复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂腹腔感染cIAI的疾病概述和抗感染治疗课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
➢ B.E.S.T ➢ 抗菌谱广 (Broad) ➢ 疗效可靠 (Efficacy) ➢ 不良反应少 (Safety) ➢ 组织浓度高 (Tissue concentration) ➢ 无需皮试 (No skin test )，更适合急症患者
• I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
• III/IV期患者可能存在感染性休克， 若在手术时仍存在，应在有限条件 下接受DCL(损伤控制剖腹手术)
*莫西沙星在中国批准的适应症为复杂性腹腔内感染
Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.
莫西沙星可全面覆盖cIAI常见病原菌 抗菌谱广
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常见病原体
log10 cfu/mL
对照组 左氧氟沙星750mg 左氧氟沙星500mg 莫西沙星400mg
0
3
6
9
12 15 18 21
注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量
24 小时
一项莫西沙星与左氧氟沙星体外抗菌活性对比研究
Odenholt I, et al. J Antimicrob Chemother. 2006; 58(5):960-965.
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
复杂性腹腔感染-关注外科问题
初始恰当经验性使用抗生素
约40%的腹膜炎发展为腹部sepsis
联合抗需氧菌和厌氧 菌治疗降低了病死率 和残余脓肿的发生率
针对IAI危重患者
初始恰当抗生素应用
hit hard and hit early
目标性更换抗生素
降阶梯治疗→靶向
Plotkin l: Epidemiology of abdominal sepsis. vestn Khir Im I I aya DA, Nathens AB. Surg Infect 2003;4:355–362.
Microbiologic evaluation
Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. CID 2010;50 (1) :133-164.
复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗 —HA-IAI (2010 IDSA与SIS指南)
Solomkin,et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. CID 2010:50 (1) :133-164.
中国腹腔感染诊治指南（2019版）
中国腹腔感染诊治指南（2019版）腹腔感染（IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽，如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗合并的穿孔；化脓性阑尾炎与阑尾穿孔、肠梗阻与肠坏死也会引起IAI。
IAI也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤手术后并发的肠外瘘。
作为住院病人中第二高发的感染性疾病，IAI病人的病死率可达20%，严重影响公共卫生安全。
本指南的研究对象为年龄18周岁及以上的成人IAI病人，儿童病人不在本指南涉及范围内。
将成人IAI分为社区获得性腹腔感染（CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（HA-IAI）。
满足以下条件者，可视为HA-IAI：既往90 d内至少住院治疗48 h者；既往30 d期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 d 内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者；既往90 d内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者。
12 诊断3 脏器功能支持4 感染源控制5（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI 病人，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案。
（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案。
5.2.2 降阶梯策略推荐意见：推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。
5.2.3 抗真菌治疗推荐意见：（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。
建议轻中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素类抗真菌药。
（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染。
