卒中的二级预防

Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
再次发生卒中后，后遗症及肢体残疾往 往要比第一次严重得多，其中约有25％ 的患者因发生二次卒中而导致死亡！
再次发生卒中后，后遗症及肢体残疾往 往要比第一次严重得多，其中约有25％ 的患者因发生二次卒中而导致死亡！
关键：对卒中病因的诊断及危险因素的认识！
缺血性卒中的病因分型
（1）美国国立卒中与神经疾病研究所卒中分型 （National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, NINCDS）； （2）洛桑卒中登记分型 (Lausanne Stroke Registry, LSR)； （3）TOAST分型 (The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST)
科学的危险分层
如：ABCD 评分法 Essen脑卒中危险评分
2
少数基于缺血性卒中人群 判断卒中复发风险的工具之 一 简便易于临床操作的9分量 表 已在欧美人群中进行过效 度研究，显示能很合理得预 测卒中及复合心血管事件的 发生，无论相对稳定的门诊 患者还是住院治疗的急性期 患者均证实其有效、可行的 预测价值
TOAST分型
临床表现 神经影像（CT或MRI） 其他辅助检查 ：心脏超声、脑血管造影、 颈部双功超声(duplex)及血液学检查等
• （1）大动脉粥样硬化型 (Large-artery atherosclerosis，LAA) • （2）心源性栓塞型 (Cardioembolism， CE) • （3）小动脉闭塞型(Small-artery occlusion，SAO) ：腔隙性梗死 • （4）其他明确病因型(Stroke of other determined cause，OC) • （5）不明原因型(Stroke of undetermined cause，UND)
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
（2）心源性栓塞型 (Cardioembolism，CE)
• 临床和影像学表现同大动脉粥样硬化型。如果病 前有不止一个血管支配区域的TIA、脑卒中或系 统性栓塞支持该型的临床诊断。至少应有一种心 脏来源的栓子能被确定。应排除大动脉粥样硬化 所致的栓塞或血栓形成。存在心源性栓塞中度危 险因素且无其他病因的患者应定为可能的 （possible）心源性栓塞。
指南推荐意见：
• 对于缺血性卒中和TIA患者建议进行抗高血压治疗 （Ⅰ级推荐，A级证据） • 降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自降压 本身（Ⅰ级推荐，A级证据）；具体药物选择及联 合方案应个体化 • 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情 况下，降压目标一般应达到≤140/90mmHg，理想应 达到 ≤130/80mmHg（Ⅱa级推荐，B级证据）
卒中二级预防的用药策略
卒中
世界卫生组织（WHO） 脑卒中的诊断标准为：急 性起病、局灶神经功能缺 损（少数为全面神经功能 缺损）、症状和体征持续 24小时以上（或在24小 时内死亡）、并排除非血 管性病因
短暂性脑缺血发作（TIA）
• 世界卫生组织（WHO）短暂性脑缺血发作（TIA）的 诊断标准为：急性起病，局灶神经功能缺损或单眼视 觉障碍，症状和体征在24小时内缓解 • 约有1/3的卒中患者发病前会有短暂性脑缺血发作。如 不积极预防，真正的卒中会再短期内发生
• 在卒中亚型方面，糖尿病与多发性腔隙 性脑梗死呈强相关。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
指南推荐意见：
• 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对 于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害 （增加病死率，Ⅰ级推荐，A级证据） • 糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在 130/80mmHg一下，糖尿病合并高血压时，降血 压药物以ACEI、ARB在降低心血管事件方面获 益明显（Ⅰ级推荐，A级证据） • 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药 物可以降低卒中风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
（一）危险因素的控制
• 针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等 进行生活方式的改变
• 危险因素的药物控制
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
高血压 糖尿病 脂代谢异常
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
高血压—脑卒中和TIA的主要危险因素
血压与卒中的发病危险呈对数线性关系：
收缩压每增加10mmHg，卒中发病相对危 险增加49％ 舒张压每增加5mmHg，卒中发病相对危险 增加46％
中国高血压防治指南（2005年修订版）
评价不同降压药物在卒中二级预防中的疗效的研究
