医院信息系统常见操作规程

一、病区护士工作站操作规定病区护士工作站的数据信息，是医院信息管理系统的重要组成部分，要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。

1．住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息，经网络进入病区工作站，在病区护士安排床位后，方可输入病区医护工作信息；治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置，并核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单，再次住院按原病案号输入。

2．为确保护士工作站信息安全，必须严格遵守个人的口令密码保密制度，防止他人盗用，无密码者系统不予登录；严格落实第四版医疗护理工作常规，进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。

计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

3．医生提交的医嘱，正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。

非正课时间由值班护士完成上述工作。

4．严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。

(1)所有医嘱必须在计算机中下达、执行。

紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

可下达单条或成组医嘱，可单条或成组停止，必要时(如分娩、手术、转科等)也可一次停止全部长期医嘱；可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱；浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。

(2)护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时医嘱、长期医嘱。

临时医嘱必须在规定时间(15分钟)内执行，要求先处置、后打印签名和时间。

凡需下一班执行的临时医嘱各班应交待清楚，建立交接班制度，交班者在临时医嘱本上用特殊符号标明。

(3)各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并执行。

试验结果及时报告经治医师。

(4)护士执行医嘱应认真审核计价项。

执行转抄医嘱后，对于“毒麻限剧药品、不可分割药品免费病人的贵重药品”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内，调整计价项目，即变为“不摆药”。

对于特殊开处方取药的病人，在该计价项目上应注明“不摆药”。

对于需要输入多组液体的病人，应注意输入顺序，必要时与经治医生取得联系。

而且要注意使用“静脉续滴”命令。

(5)手术前需全停全部术前长期医嘱，手术后按序执行新医嘱。

(6)护士应随时查阅有无新医嘱，及时提取转抄执行。

医师下达临时医嘱后护士应立即执行。

(7)护士在校对医嘱时，在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间，不管是长期或临时医嘱，此栏不能为空。

护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。

(8)对于特殊检查的预约项目，应及时查找执行时间，通知并帮助病人进行检查前的准备，督促病人按时完成检查。

5．医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内，查看医生说明，如使用时间等，明确后方可执行。

若对医生所下达的医嘱有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站中擅自修改。

6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入，即可形成患者的体体温、脉搏、呼吸曲线。

必要时可复测体温，再次录入并记录，复测的体温数据会自动修改体温曲线，所有数据不得随意更改。

对于病危、病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程，及时调整诊断，确保综合信息的准确性。

7.随时核对住院患者医疗费用，住院押金及欠费信息。

8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院，出院日期应准确录入。

病人出院前，按医嘱下达时间用F4停止所有医嘱。

并将医嘱打印出来，请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后，放人病历归档。

9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入，项目应详细全面，不得遗漏。

10．每天上午10：00前各临床科室医生应下达在院病人医嘱，11：00前办公室护士应完成医嘱的转录及打印种类执行单，特殊情况除外。

12：00以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄，要防止转抄错误。

办公室护士应注意在8：00前完成夜间医嘱查对工作。

11.在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关负责人员联系，不得自作主张。

二、病区医生工作站操作规定1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令，禁止用其他医生的用户名和口令进入医生工作站系统。

口令可通过医生工作站界面中的工具-修改口令更改，防止他人冒用。

离开计算机时要按操作步骤退出医生工作站软件。

2.医生医嘱输入要规范，所有医嘱应由F9调入，特别是需要计价的项目，不允许使用汉字输入法录入。

若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所用医嘱时，可用汉字输入法录入。

3.在“药疗”中，若所选药品摆药不可供时，系统会有提示。

一个药物有多种规格时，应选择摆药中心可供的，以方便计价。

若必须输入临时药局不可供药品时，一定要在医生说明栏输入“不摆药”或“处方取药”，以便护士转抄医嘱时在计价栏选择“不摆药”。

医生说明只能输入8个字(汉字)，因此须注明时文字要精简。

4.长期医嘱由第二日开始执行，个别科室习惯不一，应注意与护理组协商清楚。

下达临时医嘱时，最好及时口头通知值班护士。

病人需输入多组液体时，应按静滴顺序录入医嘱，并口头告知护理组。

注意使用“静脉续滴”命令，以节省患者费用，确保日清单的准确性。

5.病历、病程录完后，应及时打印，归入病历夹（每张A4纸未打印满时，下次可继续用原纸张接着打印）。

6.严格落实三级医师检诊制度，系统设定的上级医生有权修改下级医师医疗文书，修改内容用红笔在病历纸上修改，签名。

非设定检诊医师只可查阅或书写有关记录，但无权修改医师文书。

进修、实习医生在征得带教老师许可后，方可使用医生工作站系统。

7.检查项目需预约时，应从医生工作站中预约，并按要求将症状、临时诊断、其他诊断填写完整，供检查科室参考。

若有其他特殊情况及要求，可在其他诊断一栏中加以说明。

急诊检查结果可在医生工作站中查询。

若未见报告，再与检查科室联系。

8.对新入院或转科病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，保存后系统给记录者自动签名，书写利用电子病历模板。