5.2.4 抗肠球菌治疗推荐意见：（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌。
（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌。
ICU常用抗菌药物的安全使用指南
• 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 • 含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。常用剂量为 3.0g（头孢哌酮
2.0g＋舒巴坦 1.0g ）q8h 或 q6h，静脉滴注。 • XDRAB 感染：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：
ICU常用抗菌药物的安全使用
头孢菌G-杆菌所致的下呼吸道感染、腹腔、胆道感
染、复杂性尿路感染等。尤其适用医院内感染；肠科杆菌、铜绿假单 胞菌引起的中枢神经系统感染。 • 【禁忌症】 对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有青霉素过敏性休克或 即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。 • 【用法用量】 成人：对于大对数感染，1g/次，q8h或2g/次，q12h。 严重感染2g/次，q8h。 • 危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染：可酌 情增量至一日0.15-0.2g/kg，分3次给药。 • 成人一日剂量不宜超过9g。
• 对于血液透析患者，一次最大剂量为2.25g，每8小时1次，并在每次血液透析 后可追加0.75g。
• 【注意事项】1.肾功能明显减退者在应用本品时，需根据肾功能损害 程度减量。2.与氨基糖苷类抗生素或速尿等强利尿剂合用时需严密观 察肾功能情况，以避免肾损害的发生。3.妊娠安全性分级为B级。4. 单药输注。
• 【不良反应】相对轻微。少数患者可发生皮疹、皮肤瘙痒、药物热； 恶心、腹泻、腹痛；注射部位轻度静脉炎；偶可发生一过性血清氨基 转移酶、血尿素氮、血肌酐值的轻度升高；白细胞、血小板减少及嗜 酸性粒细胞增多等。
• 【注意事项】1.有报道，接受β－内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可 发生严重的、偶可致死的过敏反应。这些过敏反应更易发生在对多种过敏原 有过敏史的患者中。 2.头孢哌酮和舒巴坦对血-脑脊液屏障渗透性较差。3.与 肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小 板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险。4.少数患者使用头孢哌酮 治疗后出现了维生素K缺乏，尤其是在营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化 患者）和长期静脉输注高营养制剂在内的患者中，应监测患者的凝血酶原时 间，需要时应另外补充维生素K。5.可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性， 使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应 ，应避免与含酒精成分药物同用，如 氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地 西泮注射液、注射用伏立康唑等。6.妊娠安全性分级为B级。7.老年人呈生理 性肝肾功能减退，应慎用并调整剂量。
复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读
7. 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌, 社区获得性腹腔内感 染的患者无需进行厌氧培养( BIII)
8. 对于高危患者, 应常规对感染部位进行培养。尤其是先 前使用过抗菌药的患者, 发生耐药菌感染的可能性更大 ( AII)
6. 一般情况很好, 感染部位局限的患者, 如阑 尾或结肠周围蜂窝织炎, 可仅予抗感染治疗, 而不进行外科干预, 但必须密切监测病情变 化( BII)
六、病II)
2. 如果患者有中毒症状, 或存在免疫抑制, 菌 血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程 ( BIII)
药物( BIII) 7. 高危患者, 需要根据培养和药敏结果, 对抗
菌治疗方案进行调整, 以覆盖分离培养获得 的优势病原菌( AIII)
(三)、成人医疗保健相关感染
1. 医疗保健相关腹腔内感染的经验治疗需要根据 当地微生物学资料制订( AII)
2. 为覆盖所有可能的病原菌, 经验治疗选用广谱 抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合 治疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的 药物有美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼 培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶或头孢 吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗 生素或黏菌素, 见表( BIII)
(一)、成人轻中度社区获得性感染
