水痘个案调查表(1)
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 ___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日第二次 ___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘的调查
水痘的调查盘龙小学三（一）班奚楚瑜医生：李医生问题1.水痘的临床表现？答：往往先见皮疹或同时发热及感觉不适等症状，如低热、厌食等。
皮疹的特点：（1）分批出现红色小班疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆型、泪滴状小水泡，周围有红晕，无脐眼，经24小时水疱内容物变为混浊。
水疱易破溃，疱疹持续3~4天，然后从中心开始干缩，迅速结痂。
（2）皮疹分布呈向心性，集中在皮肤受压或易受刺激处，以躯干、头皮、面部及腰部为常见，四肢远端较稀少，但搔痒感重。
（3）粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡，容易愈合。
2.水痘的预防？答：（1）紫外线对空气进行消毒，预防水痘传播有良好的效果。
（2）在水痘潜伏期的头2天肌注丙种球蛋白，作为被动免疫，暂时增加其防病力量，一般只能减轻水痘症状而不能降低发病率。
（3注射水痘疫苗，即可预防发病。
（4）控制传染源：隔离病儿至皮疹全部结痂为止，托幼机构中已经接触的易感者应检疫3周。
（5）如果孩子患了水痘，在孩子的水痘疱疹没有全部结痂干燥和痂皮全部脱落之前，不能让孩子去幼儿园，以免感染其他孩子。
（6）帮孩子剪短指甲，不要搔抓患处，否则可能引起皮疹感染，并且痊愈后会留下瘢痕；用炉甘石洗剂涂抹孩子的患处，以减轻孩子搔痒感觉。
（7）万一孩子已经抓破了患处，要在患处涂抹抗感染药糕，水痘破溃时流出的液体不能摸到其他部位，应当用卫生纸将它吸掉。
（8）如果孩子的皮疹出现红肿，说明皮疹已经发生感染，要立即带孩子去医院医治。
（9）少数孩子在皮疹结痂后，反而出现发热或头疼的症状，应当马上带孩子去医院就医，以便及时确诊孩子是否有水痘病毒导致了脑炎等其他疾病。
（10）在孩子患病期间，多让孩子饮水，给孩子吃一些容易消化、营养丰富的食物。
3.水痘的治疗？答：无并发症的水痘不需特殊处理，仅需对症处理，如发热：应卧床休息，需要时可给退热药；搔痒：应帮幼儿剪短指甲，以防抓伤，勤换内衣，局部使用止痒镇静剂或用消毒水洗浴，减少继发感染。
一路小学生水痘暴发的调查
一路小学生水痘暴发的调查【关键词】水痘海勃湾区平沟一小校园位于海勃湾区卡布其矿区，该校流动人口多，打算免疫工作不行开展，除规定的“五苗”外没有接种其它疫苗，2007年6月发生一路水痘暴发流行，现将调查结果报告如下。
1 流行进程病例时刻散布 2007年6月4日接到平沟一小的电话，我站当即组织人员进行流调，首例是学前3班1女生于2007年5月30日起发烧，于6月1日起脸部及躯干陆续显现皮疹，6月2日没有上课；第2例是同班后排同窗，6月2日发病；从6月4日至6月7日起发病人数增多，以后发病慢慢减少，6月11日以后无新发病例。
病例发病具体时刻见表1。
表1 病例发病时刻散布（略）病例班级散布平沟一小共9个班级，3个学前班，1～6年级每一年级1个班，共有336人，其中男生207人，女生129人。
本地学生176人，外地学生160人，本次发病43例，罹患率为%，要紧在学前班、一年级，高年级无发病；病例中外地学生28人、本地15人，男生23人、女生20人，男女比例为∶1。
各班发病的罹患率别离为：学前1班%（15/28）,学期2班%（7/30），学前3班%（11/29），1年级%（10/35）。
见表2。
表2 发病班人数及罹患率（略）既往接种史及接触史该校所有学生匀未接种过水痘疫苗。
发病学生全数是同班级或居住集中下学以后在一路玩耍的学生。
2 临床表现病例均有发烧，在发病24小时内显现皮疹，迅即变成米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕，有水疱的中央呈脐窝状。
约经2～3天水疱干枯结痂，痂脱而愈，不留瘢痕。
先自前颜部始，后见于躯干、四肢，皮疹呈向心、对称性散布，脸部及躯干较多，丘疹、疱疹、结痂并存，伴有瘙痒，无畏冷、关节、全身肌肉酸痛。
数量多少不定以躯干为多，颜面、头部、四肢较少。
有些口腔、咽部溃疡而伴有疼痛。
病程通过1～2周痊愈。
3 操纵方法我站从6月4日接到疫情报告，当即组织人员进行流调，并让学前班3个班学生临时停课，对1年级的患病学生在家进行隔离并对症医治,同班同窗中紧密接触者，也进行了隔离；对教室进行了消毒，建议学生到防保点接种丙种球蛋白或水痘疫苗。
最新水痘流行病学调查表
最新水痘流行病学调查表本文档记录了最新的水痘流行病学调查结果，以下为详细信息：调查时间和地点- 调查时间：[填写调查时间]- 调查地点：[填写调查地点]调查对象本次调查对象为[填写调查对象信息]。
调查结果根据调查数据统计，以下为水痘的相关情况统计：1. 水痘患病率：- 总体患病率：[填写总体患病率百分比]- 男性患病率：[填写男性患病率百分比]- 女性患病率：[填写女性患病率百分比]2. 年龄分布情况：- 0-5岁年龄组患病率：[填写0-5岁年龄组患病率百分比]- 6-12岁年龄组患病率：[填写6-12岁年龄组患病率百分比]- 13-18岁年龄组患病率：[填写13-18岁年龄组患病率百分比] - 19岁及以上年龄组患病率：[填写19岁及以上年龄组患病率百分比]3. 季节性变化：- 春季患病率：[填写春季患病率百分比]- 夏季患病率：[填写夏季患病率百分比]- 秋季患病率：[填写秋季患病率百分比]- 冬季患病率：[填写冬季患病率百分比]4. 地理分布情况：- [填写调查地点1]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点2]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点3]患病率：[填写患病率百分比]结论根据最新的水痘流行病学调查结果，总体患病率为[填写总体患病率百分比]，呈现[填写趋势：增加/减少/稳定]的趋势。
不同年龄组和季节性变化均对患病率有一定影响，且患病率在不同地理区域间存在差异。
请根据本调查结果，针对不同年龄组、季节和地理区域等因素，制定相应的预防和控制措施，降低水痘的流行程度。
以上为最新水痘流行病学调查结果，请参考并合理运用于相关研究和实践中。
注意：以上调查结果仅依据具体调查数据编制，内容可能因数据采集和调查方法等因素而有一定误差，如有需要，请自行进行进一步核实和验证。
水痘对照个案调查表
水痘对照个案调查表
编号:__ __ - __ __ __
一、对照基本情况
1.1姓名:___________
1.2性别: _____ ①男②女