9.严格查对制度，医师下达医嘱后要认真检查、校对、保存。

特别在使用套餐医嘱时。

若提交医嘱后发现有误，应及时取消，护士转抄后不能取消时，应与护理组联系及时停止。

10.病人转科时，应及时将病人资料转出，以便转人科室能及时收到病人的资料，及时进行治疗。

11.病人出院应提前一天下达出院医嘱，医嘱下达时下达时间为实际出院日的时间，医嘱内容为“明日出院”。

认真填写病案首页中的项目，不得漏项。

出院前应将病人所有医疗文档打印、整理好。

病人出院后，应及时将病人信息提交。

12.计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关人员联系，不得自作主张。

三、住院处工作站操作规程（一）网络登录操作规程1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

即开机时先开外设(显示器、打印机等)，后开主机，关机时先关主机，后关外设。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowNT网络，登录不成功，根据情况，应重新启动机器或重新注册，再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上住院登记系统图标，在提示窗口输人本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（二）办理入院操作规程l.患者入院由本院医师开出住院申请单，收费患者须在住院收费窗口预交住院押金后，到住院处登记入院。

2.住院处工作人员应认真核对住院申请及预交住院押金收据，调用住院登记栏目完成患者登记内容包括患者ID号、住院号、姓名、性别、身份、费别、出生日期、工作单位、通讯地址、联系人、联系电话、门／急诊诊断、病情、接诊医师、打印床头卡、病历首页及住院卡，患者持病历及床头卡去病区。

3.充分利用“床位信息”，经常对“空床信息”进行查询，并与病区“护士工作站”联系，了解即将出院患者信息，掌握科室床位使用情况，尽最大努力安排患者入院。

4.恰当应用候床管理。

军人患者优先入院，病情危重或癌症患者应立即入院。

5.充分利用查询功能，如调用“候床患者查询”和“在科患者查询”了解病员情况和床位占用情况；调用“收容患者统计”评价医疗效率；调用“按身份统计收容患者”了解住院患者成分构成等。

6.对没有医疗费用生成的住院病人，应患者要求可以在科室及患者共同签署退院协议的情况下，办理退院手续。

由住院处工作人员收回病历，在住院登记栏目完成退院操作后，在预交住院押金收据上签字。

患者持收据到住院收款处办退款手续。

（三）网络操作注意事项1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.及时关闭系统，防止非法操作。

4.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

5.系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

6.在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

四、门诊病人交纳预交金治疗结算规程本规程为规范交纳预交金的放射介入治疗室、门诊观察室、急诊观察室等科室门诊病人的治疗、结算方式而制定1.病人首次来院就诊挂号，领取ID号。

2.由接诊科室门诊医师接诊病人，确定检查、治疗方案及预交金数额。

3.病人到住院收费处交纳预交金，并将收据交接诊科室办公护士4.科室办公护士为新就诊病人建专用帐袋，装入预交金收据，送门诊结算室。

5.已交纳预交金的病人的检查、用药、处置、治疗均由经治医生开门诊检查申请单、处方和处置收费单。

嘱病人到门诊结算室交款；到门诊药房取药；到门诊辅诊室接受检查；到接诊科室接受治疗。

6.门诊结算室设专人管理门诊病人预交金帐袋。

对检查费、治疗费、处置费、药费划价。

录入微机，在支付方式栏选预交金方式，在支付金额处录入应交金额，在执行科室录入接诊科室，按“保存”键即可从病人的预交金中扣除应交款项。

开具交款凭证，保存费用收据。

7.治疗结束后，门诊结算室核算医疗费用，办理结帐手续，为病人开具费用收据。

五、门诊挂号工作站操作规程（一）门诊挂号操作规程1.挂号前必须做好各项准备工作，登录门诊挂号与预约子系统，预览门诊安排栏目，了解当日各诊室医师出诊情况。

2.按时开始挂号。

挂号员应动作迅速，态度和蔼，做到四清：(1)问清就诊科别，曾否来院就诊。

(2)听清患者问题。

(3)看清诊疗介绍信姓名，单位，就诊理由。

(4)查清门诊病志是否书写正确，挂号栏目各项是否填写完整。

3.每个患者只能有一个ID号、一个病案号，再次来院就诊，均不得重新给号，曾在门诊就诊过的患者若未带以前门诊病志，挂号员应调用主索引查询功能找出原ID号。

4．定期根据诊室设置变化和医师流动情况调整号表。

5.适时调用统计查询功能进行科室门诊量统计、挂号员工作量统计和专家工作量统计。

(二)网络登录操作规程1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowsNT网络，登录不成功，应重新启动机器或重新注册再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上挂号与预约子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。