如何书写中医护理记录
中医护理病情描述书写规范
中医护理病情描述书写规范
中医护理是一种综合性的医疗护理方法，旨在通过细致入微的
观察和准确的描述，帮助中医医师了解和判断患者的病情。
为了能
够提供准确、清晰的病情描述，以下是中医护理病情描述的规范：
1. 描述要详细
要对病情进行全面描述，包括患者的主诉、病史、症状表现等。
描述时要注意事实的准确性和客观性，避免主观臆断和夸大描述。
2. 使用客观的词汇
在描述病情时，应使用客观的词汇和专业术语，不使用模糊的
形容词和感性的词语。
例如，使用“头痛”代替“巨大的痛苦”，使用“发热”代替“非常烫”。
3. 描述顺序要有条理
描述病情时要按照时间顺序进行，先描述主诉和既往病史，再
描述当前的症状表现和体征，最后描述治疗情况和效果。
4. 描述要具体细致
尽量描述患者症状的具体表现，包括疼痛的程度、颜色的变化、出现的部位等。
例如，描述头痛时可以描述为“持续性跳痛，局限
于额部，伴有恶心”。
5. 使用量化指标
在描述病情时，可以使用一些量化指标来帮助医师了解病情的
变化。
例如，体温、脉搏、呼吸等指标的具体数值。
6. 避免主观评价
在描述病情时，应避免主观评价和臆断。
只描述病情的事实和
观察到的现象，并尽量不进行推测和解释。
中医护理的病情描述是中医医师进行诊断和治疗的重要依据，帮助医师准确了解患者的病情。
遵循上述规范，能够提供清晰、准确的病情描述，为医生提供更好的参考和指导。
如何书写中医护理记录答案
如何书写中医护理记录
仪征市中医院 2015年12月11日
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。 • 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。 • 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• • • • • • • • • • • 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 表情呆滞：表情呆板呆滞。 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
对策
• 1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交 流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期 间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护 理记录。 • 2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体 素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的 医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知 识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请 中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实 践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护 理记录书写水平。
常用中医术语---意识状态
• • • • • 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状 态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失 常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失 常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
中医护理文件书写规范
中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
【精】如何书写中医护理记录
低声哼叫。
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 • 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 • 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． • 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状
原则
• 1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素 进行全面、细致的评估。
• 2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最 基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的 前提下才能提出更有针对性的护理措施。
• 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角 弓状。
• 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。
• 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理会诊记录范文示例
中医护理会诊记录范文示例尊敬的王女士：您好！感谢您对我们医院的信任和支持，我们为能够为您提供中医护理会诊服务而感到无比荣幸。
根据您的要求，我们特为您提供一份中医护理会诊记录范文示例，希望能够帮助到您。
患者姓名：王女士年龄：45岁性别：女主要症状：乏力、失眠、胃口差、体重下降治疗过程：1.初步会诊王女士于20xx年xx月xx日来诊于本院，自述乏力、失眠、胃口差以及体重下降等症状已持续一月，情绪低落，精神不振。
体格检查发现王女士面色萎黄，舌苔薄白，脉细弱。
结合病史和症状，初步判断为脾胃虚弱所致的亚健康状态。
2.中医诊断通过综合分析王女士的症状和体征，我们得出了以下中医诊断：脾虚肾亏，气血不足，心神失调。
3.治疗方案基于中医诊断，我们制定了如下的治疗方案：（1）中药疗法：以补益脾胃为主，调养肾气为辅，用药方包括黄芪、党参、白术、熟地等。
（2）针灸疗法：主要采用调理脾胃的穴位，如足三里、关元等。
（3）中医按摩：通过按摩腹部和关元穴，刺激脾胃功能，促进消化吸收。
4.治疗过程及效果观察（1）中药疗法：王女士按时服用中药处方，每日三次，每次1剂，连续服用2周。
在治疗期间，患者症状有所改善，乏力减轻，胃口改善，精神状态逐渐回升。
（2）针灸疗法：王女士接受了8次针灸治疗，每周两次。
治疗期间除了感到轻微的酸胀感外，无明显不适。
治疗后，患者表示睡眠有所好转，精神状况稳定。
（3）中医按摩：患者每日坚持进行腹部按摩和关元穴按摩，按摩时间约为15分钟。
治疗后，患者腹部胀气症状明显减轻，消化吸收功能得到改善。
5.结果及建议根据治疗过程及效果观察，王女士的症状得到了明显改善。
乏力减轻，失眠状况有所缓解，胃口改善，体重逐渐恢复正常。
现处于治疗后的调理期，我们建议王女士继续坚持中药疗法，适当维持针灸和按摩疗法，注意调整饮食结构，避免过度疲劳，保持乐观心态。
中医护理记录辩证施护的书写
中医护理记录辩证施护的书写中医护理记录辩证施护是中医护理工作中的重要组成部分，对于提高患者的康复效果和健康管理起着关键的作用。
下面将以一位患者的实际案例进行阐述，来展示中医护理记录辩证施护的书写方法。
患者信息：男性，50岁，主诉腹痛、反酸、嗳气。
辩证分析：1. 脾胃虚弱：患者多年来饮食不规律，长期暴饮暴食、寒凉食物过多，导致脾胃功能衰弱，出现腹痛、反酸等症状。
2. 阳虚：患者年龄逐渐增长，阳气逐渐衰退，导致肾阳虚弱，出现嗳气等症状。
护理计划及实施：1. 药膳调理：为患者制定糯米红枣粥、山药薏仁粥等温补脾胃、健脾化湿的药膳，提高脾胃功能。
指导患者每日三餐规律，少食多餐，避免寒凉食物，增加对脾胃的保护。
2. 针灸疗法：采用足三里、关元、中脘等穴位进行温阳补肾的针灸，增强肾阳功能，改善嗳气症状。
每周进行一次针灸治疗，持续一月。
3. 草药汤剂：开具加味附子汤、参苓白术散等中药处方，强壮脾胃、温补肾阳。
每日一剂，连续服用两周。
4. 饮食调控：指导患者忌烟酒刺激，减少辛辣、油腻食物的摄入，多吃易消化、温热食物，如姜、葱、银耳等，促进脾胃消化功能恢复。
5. 心理疏导：针对患者焦虑、紧张的情绪，进行心理疏导，减轻其心理负担，增强对疾病的信心。
6. 运动锻炼：推荐适量的运动锻炼，如太极拳、散步等，增强体质，促进气血流通，提高阳气。
7. 定期随访：每周进行一次电话随访，了解患者症状的变化、药物服用情况等，及时调整护理计划。
通过以上的护理措施的实施，报道患者逐渐好转的情况，腹痛、反酸、嗳气症状减轻，精神状态改善。
并在随访中及时调整针对不同阶段病情的护理计划，使疾病得到有效的控制和管理。
通过此次案例，我们可以看到中医护理记录辩证施护的书写对于护理人员来说是非常重要的。
只有全面详细地记载病人的辩证分析和护理措施的实施情况，才能为患者提供更加有效的中医护理服务。
同时，护理记录也对下一次护理提供了有价值的参考，为其他类似疾病的患者提供了借鉴和指导。
中医护理书写
内容
中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： n 体温单 n 医嘱单（医护） n 护理记录单 n 中医护理记录单
原则
1 在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、 细致评估的基础上制定，因而必须加强与病人及家属 的沟通，掌握关键的信息。 2 对收集到的临床资料、 症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、 病性、病位的前提下，才能提出更有针对性的护理措 施。 3 在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发 挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技 术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护 理。 中医护理计划除以上介绍的护理诊断外，中医 特色主要应体现在护理措施和健康教育中。
腹胀
天枢穴属足阳明胃经之经穴，为治疗腹胀有效穴，是本方之使穴； 与气海穴合用，更能统调下焦气机，以利肛门排气。按摩手法， 沿胃肠传导方向进行，可促进胃肠蠕动。诸法合用，疗效甚佳。
咳嗽
