常用降压药

80年代临床应用。 咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原 因。 合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。 品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理 学，药代学特点。 肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾， 准备妊娠妇女禁用。 多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作 用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代）
适应症
高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿
妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）
禁用
ACEI作用机制示意图
AngI (无活性10 肽) 缓激肽 ↑ (血管扩张；抑 制细胞增生； 干咳；血管神 经性水肿
说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益
为什么选择这六类作为 常用降压药？
1.利尿剂。 2.β -受体阻滞剂。 3.钙离子拮抗剂。 4.血管紧张素转换酶抑制剂。 5.血管紧张素II受体拮抗剂。 6.α -受体阻滞剂。 经过了许多大规模临床试验，证明能够降 低血压和减少并发症。

六 、α -肾上腺素能受体阻滞剂（α -B）
选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收
α-B分
缩作用（ α1 - B），如哌唑嗪
非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素
和交感神经对血管的作用（α1、 α2 -B），如立其丁
适应症
合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压
作用机制
α1-B
选择性 阻滞
血管平滑 肌突触后 膜α1受体
副作用
注意事项
双克
12.5~50 12~18
吲哒帕胺 1.25~5 18~24 (寿比山 )
低钾、低镁血 症，高尿酸血 症，糖耐量减 退，高甘油三 酯、高胆固醇 血症，性功能 减退
肾衰时可 能无效
对肾衰 病 人仍有 效
常用的利尿剂
药名
剂量范围 作用时间 （mg/d ） （h）
副作用
注意事项
髓襻利尿剂 速尿
β-受体阻滞剂分类

1A类



1B类 洛尔 2A类 无内在活性的β1受体阻断药：阿替洛尔， 美托洛尔，比索洛尔 2B类 有内在活性的β1受体阻断药：醋丁洛尔 3类 α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛
无内在活性的β1、β2受体阻断药：普萘 洛尔，噻吗洛尔 有内在活性的β1、β2受体阻断药：吲哚

降压药的联合应用
目的：提高降压效果、减少副作用
表11
CCB 利尿剂
几种较常用的联合用药
+ + + + + β -阻滞剂 ACEI （或 ARB ）
利尿剂
CCB α -阻滞剂
β -阻滞剂
ACEI β -阻滞剂
复合制剂
2种常用的降压药合在一起。 复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯 吡咪等。 国外品种很多。 优点：服用方便，价格降低。 缺点：不能增加或减少其中的一种药。
利尿剂降压的作用机制
血浆容量↓ 开始是通过排钠利尿 细胞外液↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 AngⅡ 血管平滑肌收缩效应↓ 其它加压物质 血管扩张 血压↓
利尿剂优点
价格便宜。 基础治疗的降压药。 联合用药时往往少不了它。 对骨质疏松症有利。 ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事 件试验） :降低血压和减少并发症的效 果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不 及。
AngII ↓ (有强血管收缩的 8 肽，使血管收 缩、细胞增生减 轻)
ACE
灭活
优
点
明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能
副作用
ACEI 缓激肽↑：
干咳 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重）

利尿剂缺点
胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降 低。（可致代谢性变化，与剂量有关。） 血钾降低，血尿酸升高。 胰岛素敏感性降低。 减少剂量(<25mg/天)，不良反应会减少。

禁用：痛风患者。 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。
常用的利尿剂
药名
剂量范围 作用时间 （mg/d） （h）
含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利) 皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）
常用ACEI
药名 卡托普利
剂量范围 应用次数 (mg/d) (次/d)
作用时间 短 长
含 SH + _ _ _
12.5~150 2~3 2.5~40 10~40 1~2 1~2
依那普利
苯那普利
长
长 长
福辛普利
培哚普利
10~40
4~18
1~2
1~2
_
五 、血管紧张素II受体拮抗剂 （ARBs)
最新一类降压药。 第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上 市。 应用指症和禁忌症与ACEIs相同。 它的优点是没有咳嗽的不良反应。 新品种不断出现。

ARB作用机制
近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产 生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。
30~60
3~4
6
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
拜新同 (硝苯地平控释片 ) 波依定(非洛地平)
络活喜(氨氯地平) 尼群地平
30~60 2.5~10
2.5~10 5~20 30~90
1 1
1 2 3 3
36 24
24 12 8 4
尼卡地平
√Hale Waihona Puke √√√尼莫通(尼莫地平) 90~180
四、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEIs)



呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。 吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。 氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。 氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。
二 、β-受体阻滞剂(BBs)

60年代临床应用。 品种很多，降压效果基本相仿。 选用心脏选择性和长效品种。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。

苯烷基胺类
维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。 降压效应不如二氢吡啶类。 对室上性心律失常有效。

苯噻氮卓类
地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。 冠心病，心绞痛疗效好。
二氢吡啶类
名称结尾都有“地平”。 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引 起心肌梗死增加，未公认。 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛 地平，氨氯地平，拉西地平等。 用长效品种。 尼卡地平有注射剂，用于急症。

降压作用机制
原发性高血压发病的“膜学说”认为， 高血压病人的缺陷是：
血管平 ++内流↑ 滑肌细过多 Ca 开放 胞膜钙 通道 细胞内肌浆 拮 网释放Ca++ ↑
抗
细胞内 Ca++ ↑
小 动 脉 收 缩
血 ↑ 压
CCB
钙离子拮抗剂
第一代代表性的药物分3大类： 1、苯烷基胺类。 2、苯噻氮卓类。 3、二氢吡啶类。
β -B降压机制
阻滞中枢神经的 β -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ β -受体 外周交感神经末梢释放 阻滞突触前膜 去甲肾上腺素及肾上腺素↓ 血压 抑制肾脏释放肾素 肾素↓ 心率减慢↓ 抑制心脏 β -受体 心肌收缩力↓ 心输出量↓
β -B降压副作用
疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、 心跳快、心律失常）
ARB作用机制示意图
AngI 组织蛋白酶 胃促胰酶等 ↓ AngII↓ ARB 血管紧张素II 受体 ACEI
ACE
适应症
与ACEI相同
禁忌症 副作用
轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾
ARB常用制剂
科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 代文 非前体药，以原型作用受体，所以起 效快，服药后2小时血浆浓度达高峰， 半衰期9小时。 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜
一、

利尿剂
1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。 以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力 军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高 血压病人首选利尿剂。 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥 胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。
小动脉 及小静 脉舒张
血压↓
副作用：主要是体位性低血压
注意： 开始剂量宜小，睡前服，避免发生 “首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压
常用α 阻滞剂
药名
剂量范围 应用次数 (mg/d) (次/d)
副作用
注意事项
1~2 哌唑嗪 (首剂0.5) 特拉唑嗪 多沙唑嗪 1~10 1~8
2 1 1 首剂0.5 首剂晕厥反应 睡前服， 体位性低血压 应根据立 头痛 、眩晕 位血压调 嗜睡，疲乏 整剂量， 老人慎用

哪一种降压药最好？
可以这么说，只要把血压降下来，就能够 减少并发症。 ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观 点是正确的。 从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿 剂等5类常用降压药都有同样效果。 根据某一个临床试验，说某一个降压药的 效果特别好，只能说是一家之见，没有被 大家公认。