1.3出生年月日: ______________________
1.4职业：_____ ①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他
1.5所在学校：______________________
1.6对应病例编号：______________________
二、免疫史及接触史
2.1是否患过水痘？ _____ ①是②否
2.2是否接种过水痘疫苗？ _____ ①是②否
2.2a如是，接种过_____次，最后一次接种日期：____________________
2.3在过去3周，是否接触过任何水痘病人或带状疱疹病人？ _____
①是②否③不知道
2.4是否与病例同班？_____
①是②否
填表说明：
1、编号格式为县区首拼+3位数字编号，如：梁溪区第1例个案，编为LX-001;
2、出生年月及接种日期填写格式为yyyy/mm/dd。
水痘流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表□□□□如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：□□ /□□ /□□如果是，来自省：来京日期：12. 联系电话：、临床表现区（县）乡（ 镇、街道 ）村（居委会）区（县）国标编码 : □□□□□□乡 （镇、街道 ）编码： □□一、1.病例调查情况 ___月___ ___日 □□ /□□ /□□报告日期： 报告单位： ______ 年___2. 调查日期： ______ 年______月___ ___日 □□ /□□ /□□调查单位：3． 调查人员：4. 病例姓名：5. 出生日期 :______ 年___ ___月___ ___日 □□ /□□ /□□□□□□岁（月龄换算成岁，留两位小数）病例编号年度: 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写） :□□ .□□6. 性别： ①男 ②女7. 职业：①幼托儿童 ②散居儿童 ⑤大学生 ⑥教师③小学生 ④中学生 ⑦医生 ⑧其它8. 居住地址：9.是否失访： ①是 ②否 10.外来人口： ①是 ②否⑨不详停课日期：□□或来京距离发病时间① 三周及以内 ②三周以上 11.家长姓名： 父亲：母亲 :1. 是否发热： ①是 ②否2. 发热日期： ____ 年______月 ________ 日□□ /□□ /□□ 3.出疹日期 _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□① 轻度（ （V 50个散在皮疹）出疹程度：② 中度（50-500 个皮疹）□③ 重度（ 可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4.肺炎：①是 ②否 ⑨不详□ 5.脑炎： ①是 ②否 ⑨不详□6.小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详□ 7.皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详□8.其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详□ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详□10 . 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详□ 11 . 住院： ①是 ②否 ⑨不详□12. 死亡： ①是②否⑨不详□死亡日期： _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□13.住院 / 死亡病例摘抄三 、流行病学史发病前 3 周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例； ③带状疱疹□病人 ⑨不详如有接触史，接触地点①医院 ②学校③家中 ④社区⑤其他□四 、免疫史接种过水痘疫苗①是 ②否 ⑨不详□如是,a.免疫史来源：①接种证 ④其它②接种卡（信息系统）③家长回忆□b.接种次数① 1 次 ②2次及以上□c 第1剂接种时间_______ 年月 ________ 日或接种时间距发病①w 42天②满43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年⑤满 5 年但不足□10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详d. 第 1 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详f 第2剂接种时间 ______________ 年 _______ 月 ________ 日或接种时间距发病①三42天②满43天但不足1年③满1年但不足3 年④满3 年但不足5 年⑤满5 年但不足□10 年⑥10 年及以上⑨不详g.第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□h. 第2 剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发□（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21 天）暴发或突发疫情编号（区县+年份+2位编号）六、分类1 ．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：_______ 年___ ___月____ 日□□ /□□ /□□。
病例 水痘
全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20cm2，四肢10×5cm2，皮损总面积约150cm2。
辅 助 检 查:暂缺。
初 步 诊 断
中医诊断：水痘
——风热蕴肤证
西医诊断：成人水痘
医师签名：
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。
婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。
家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史.
情况属实 患方签字：
2011-3-410：00首 次 病 程 记 录
患者夏长久，男，30岁，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”于2011年3月4日10：00门诊以“水痘”收入我科。
病史特点：
1.患者青年男性，起病急，病程短。
