妇产科病历

主诉：

孕9 月余，见红1 天。

现病史：

平素月经规律。LMP:2017.01.2Q EDC 2017.10.27停经1月余自测尿HCG 阳性，停经2 月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。孕4 月余自感胎动良好至今。孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。1 天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。遂来我院，门诊以"足月妊娠"收入我科。近期饮食、睡眠可，大、小便正常。发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。

既往xx：

平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，

14年9月分娩行阴道侧切术，

16年1 0月阴道分娩会阴撕裂。无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。

系统回顾：

呼吸系统：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：

无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：

无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒

性药物应用，

造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内

分泌系统及代谢：

无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。个人xx：

生于原籍，务农。无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。

婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1 儿。孕3产2，末次分娩时间

2016年10月。

月经xx：

，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。无流产及剖宫产史。

家族史：

父母体健、1 弟体健，无家族遗传倾向的疾病等。

xx：

T 368C P 98次/分R 20次/分Bp

一般状况：

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，查体合作。皮肤、黏膜：

全身皮肤粘膜无黄染、发绀、色素沉着，无水肿、皮疹、瘀点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌，毛发分布正常。

淋巴结：

未触及浅表淋巴结。

头部及其器官：

头颅：无畸形，无血肿、瘢痕，无压痛，毛发分布正常。

眼：眉毛分布正常，无倒睫，眼睑无下垂，结膜无充血、红肿，巩膜无黄染，

角膜无溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压

痛。

口腔：

口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。

颈部：

颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率20 次/分,节

律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺：

视诊：

胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：

呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：

肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8 肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：

双肺呼吸音清晰，有/ 无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外0.5 cm，范围2 cm。

触诊：

心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5 肋间，锁骨中线内/外0.5 cm，范围2 cm。

未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感

叩诊：

心脏相对浊音界如下

右侧（cm）肋间左侧（cm）

3H 3

3皿5

4W 5

V 8

注：

左锁骨中线距前正中线距离9 cm。

听诊：

心率98次/分，心律整齐，心音有力，A2> P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。

桡动脉：

脉搏频率98 次/分，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部：

视诊：

腹部膨隆，足月状，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脾肋下

未触及。

胆囊：

无压痛，莫菲氏征阴性，

脾脏:

肋下未触及。

肾脏：

未触及

膀胱：

无膨胀，输尿管点无压痛。