列缺是肺经的络穴，功效就是止咳，所以单纯性的咳 嗽，没有其他症状时，只按列缺就可以缓解咳嗽的症 状了。怎么找这个穴位呢?将两手虎口交叉，手腕要伸 直，将食指点在手腕的侧面，可以感觉到食指下面的 骨头上有一个明显的纵向裂隙，这里就是列缺穴，名 字够形象吧。因列缺位于窄小的骨缝中，所以治疗时 需将拇指立起用指尖掐按。每次3-5分钟，每日5-10次。
对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通， 建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士 信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2．解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一 份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健 康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护 理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年 资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理 及中医护理病历书写水平。
1.9 中医护理文书书写规范
24
4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
25
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
22
2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
31
第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
32
中医整体护理病历书写规规范
中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。
一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。
3．发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等。
4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个。
(二）主诉及简要病情：l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。
如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。
②发热，咳嗽，头身痛1天。
③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。
2．简要病情：另起一行。
①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。
②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。
（三）既往史。
包括诊断十时间十是否治愈。
（四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。
（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。
各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。
（六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。
二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。
以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。
具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行评估，但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表。
新患者及术后患者连续评估记录3天。
中医护理文件书写规范 ppt课件
目前形势
一、
基本规范
w 1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重 （病危）患者护理记录。
w 2.护理文书均可以采用表格式。
目前形势
一、
基本规范
w 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文 书。
如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体
温正常后连测3次再改常规测试。
体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"
3
不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.
体温单
1、体温单
眉栏：
1
用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清
新的床∕科名称。
体
“日期”栏
体温单
1、体温单
体 温 单 书 写 要 求
1
住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15 点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术
后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三
天后改常规测试。
新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常
2
者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，
后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的
体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交
班报告本上。
“脉搏或心率”的记录
将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉 率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝 “×”外划红“○ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。
如何书写中医护理记录资料
常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。 • 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急 迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
常用中医术语---寒热
• • • • • • • 发热恶寒：发热怕冷。 寒热往来：发热与发冷交替。 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 手足不温：手足扪之较凉。 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热 的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分 的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久 则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘ • 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。 • 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。 • 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
中医护理文件书写规范
• (一)粘贴式 • 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、
页数。 • 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和
姓名，必要时注明给药速度。 • 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医
嘱执行单上予以保存。 • （二）表格式 • 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水
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• (十一)¡°过敏药物¡±栏 • 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 • (十二)页码 • 用蓝黑或墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 • 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 • (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
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• 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后 一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自 行停止。
• 6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护 理记录单上做好记录。
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• 附2：临时医嘱单书写要求 • 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签
名，记录执行时间。 • 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得