PROGRESS（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study,PROGRESS）研究提示血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）＋利尿剂可使TIA 或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43％（95％CI,30－54） ALLHAT（the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂(CCB)在预防 卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势 VALUE（the Vslsatran Antihypertensive Long-Term Use Evaluation,VALUE） 研究显示氨氯地平(CCB)与代文的作用相似 MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention,MOSES)研究发现，血管紧张素Ⅱ受 体阻滞剂（ARB）依普罗沙坦与尼群地平（CCB）降压幅度相当，但ARB组总脑血 管事件比CCB组减少了25 ％。
（5）不明原因型(Stroke of undetermined cause，UND)
• 进行了全面的辅助检查仍未找到病因。 • 辅助检查不充分。 • 存在两种或多种病因，不能最后确诊。
危险因素
• 不可控制的危险因素包括年龄、性别、种族、 出生时体重、脑卒中史及家族史。 • 可控制的危险因素包括： 1）已被研究证据充分证实的危险因素如心血 管疾患（冠心病、心功能不全、心脏瓣膜病变、 心房纤颤、周围动脉疾病）、高血压、糖尿病、 高脂血症、颈动脉狭窄、肥胖、长期口服避孕 药、吸烟和镰刀细胞性贫血 2）目前研究证据尚不充分的危险因素如代谢 综合症、过量饮酒、高同型半胱氨酸血症、偏 头痛、睡眠呼吸疾病、急性感染、炎症病变和 吸毒等。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
吡格列酮（Pioglitazone）
Pioglitazone reduced the risk of recurrent stroke significantly in high-risk patients with type 2 diabetes
（3） 小动脉闭塞型(Small-artery occlusion SAO)
• 此亚型在其他分型法中被称为腔隙性梗死。临床 表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉 性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合 征、构音不良－手笨拙综合征等，无大脑皮层受 累的表现。如有高血压、糖尿病病史者支持该诊 断。CT/MRI表现正常或脑干/皮层下梗死灶直径 <1.5cm。若有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉 颅外段狭窄>50%，可排除该亚型。
（1）大动脉粥样硬化型 (Large-artery atherosclerosis，LAA)
• 具有颅内、外大动脉或其皮层分支因粥样硬化所致的 明显狭窄(>50%)或堵塞的临床或影像学表现。临床表 现包括：皮层损害（如失语、忽视、意识改变、运动 障碍等）或脑干或小脑损害体征。有间歇性跛行，同 一血管支配区域的TIA，颈部血管杂音或搏动减弱等病 史支持该亚型诊断。影像学（CT或MRI）表现：大脑皮 层，脑干，小脑或半球皮层下梗塞灶直径>1.5cm。辅 助检查：颈部血管彩超或脑血管造影（DSA）显示颅内 或颅外大动脉狭窄>50%。应排除心源性栓塞的可能。 若颈部血管彩超、血管造影正常或改变轻微则该型诊 断不能成立
0～2分：低危 3～6分：高危（年卒中复发率为7％～9％） 7～9分：极高危（年卒中复发率达11％）
• 如果Essen卒中复发风险评分≥3分，应采取更积 极的二级预防治疗策略：有效控制血压、血脂、 血糖水平，选用更强的抗血小板药物（如氯吡 格雷75mg/d加强抗血小板治疗）
根据病因及危险因素预防卒中再发
（4）其他明确病因型(Stroke of other determined cause，OC)
• 指除以上三种明确病因的亚型外，其他少见病 因所致的卒中。如：凝血障碍性疾病、血液成 分改变（红细胞增多症）、各种原因的血管炎 （结核，钩体病，梅毒等）、血管畸形（动静 脉畸形，烟雾病等）等。临床和CT/MRI为急性 缺血性脑卒中表现，辅助检查可提示有关病因。 应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
AMI史
卒中史
*Framingham心脏研究的数据分析 AMI = 急性心肌梗死
Hale Waihona Puke Baidu
三个途径
• 1． 在整个社区人群中识别尚无TIA和脑卒中发 作但具有卒中危险因数的特定人群，开展综合预 防措施（健康教育以及控制危险因素），降低其 脑卒中发病率，即卒中的一级预防。 • 2． 对已发生TIA和卒中病人控制其危险因素并 给予相应的抗血栓药物、介入或外科手术治疗， 降低卒中发生或再发的风险，即卒中的二级预防。 • 3． 提高脑卒中的诊断和治疗水平，加强首次脑 卒中发作及脑卒中复发后治疗，降低脑卒中死亡 率和病残率，提高脑卒中病人生活质量
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
• Dennis报告: 105,000人中（184例）TIA患者，平均随 访3.7年。首次TIA 后第1年内发生卒中的危险性是正 常人的13 倍, 7年内发生卒中的危险是正常人的7倍
中国是卒中高发国家
发病率高
患病率高 死亡率高 致残率高
每年新发卒中病例约250万例 平均每12秒就有一人发生卒中
我国现存脑卒中患者700多万