1. 社区获得性腹腔内感染的经验治疗, 需要覆盖肠道 革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链 球菌( AI)
2. 小肠末端、阑尾和结肠感染, 机械性或麻痹性肠梗 阻所致胃肠道穿孔, 需要覆盖专性厌氧菌( AI)
不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗--FINAL
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
乙状结肠憩室炎穿孔的诊治
治疗 • 治疗决策的制定主要基于：
− 疾病的进展阶段
− 患者的合并症
− 脓毒症严重程度
•
I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
实验室检查 • 往往为非特异性， 但白细胞升高，代 谢性酸中毒和血清 淀粉酶升高可能与 穿孔有关
影像学
• X线 • CT：大大提高了 穿孔检测的能力 和准确性
Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45.
消化性溃疡穿孔的诊治
治疗 若溃疡通过粘连网膜等自行封闭，则在患者无 腹膜炎或严重脓毒症情况下可进行非手术治疗
9
9
8
北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美 国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组 339例，莫西沙星400mg qd，序贯治 疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉维酸 (800/114mg bid)，疗程5-14天
若溃疡有仍有渗漏，需要手术
• 消化性溃疡穿孔非手术治疗成功与否的最重要因素是溃疡是否封闭，可通过 胃肠造影术来鉴别
乙状结肠憩室炎穿孔诊治
诊断 基于病史、体格检查、 常规实验室检查进行诊断 • 腹痛，通常位于左下象限 • 可到达右下腹，类似阑尾炎 影像学 • CT：对于确诊有较高的敏感性 和特异性
抗生素在腹部感染中的应用指导
抗生素在腹部感染中的应用指导腹部感染是一种常见的临床问题，其严重程度从轻微的腹痛到严重的全身脓毒症都有可能。
在治疗腹部感染时，抗生素起着至关重要的作用。
本文将就抗生素在腹部感染中的应用进行指导。
一、抗生素的基本原理抗生素是一类用于抑制或杀灭细菌的药物。
它们通过不同的机制阻碍细菌的生长或破坏其细胞壁，从而发挥药效。
值得注意的是，抗生素对病毒感染无效，因此在腹部感染的诊断中，必须确定感染病原体为细菌以确保合理的抗生素应用。
二、选择适当的抗生素在选择抗生素时，应考虑以下几个因素：1. 定位感染部位：腹部包括胃、肠道、肝脏、胰腺等器官。
不同部位的感染因病原体不同而有所差异，选择抗生素时需要结合感染部位明确相应的治疗方案。
2. 病原体的敏感性：常见的腹部感染病原体包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，它们对不同的抗生素敏感性存在差异。
通过病原体培养和药敏试验，可以明确患者感染的具体菌株以及其对抗生素的敏感性，从而选择出最合适的抗生素。
3. 药物的特点：抗生素根据抗菌谱、药物动力学、药物代谢等特点可分为多个类别。
在选择抗生素时，需评估药物的疗效、副作用和不良反应，并结合患者的个体情况做出决策。
三、合理使用抗生素合理使用抗生素对于避免抗生素耐药性的产生非常重要。
以下是一些指导原则：1. 确定感染类型：根据患者症状、体征以及实验室结果，确定感染的性质，如是否为腹膜炎、胆囊炎等。
不同类型的感染需要选择不同的抗生素。
2. 治疗持久性感染：腹部感染可能需要长期治疗，这时应选择能够长时间维持有效药物浓度的抗生素，如青霉素类。
3. 病原体的耐药性监测：定期监测常见细菌对抗生素的耐药性情况，根据监测结果调整抗生素的使用策略，防止耐药菌株的传播。
4. 结合外科措施：腹部感染的治疗通常需要结合外科手术，如引流术、脓肿切开等。
抗生素的使用要与外科手术密切配合，以达到最佳治疗效果。
五、合理使用抗生素的风险抗生素使用不当可能带来一些风险，如药物过敏反应、药物不良反应等。
中国腹腔感染诊治指南
中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。
腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。
因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。
本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。
本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。
本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。
二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。
诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。
临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。
腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。
恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。