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• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者 指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间 后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要 时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在 “护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱 内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。
• 4. 停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者 签全名。
• 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔 时间。
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中医护理记录单范文
中医护理记录单范文日期：___________________患者姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________主治医生：___________________诊断：___________________护理人员：___________________一、病情观察：1.患者精神状态：___________________（如：精力充沛/乏力/疲倦等）2.患者体温：___________________（单位：摄氏度）3.患者呼吸情况：___________________（如：正常/异常/深浅等）4.患者脉搏情况：___________________（如：正常/快/慢等）5.患者血压情况：___________________（如：正常/高/低等）6.患者舌苔颜色：___________________（如：淡白/黄腻/厚薄等）7.患者舌质颜色：___________________（如：淡红/绛紫/青黑等）8.患者尿量：___________________（如：正常/多/少等）9.患者大便情况：___________________（如：正常/干燥/稀溏等）10.其他特殊情况：___________________二、护理内容：1.穴位按摩：按摩患者特定穴位___________________，按摩时间______________。
2.灸疗：进行灸疗，灸疗穴位___________________，疗程______________。
3.推拿：进行推拿手法，操作部位和方式___________________，推拿时间______________。
4.中药煎服：将中药煎煮，服药剂量和频次___________________。
5.中药外敷：将中药外敷，外敷部位和方式___________________，外敷时间______________。
中医护理文书书写要求及格式范文
中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院请见体温排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。
数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室写。
死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。
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常用中医术语---二便
• 五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。
• 小便清长：小便色清而量多。 • 小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。 • 尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急
迫想解。 • 癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。 • 遗溺：指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
• 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分 发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
主要涉及的护理文件
• 入院评估单 • 护理记录单
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病 史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主 观臆断，所以内容记录不够真实。
• 绛舌：舌质较红舌更深的红色，称为绛舌。主病有外 感与内伤之分。在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为 温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或 有裂纹，则是阴虚火旺。
• 紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫 而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿 润者，多为寒凝血瘀。
• 木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。症见舌肿 胀，木硬满口，不能转动，无 疼痛。
常用中医术语---饮食
• 烦渴不止：心中烦热，口渴不止。 • 食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。 • 泛恶吞酸：恶心吐酸水。 • 漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。 • 纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。 • 嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕
。
常用中医术语---夜寐
• 卧不入寐：睡在床上而不能人睡。 • 彻夜不寐：整夜睡不着。 • 时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得
• 腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面 ，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜 。
常用中医术语---舌脉
• 腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不 脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔”。 其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。
• 食已即吐：进食后片刻即呕吐。 • 胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。 • 呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。 • 朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。 • 食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚
弱不胜食气所致。 • 消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多
。 • 饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。 • 渴不欲饮：口渴却不想饮水 。
常用中医术语---疼痛
• 目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。 • 头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。 • 头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉
。 • 头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。 • 头昏目眩：头晕眼花。 • 项背强硬：颈项连及背部强直不适。 • 胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。 • 胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。 • 胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷 。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 ‘
• 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔 同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。
• 黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来， 常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里
急”。大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉， 叫“后重”。 • 虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。 • 大便难行：有便意感但解不出。 • 泻下清稀：大便泄泻如稀水。 • 完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。 • 下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣 ，无粪臭味。 • 大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。
