婚史情况]- 孕史：[孕史情况]- 分娩史：[分娩史情况]- 引产史：[引产史情况]- 月经史：[月经史情况]- 其他既往史：[其他与妇产科相关的既往病史]家族史- 妇科相关疾病：[家族中是否有与妇科相关的疾病]体格检查- 一般情况：[病人整体情况的描述，如神志、面色等]- 体温：[体温数值]- 脉搏：[脉搏数值]- 呼吸：[呼吸频率数值]- 血压：[收缩压/舒张压数值]- 其他相关体格检查：[详细描述其他相关体格检查的情况]辅助检查- 实验室检查：[列举相关实验室检查的结果，如血液检查、尿液检查等]- 影像学检查：[列举相关影像学检查的结果，如超声检查、CT 扫描等]- 其他辅助检查：[列举其他相关辅助检查的结果]诊断- 主要诊断：[针对病人目前的症状和检查结果给出的主要诊断] - 次要诊断：[针对病人可能存在的其他诊断给出的次要诊断]治疗- 药物治疗：[详细描述给予病人的药物治疗方案]- 手术治疗：[如果需要，详细描述病人需要进行的手术治疗] - 其他治疗措施：[列举其他针对病人病情的治疗措施]随访- 随访计划：[描述病人的随访计划，包括随访时间和内容]- 随访结果：[随访过程中的观察结果和疗效评估]注意事项- [给予病人的注意事项，如饮食、活动、用药等]以上是病例的完整内容，请按照实际情况填写和调整。
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。
1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。
2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。
3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。
4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。
产科从产前到产后完整病历范文
产科病历书写范文妇产科完整病例姓名：张姣民族：汉性别：女籍贯：湘年龄：32岁职业：经商婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。
疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。
是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
妇产科门诊病历
妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
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主诉：
孕9 月余，见红1 天。
现病史：
平素月经规律。
LMP:2017.01.2Q EDC 2017.10.27停经1月余自测尿HCG 阳性，停经2 月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。
早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。
孕4 月余自感胎动良好至今。
孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。
1 天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。
遂来我院，门诊以"足月妊娠"收入我科。
近期饮食、睡眠可，大、小便正常。
发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。
既往xx：
平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，
14年9月分娩行阴道侧切术，
16年1 0月阴道分娩会阴撕裂。
无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。
系统回顾：
呼吸系统：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：
无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：
无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒
性药物应用，
造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内
分泌系统及代谢：
无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人xx：
生于原籍，务农。
无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1 儿。
孕3产2，末次分娩时间
2016年10月。
月经xx：
，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。
无流产及剖宫产史。
家族史：
父母体健、1 弟体健，无家族遗传倾向的疾病等。
xx：
T 368C P 98次/分R 20次/分Bp
一般状况：
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。
皮肤、黏膜：
全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：
未触及浅表淋巴结。
头部及其器官：
头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。
眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，
角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压
痛。
口腔：
口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。
咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。
颈部：
颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：
胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。
呼吸频率20 次/分,节
律匀齐。
乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：
视诊：
胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。
触诊：
呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。
叩诊：
肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8 肋间，肺下界移动度无异常。
听诊：
双肺呼吸音清晰，有/ 无干湿啰音，无胸膜摩擦音。
语音传导无异常。
心脏：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外0.5 cm，范围2 cm。
触诊：
心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5 肋间，锁骨中线内/外0.5 cm，范围2 cm。
未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感
叩诊：
心脏相对浊音界如下
右侧（cm）肋间左侧（cm）
3H 3
3皿5
4W 5
V 8
注：
左锁骨中线距前正中线距离9 cm。
听诊：
心率98次/分，心律整齐，心音有力，A2> P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
桡动脉：
脉搏频率98 次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：
无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：
视诊：
腹部膨隆，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。
肝脾肋下
未触及。
胆囊：
无压痛，莫菲氏征阴性，
脾脏:
肋下未触及。
肾脏：
未触及
膀胱：
无膨胀，输尿管点无压痛。
肝上界在第5 肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：
肠鸣音4 次/ 分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：
未检查。
外生殖器：
未检查。
脊柱：
脊柱正常，活动自如，腰椎无压痛。
四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正
常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。
神经系统：
四肢肌力5 级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。
专科检查
腹围120cm,宫高40cm,估计胎儿体重5000g,未触及宫缩，胎心142次/
分，胎先露，头，未衔接；
骨盆外测量：
髂棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径19cm,坐骨结节间径8.5cm;
骨盆内测量：
骶耻内径＞11.5cm骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容3指，坐骨棘平伏，坐骨棘间径10cm，骨盆侧壁无内聚；
宫口未开,颈管长2.5cm, S=-3。
辅助检查
彩超（2017.10.28本院）：
宫内可见一头位胎儿，胎头双顶径约97mm，脑中线居中，颈部可见一“ U 型压迹，脐动脉S/D：2.1 四腔心可见，搏动良好，约152 次/分，脊柱连续性可见，四肢局部可见，股骨长约74mm，胎盘位于子宫右前壁，厚约38mm，成熟度约（II °+），羊水指数122mm，内可见点状高回声漂浮。
初步诊断：
1. G3P240+1周妊娠先兆临产
2. 宫内单活胎
3. 巨大儿？。