水痘个案调查表(1)

水痘个案调查表

bianhao编号：______

A一般情况：

A1姓名______

A2性别＿1男2女

A3出生日期__________ A31年龄____.__

A4职业________ 托幼儿童、学生、教师、散居儿童、村民

A5学校___________ A51年级_______ A52班_________

A6是否在学校就餐___1是2 否

A7是否在学校住宿___1是2 否

A8家长姓名__________ A9电话_________

A10详细住址________________________

A11家庭成员有无其他人发病：1有2无

A12如有，与调查对象关系________

B临床表现

B1发病日期_____ 年__月__日，B12初诊单位_____________

B2发热＿1有2 无9 不详

B21 有发热，最高体温＿＿. ＿___ ℃

B22 发热日期________年____月____日

B3出痘__1有2 无

B31出痘日期__月__ 日B32出痘持续__天

B33出痘部位：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：

B4乏力__ 1有2 无9 不详

B5食欲不振__ 1有2 无9 不详

B6头痛__ 1有2 无9 不详

B7咽痛___1有2 无9 不详

B8咳嗽__ 1有2 无9 不详

B9其他：____________________________

B10有无并发症：1有2 无9 不详肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎_ C流行病学情况：

C1接触水痘病人_ 1有2 无9 不详

C12病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人

C13接触地点_______ 1同屋2同班3同楼4邻居5医院、门诊6外出走亲地点：详细地址____________________________

C14 接触方式_____ 1共同玩耍2共同进餐3共同上下学4居住邻近5同坐校车6聚集性活动

C2水痘疫苗接种情况1有2 无9 不详

C21 水痘疫苗接种时间________年____月____日

C31 游戏后是否洗手____1是2否

C311若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是

C32饭前是否洗手____1是2否

C321若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是

C33便后是否洗手____1是2否

C331若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是

C34是否用肥皂洗手：1从不2偶尔3总是

最终诊断

预后：治愈月日

调查时间：年月日调查人