实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。
C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。
根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。
影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。
这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。
对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。
在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。
对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。
【2019年整理】复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
复杂腹腔感染
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物 学特点
混合杆菌感染为特征
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
AmpC -
2010版美国腹腔感染指南更新内容介绍课件
复杂性腹腔感染(cIAI)分类
• 社区获得性感染 胃或十二指肠穿孔
小肠或结肠穿孔
阑尾穿孔或阑尾周围脓肿
医源性感染
腹部手术后腹腔内感染
新版指南经验治疗用药建议
在北美人群中证实拜复乐单药每日1次治疗复杂腹腔 感染与哌拉西林/他唑巴坦每日4次效果相当 对亚太人群进行的最大规模的腹腔感染RCT研究，结果 证实拜复乐单药治疗复杂腹腔感染与头孢曲松联合甲 硝唑疗效相当 拜复乐针剂在欧洲、拉丁美洲和南美洲的多中心研究，
北美研究
Dragon研究
AIDA研究
再一次验证了拜复乐单药=联合方案（头孢曲松＋ 甲硝唑）
（亚胺培南/西司他丁）
*按照MIMS说明书用法用量及价格
谢 谢！
环丙沙星或左氧氟沙星 + 甲硝唑
2010版与2003版指南推荐用药区别：
• 轻-中度社区获得性cIAI： • 2010版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗
• 2010版指南新加了莫西沙星、替加环素及头孢西丁等单药治 疗方案
• 重度社区获得性cIAI：
• 2010版指南不再推荐头孢曲松、头孢噻肟和头孢唑肟等三代 头孢菌素治疗
2010版美国感染病学会(IDSA)
复杂腹腔感染(cIAI)指南
更新内容介绍
2010年1月《临床感染病杂志》 成人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南
复杂性腹腔感染(cIAI)定义
• 复杂性腹腔感染（Complicated intra-abdominal infection, cIAI）
感染自空腔脏器扩展至腹膜腔内，形成腹膜炎或者脓肿的一类疾
《复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则》(网上征求意见稿)
复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则（网上征求意见稿）药品审评中心二○二○年七月目录一、概述 (1)（一）前言 (1)（二）目的及应用范围 (1)（三）前提条件 (1)二. 临床试验规划和方案 (2)（一）总则 (2)1. 复杂性腹腔感染定义 (2)2. 目标病原菌 (2)3. 目标人群 (2)4. 有效性评估 (2)5. 安全性评估 (2)6. 药代动力学/药效学研究 (3)7. 药物敏感性折点 (3)8. 批准上市后的药物敏感性和耐药性研究 (3)（二）临床试验方案 (3)1. 试验设计 (3)2. 试验人群 (4)3. 推荐下列入选标准和排除标准 (4)4. 临床微生物学评估 (4)5. 特殊人群 (5)6. 药代动力学/药效学评价 (5)7. 研究药物的剂量选择和剂型 (5)8. 对照药的选择 (6)9. 合并用药 (6)10. 有效性评估 (6)11. 安全性评估 (7)12. 试验访视及评价时间 (8)13. 统计学考虑 (8)14. 说明书 (9)三、主要参考文献 (9)复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验技术指导原则一、概述（一）前言《抗菌药物临床试验技术指导原则》于2015年由原国家食品药品监督管理总局（CFDA）在我国颁布并实施，其对全身用的各种抗菌药临床试验的技术要求进行了全面的阐述，为药品注册申请人和临床试验研究者在整体规划、设计、实施临床试验中提供了技术指导，但未针对各种细菌性感染制定不同临床适应证治疗药物临床试验技术指导。
为针对拟用于复杂性腹腔感染抗菌药物临床试验提供更加精准的技术指导，解决临床试验中的重点问题，规范其临床试验，保证数据完整性，在遵循《抗菌药物临床试验技术指导原则》基本要求的基础上，制定了《复杂性腹腔感染抗菌药物研发临床试验技术指导原则》，为注册申请人、临床试验研究者在规划、设计、实施临床试验中提供技术指导。
（二）目的及应用范围本指导原则适用于在细菌感染所致的复杂性腹腔感染（complicated intra-abdominal infection, cIAI）患者人群中开展的治疗用抗菌药物临床试验，包括由革兰阴性需氧菌、革兰阳性菌和厌氧菌所致的复杂性腹腔感染，也包括由多种病原菌导致的混合感染。