东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食 指不断地捻动，称“撮空理线”。Βιβλιοθήκη 常用中医术语---意识状态
• 目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视 ，目睛无神之状。
• 意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。 • 目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷
脱证。 • 牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。 • 精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善
常用中医术语---疼痛
• 心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。 • 腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。 • 腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按
之。 • 痛无定处：疼痛无固定的位置。 • 乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。 • 腹部板硬：腹部坚硬如板状。 • 绕脐而痛：环绕脐周疼痛。 • 嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。 • 腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。
态。 • 谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失
常，或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失
常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安， 甚至谵妄。
常用中医术语---寒热
• 发热恶寒：发热怕冷。 • 寒热往来：发热与发冷交替。 • 形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 • 四肢厥冷：四肢冰冷。 • 手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。 • 手足不温：手足扪之较凉。 • 恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形 如粟米，高出皮肤为疹。
• 丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。 • 疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。 • 紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 • 痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓
肿，如肺痈；外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽 分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化 脓性炎症，易向深部及四周扩散；无头疽相当于急性 化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小 根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿：全身水肿。
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。 • 唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。 • 目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。 • 面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。 • 身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。 • 倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。 • 表情呆滞：表情呆板呆滞。 • 表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。 • 面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。 • 面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。
• 平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至 (相当于72～80次／分)。不浮不沉，不大不小，从容和缓 ，柔和有力，节律一致。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角 弓状。
• 循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。
• 手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。 • 心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫
“躁”。 • 神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 ． • 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿
常用中医术语---疼痛
• 少腹急痛：下腹部疼痛较剧。 • 腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。 • 腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。 • 屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
• 痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。 • 咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。 • 咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。 • 咳痰不利：痰不易咳出。 • 久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。 • 痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。 • 痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。 • 喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。 • 痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。 • 咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。
骂，终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。 • 闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地
低声哼叫。
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。 • 喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。 • 口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 ． • 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状
• 盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚 。
• 自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时 出汗，动则更甚，常因气虚所致。
• 汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性 状如油样黏腻。
• 冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。 • 动则汗出：稍活动后汗出较多。 • 黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗：冷得发抖。 • 烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热
的感觉。 • 壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分
的热型。 • 身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久
则觉灼手。 • 但热不寒：只发热不怕冷。 • 热重寒轻：发热较发冷重。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有 的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、 用药后的效果。
• 3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写 护理记录单。
• 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特 色。
• 5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有 交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌 等。
• 6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回 顾性记录，缺乏指导性和时效性。