2.患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，长期居住于四川成都，否认疫区居住史。个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史.
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期_____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期___月___日
临床症状：发热___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血__ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘__ 月__ 日在发热后第__天；持续__天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月___ 日
抗体测定：第一次__月___日第二次___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹___ 年__ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居__ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘病例个案调查表
附表1：水痘病例个案调查表江苏省（市、区）乡（镇、街道）_______村（居委会）传染病报告编码：______________第一部分病例基本情况1.1您的姓名：与孩子的关系: ☑父母□其他：家长联系方式：1.2您孩子的姓名：孩子的性别：☑男□女您孩子的民族：☑汉□其他,请具体描述孩子的生日：年月日，现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道1.3病例分类：□疑似病例☑临床诊断病例□实验室诊断病例1.4 病例就诊医院：□省级□市级☑县级□乡级□村级□未就诊1.5 病例职业：□幼托儿童□散居儿童☑小学生□中学生□教师□医生□其他1.6 病例报告单位：病例报告日期：年月日第二部分发病情况2.1发病日期：年月日2.2 初诊医疗机构：初诊日期： 2018 年月 10 日2.3 诊断医疗机构：诊断日期：2018 年月 10 日2.4病例转归：□痊愈☑好转□未好转□恶化□死亡，如果死亡，死亡日期：年月日第三部分既往疫苗接种情况3.1 水痘疫苗免疫史：□无□有□不详3.2 免疫史来源：□接种证□接种卡□信息系统□家长回忆3.3如接种过a.水痘疫苗接种剂次: □1剂□≥2剂□不详b.首剂次接种时间： _________年______月_______日，c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日第四部分流行病学史4.1 报告日期：2018 年月 10 日4.2 调查日期：2018 年月 11 日4.3 既往发病史：麻疹：年月日□无风疹：年月日□无其他非麻疹、风疹疾病：，年月日4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：☑是□否□不详如是，所在集体单位具体名称：4.5发病前21天内是否去过医院: □是☑否□不详若是，医院名称，间隔_________天4.6 接触者有无相同症状：□有□无4.7 发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触☑有□无如有接触，接触方式□同住□陪护□同校☑同班级□其他4.8家庭内有无同样的病人□有☑无□不详4.9如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况他：4.11隔离开始时间2018 年 05月 11日；隔离结束时间：年月日；4.12与患者密切接触者的人数：人，根据密切接触者的情况，填写下表与患者关系接触方式接触时间医学观察结果姓名性别年龄过水痘水痘疫苗母子日常日常父子日常日常祖孙日常日常兄妹日常日常第五部分临床资料5.1 是否发热：□是，℃☑否5.2 出疹日期 __2018_年___05___月____9__日5.3 临床表现1.出疹程度：□轻度（＜50个散在皮疹）☑中度（50-500个皮疹）□重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）2.疱疹☑有□无□不清楚3头痛□有☑无□不清楚4咽痛☑有□无□不清楚5瘙痒☑有□无□不清楚6恶心□有☑无□不清楚7呕吐□有☑无□不清楚8腹痛□有☑无□不清楚9肺炎□有☑无□不清楚10脑炎□有☑无□不清楚11其他并发症：______________________________________5.4. 您的孩子出疹部位有哪些？☑脸部☑头部☑☑下肢☑胸腹部☑背☑口腔内□手掌□足底☑颈部□其他：5.5 结痂日期：年月日第六部分标本采集情况6.1是否采集标本：□是☑否6.2标本名称：□皮肤病变刮片□疱疹液□血清6.3采集时间：__________年______月______日第七部分实验室检测7.1 血常规：白细胞计数____3.5 _淋巴细胞_____45_％__7.2水痘特异性IgM/IgG抗体检测结果：□阳性□阴性□待定水痘特异性IgG抗体4倍增高：□是□否病人病原学本采集：□是，采集日期：年月日□否7.3 病毒分离：□阳性□阴性□待定7.4 病毒核酸检测：□阳性□阴性□待定调查者单位：调查者：调查时间：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
水痘调查表(空白)
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃பைடு நூலகம்咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位:
学校传染病调查统计表（五一路小学二六班水痘情况）
姓名
性别
年龄
班级
发病时间
症状
家长联系电话
备注
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位:
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧38℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
发烧℃、咳嗽、头疼、头晕、呕吐、腹痛、长痘部位：
水痘病例个案调查表