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
2022年韩国成人腹腔感染抗生素治疗指南
2022年韩国成人腹腔感染抗生素治疗指南随着医院内细菌分离株整体耐药的情况越来越严重，腹腔感染的治疗充满挑战，临床需重视抗菌药物的合理应用。
近期，韩国成人腹腔感染抗生素治疗指南发布，指南提出了疑似腹腔感染患者抗生素治疗的基本原则。
关于腹腔感染、腹膜炎，胆囊和胆道感染，指南主要提出以下推荐意见。
原发性和复杂腹腔感染的主要原因①腹腔感染最常见的致病菌是肠杆菌科，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌应考虑在内。
（证据质量：中等，推荐强度：强）②对于医疗相关的腹腔内感染，应考虑产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）病原菌、耐碳青霉烯类病原菌、肠球菌或念珠菌的可能性。
（证据质量：中等，推荐强度：弱）原发性腹膜炎的经验性抗生素治疗③原发性腹膜炎经验性抗生素选择最重要的标准是常见的致病菌及其对抗生素的敏感性，由于国家和地区之间的差异，应该首先考虑这些。
（证据质量：中等，推荐强度：强）④由于原发性腹膜炎最常见的致病菌是肠杆菌科，包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，首选的经验性抗生素为第三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）。
（证据质量：中等，推荐强度：强）⑤由于分离出耐药菌（如医疗相关感染）的风险很高，考虑到头孢菌素耐药肠杆菌和肠球菌，可考虑使用具有更广泛抗菌谱的经验性抗生素治疗（如哌拉西林/他唑巴坦）。
（证据质量：中等，推荐强度：强）⑥通常不建议使用碳青霉烯类抗生素（如美罗培南、亚胺培南和多利培南（Doripenem）进行经验性抗生素治疗；在确定致病微生物后用于特定治疗。
（证据质量：中等，推荐强度：弱）复杂腹膜炎的经验抗生素治疗⑦复杂性腹膜炎的经验抗生素选择最重要的标准是常见的致病细菌及其药敏结果，由于国家和地区之间的差异，应该首先考虑这些。
（证据质量：中等，推荐强度：强）⑧对于临床稳定的社区获得性复杂性腹膜炎，可使用头孢西丁；可将头孢曲松、头孢噻肟或头孢呋辛与甲硝唑的联合用药（证据质量：中等，推荐强度：弱）。
当患者对β-内酰胺类抗生素过敏时，可联合使用环丙沙星和甲硝唑（证据质量：高，推荐强度：强）。
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复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。
推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。
院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。
对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药物联合应用。
经验性治疗方案的确定有赖于本地区院内感染菌耐药情况，同时需根据对感染性腹水进行全面微生物学检测的结果及时调整治疗方案。
这些感染仍然是临床研究的重要领域。
应该运用多种策略以求最大限度地符合指南的建议，包括在本地制订抗生素应用指南之前从微生物学家、护士、药剂师获取信息反馈；检索文献和出版物；小范围相互交流信息以及从计算机获得帮助。
需要根据药房用药记录和微生物学检测记录检测遵守指南进行医疗的情况。
引言复杂性腹腔感染是临床实践中的重要问题，它消耗了大量医疗资源，包括急诊医疗服务、影像学检查、占用手术室时间、实验室检查、抗生素治疗和不同程度的院内医疗监护。
患者的预后依赖于是否年迅速做出诊断、正确干预以及抗感染治疗的疗程和疗效。
有许多单药应用和药物联合应用方案可用于复杂性腹腔感染的治疗。
有确切的数据表明缺乏或不恰当的经验性和针对性抗感染治疗可导致脏器衰竭发生率和死亡率上升〔1-5〕。
相反地，不必要的广谱抗感染治疗也带来相应的问题。
经济花费在抗生素选用中是要考虑的一个重要方面。
不同患者和不同药物可能发生不同的毒性作用，包括二重感染和脏器毒性。
天然耐药菌的出现和监护室、医院或社区对于细菌耐药性的选择压力日益引起关注。
〔6,7〕指南的发展：这些基于循证医学证据的指南是由一个专家组按IDSA指南的制订过程制订的，并且已经美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会认可〔8〕。
此外，这些指南意见与疾病预防和控制中心关于防止医疗活动中应用抗生素引起细菌耐药的预防策略是一致的（相关内容见http: www. cdc. gov/drugresistance/healthcare/default.htm）。
专家组复习了关于腹腔感染的起始部位、病原学、实验室检查和抗生素选择和疗程的研究文献，并制订了腹腔感染的临床处理流程。
外科感染协会的治疗药物委员会最近广泛复习了关于抗生素应用的已发表文献〔9〕并制订了外科感染协会关于腹腔感染的抗生素治疗指南〔10〕。
这也是本指南关于抗生素临床试验文献复习的起始工作。
指南的目的：本指南是为了明确需要抗生素治疗的感染类型、感染的分类及每种感染类型中可能涉及的病原体，同时指南还描述了标本的处理过程、应用某种或某几种抗生素进行合理的治疗以及治疗的时机和疗程。
此外还考虑了治疗对于发生抗生素耐药性的影响。
指南的范围：复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