水痘病例个案调查表病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他口口1.5现居住地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.6班级：1.7户口所在地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.８发病日期：年月日口口口口口口口口1.９发病地点省市县（区）1.1０初诊时间：年月日口口口口口口口口1.1１初诊单位：1.1２初次诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1３入院时间：年月日口口口口口口口口1.1４所住医院名称：1.1５住院号：口口口口口口口口1.1６入院诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1７疫苗接种史（1）有（2）无如回答无，转至2. 口1.1８接种时间：年月日口口口口口口口口2.临床表现2.1发热（1）有（2）无口体温（就诊时）℃2.2咽痛（１）有（2）无口2.3四肢酸痛（1）有（2）无口2.4头痛（1）有（2）无口2.5恶心、呕吐（1）有（2）无口2.6腹痛（1）有（2）无口2.７皮疹（１）有（２）无口2.７.１出疹顺序躯干（）头部（）四肢（）口腔（）咽部（）（以数字表示先后）2.７.２水泡（１）有（２）无口2.７.３水泡大小毫米（最大）2.７.４皮疹发展至水泡时间小时2.７.５是否发痒（１）有（２）无口2.７.６有无结痂（１）有（２）无口2.７.７痂脱落时间天2.７.８痂脱落时有无浅粉色凹陷（１）有（２）无口2.７.９痂脱落后有无疤痕（１）有（２）无口3.流行病学调查3.1是否有和水痘病人接触史（1）有（2）无口3.2发病后密切接触者4.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）4.1转归（1）痊愈（2）死亡口4.2病例死亡时间：年月日口口口口口口口口4.3有无并发症（1）有（2）无口4.4并发症名称4. 5最后诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊（4）其他：口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
水痘病例流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表（区）县乡（镇、街道）村（居委会）（区）县国际编码：☐☐☐☐☐☐乡（镇、街道）编码：☐☐年度：☐☐☐☐病例编号: ☐☐☐☐一、病例调查情况1、报告日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐报告单位：2、调日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐调查单位：3、调查人员：4、病例姓名：5、出生日期: 年月日☐☐/☐☐/☐☐或年龄: 岁（月龄换算成岁，留两位小数）☐☐.☐☐6、性别：①男②女③不祥☐7、职业：①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他☐如为托幼儿童或中小学生，则单位、班级为：请假日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐8、居住地址：9、是否失访：①是②否☐10、外地户籍：①是②否③不祥☐如果是，来自省：11、家长姓名：父亲：母亲：12、联系电话：二、临床表现1、是否发热：①是②否如果是，则体温度℃2、发热日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐3、出疹日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50~500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）☐出疹部位：☐头面部☐躯干☐上肢☐下肢☐手☐足☐其他4、肺炎：①是②否③不祥☐5、脑炎：①是②否③不祥☐6、小脑共济失调：①是②否③不祥☐7、皮肤感染：①是②否③不祥☐8、其它继发感染：①是②否③不祥☐9、血小板减少症：①是②否③不祥☐10、其他并发症：①是②否③不祥☐11、住院：①是②否③不祥☐12、死亡：①是②否③不祥☐死亡日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐三、流行病学史过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①是②无③不祥☐如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他☐四、免疫史接种过水痘疫苗：①是②否☐如果是，a、免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记☐b、接种次数：①1次②2次及以上③不祥☐c、最后一次接种时间：年月日☐☐/☐☐/☐☐或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑹10年及以上⑺不详☐d、最后一剂接种地点：①原籍②其他☐e、最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详☐五、疫情性质①散发②暴发③突发☐暴发或突发疫情编号：☐☐☐六、分类1、病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除☐2、诊断日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐。
水痘调查表(空表)
铜川市耀州区疑似水痘病例流行病学个案调查表一、病例调查情况1、报告日期：年月日报告单位：2、病例姓名：性别：男□女□3、出生日期：年月日4、户籍所在地：村组5、居住地址：（镇）村组6、职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他：7、如为学生，则就读学校：班级：停课日期：年月日家长姓名：联系电话二、临床表现1、是否发热? ①是②否最高体温：发热日期：年月日2、出疹日期：年月日出疹程度：①轻度（<50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）3、并发症：肺炎：①是②否③不详脑炎：①是②否③不详小脑共济失调：①是②否③不详皮肤感染：①是②否③不详其他继发感染：①是②否③不详血小板减少症：①是②否③不详其它并发症：①是②否③不详4、住院：①是②否③不详5、死亡：①是②否③不详死亡日期：年月日三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有②无③不详如果是，接触地点：①医院②学校③家中④邻居⑤其他四、免疫史1、接种过水痘疫苗：①是②否③不详2、如是，免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它接种次数：①1次②2次及以上③不详最后一剂接种时间：①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑦不详最后一针接种地点：①原户籍地②其它：最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详五、疫情性质①散发②暴发③突发（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）六、分类病例最后分类：①疑似②临床诊断③确诊④排除诊断日期：年月日调查单位：西城社区卫生服务中心调查日期：年月日。