这种感染需要手术或介入干预才能好转。
本指南不包括肝脾实质内脓肿、继发于泌尿生殖系统的感染或腹膜后的感染，但包括胰腺感染。
本指南不包括18岁以下儿童的感染或原发性腹膜炎。
指南的适用人群：指南适用人群包括内科医师、负责选用抗生素的药剂师、负责处理在腹腔感染介入治疗中的标本的实验室人员。
相关临床试验的确认界定：制订指南的基础是1990年至2003年间已发表的关于应用抗生素治疗腹腔感染的文献。
设定1990年为起始年限是因为前一版指南包括了1990年以前的文献〔11〕。
用多种方法检索MEDLINE数据库，检索关键词包括某种抗生素名称或某类抗生素名称（如“头孢菌素”）配合指向腹腔感染的词或短语（如“腹膜炎”和“阑尾炎”）。
在MEDLINE数据库检索的研究时间截至2003年2月1日。
同时还检索了Cochrane数据库中的前瞻性临床试验，但未发现符合条件者。
科学地复习引用文献：运用这种方法，供制订指南建议的发表的研究文献按照研究设计和研究质量进行分类，然后根据这些文献所提供证据的力度将指南的建议进行分级。
对于特别的建议和观点，其支持证据力度的分级是根据美国感染病协会公共卫生服务分级系统进行的（表2）〔8〕。
何种患者需要抗生素治疗？由于肠道穿通（penetrating）伤、钝器伤或医源性外伤造成的肠道损伤在12小时之内修复者或其他情况下手术中术野被肠道内容物污染者应该使用抗生素，疗程≤24小时（A-1）。
对于无抑酸治疗或无恶性肿瘤时的胃、十二指肠和近端空肠的急性穿孔，亦应考虑预防性使用抗生素（B-2）〔12，13〕。
与此相似地，急性阑尾炎无坏疽、穿孔、脓肿形成或腹膜炎证据时，仅需预防性使用便宜的可覆盖兼性需氧和专性厌氧的抗生素方案（A-1）。
急性胆囊炎常常是炎症性疾病，而不是感染性疾病。
如果根据临床和影像学表现怀疑存在感染，则有指征行急诊介入干预，且应使用覆盖肠杆菌科的抗生素（B-2）〔14〕。
不需应用覆盖肠球菌的抗生素，因为在胆道感染中它们的致病性未明。
既往曾行胆肠吻合术的患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（C-3）。
急性坏死性胰腺炎合并感染时的病原体和结肠穿孔时的病原体相似〔15〕。
适用于其它腹腔感染的抗生素方案也适用于感染性坏死性胰腺炎的经验性治疗。
重症坏死性胰腺炎在明确存在感染前预防性使用抗生素在临床上很常见，但其合理性尚未得到证实〔16〕。
如果明确存在感染的患者既往曾使用过抗生素，则按照院内获得性感染的原则选用抗生素（B-3）。
经验性应用抗生素的时机感染的确定首先要根据病史和手术或经皮介入治疗时的所见确定。
明确感染的证据包括存在全身和局部的炎症反应，后者多有脓性渗出及组织的炎性表现。
一旦怀疑存在腹腔感染，在确定诊断和获得培养结果之前即应开始抗生素治疗。
腹腔感染抗生素治疗的目的是清除病原菌、降低复发率和缩短感染相关症状体征消退的时间。
如果手术切口被病原菌严重污染，则应在任何操作前使用抗生素，这样可以避免以后的手术部位感染。
应在开始液体复苏之后使用抗生素，此时脏器灌注可以得到有效的恢复，抗菌药物才能达到更好的体内分布。
尤其在应用氨基糖甙类抗生素时，在肾脏灌注不足的情况下其肾毒性加重〔17〕。
经验性抗生素方案的选择来源于胃、十二指肠、胆系和近端小肠的感染可由革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌和兼性需氧菌引起。
来源于远端小肠穿孔的感染可由不同强度的革兰氏阴性兼性需氧菌和需氧菌引起。
此类感染常进展为局部脓肿形成，只有在脓肿破裂时发生腹膜炎。
常存在厌氧菌如脆弱拟杆菌的感染。
来源于结肠的腹腔感染可由兼性需氧和专性厌氧菌引起。
链球菌和肠球菌感染也常常存在。
最常见的革兰氏阴性兼性需氧菌是大肠杆菌。
因此用于治疗社区获得性腹腔感染的抗生素应该覆盖肠道阴性需氧、兼性需氧杆菌和对β内酰胺类药物敏感的革兰氏阳性球菌（A-1）。
对于来源于远端小肠和结肠的感染，以及肠梗阻近端胃肠道穿孔者，应选用覆盖专性厌氧杆菌的抗生素。
（A-1）。
表3详述了治疗腹腔感染的抗生素方案，以及临床试验研究的情况〔45〕。
我们注意到有些研究样本量太小难以在不同抗生素方案比较时得出等效性结论或发现差异性，因此其数据价值不大。
不能被同等情况重复的研究的价值亦有限。
临床试验有效的某些广谱抗革兰氏阴性菌抗生素并不适用于社区获得性感染患者，不必要地使用这些抗生素会诱导细菌的耐药性。
尤其是用于治疗重症监护病房内发生的院内感染的抗生素不能常规用于治疗社区获得性感染（B-2）〔7，46〕。
对于轻至中度社区获得性感染，应优先选用窄谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛/甲硝唑、替卡西林/克拉维酸和厄他培南，而不是价格昂贵的广谱抗革兰氏阴性抗生素或毒性较大的抗生素（A-1）。
普通抗生素有价格优势。
氨基糖甙类抗生素的安全治疗浓度范围相对较窄，同时具有耳毒性和肾毒性。
由于已经有同样有效但毒性更小的抗生素面世，因此不建议把氨基糖甙类抗生素作为治疗社区获得性腹腔感染的常规用药（A-1）。
此类药物应留给那些对β内酰胺类药物过敏的患者，甚或作为喹诺酮类治疗方案的二线选择药物。
根据本地区院内感染的细菌药敏结果，氨基糖甙类药物可作为院内腹腔感染的一线药物。
对于采用此类药物的腹腔感染患者最好遵照个体化用药原则确定剂量（A-1）。
不推荐使用头孢西丁和头孢替坦，因为已经发现越来越多的脆弱拟杆菌群的菌株对这些药物耐药。
已屡有报道感染耐药脆弱拟杆菌的患者应用不敏感抗生素的预后不良〔47-49〕。
在选择起始抗生素进行经验性治疗时，经济花费是要考虑的重要因素。
要精确地计算不同抗生素方案的花费是很困难的，而且不同医院的花费不同。