水痘流调表
水痘个案流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校____________________
户主姓名______ 详细住址_______________电话：___________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 __ _ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊外出走亲地点：
详细地址：
水痘疫苗接种情况：
被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：毫升?
治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：
?
?
最终诊断：
?
预后：治愈月日，死亡月日时
?
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘流行病学个案调查表
水痘流行病学个案调查表1.病例基本情况1.1病人姓名： 1. 2病人性别（1）男（2）女1.3 出生日期：年月日 1.4发病日期：年月日1.5家长姓名： 1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省 1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：区乡村联系电话：______________ 1.9病例就诊医院（1）市级（2）县级（3）乡级（4）村级（5）未就诊1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温℃（2）无（3）不清楚2.2斑疹（1）有（2）无（3）不清楚3.实验室资料3.1病人咽拭子采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日3.3病人血标本采集（1）是（2）否4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无4.2与同样病例有无接触（1）有（2）无 4.3如有接触，接触方式为（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他4.4家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6水痘疫苗接种史（1）接种次（2）不详 4.7最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问 4.9发病前2天或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他： 4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他4.12隔离开始时间：年月日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数人4.15根据密切接触者的情况，填下表患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
水痘流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表_______市_________区（县)___________乡（镇、街道）___________ 村（居委会）区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道）编码：_______________________ □□年度：_______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□一、病例调查情况1。
报告日期：______年______月______日□□/□□/□□报告单位：________________2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□调查单位：_______________3．调查人员: _______________4. 病例姓名: _______________5。
出生日期：______年______月______日□□/□□/□□或年龄（只在无法获得出生日期时填写）：____岁(月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□7。
职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它□如为幼托儿童或中小学生，则班级为：_______________停课日期：______年______月______日□□/□□/□□8. 居住地址: ____________________________9。
是否失访：①是②否□10. 外来人口：①是②否⑨不详□如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲：___________12。
联系电话：_______________二、临床表现1. 是否发热：①是②否2。
发热日期：______年______月______日□□/□□/□□3. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50—500个皮疹)③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）□4。
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水痘个案调查表
bianhao编号：______
A一般情况：
A1姓名______
A2性别＿1男2女
A3出生日期__________ A31年龄____.__
A4职业________ 托幼儿童、学生、教师、散居儿童、村民
A5学校___________ A51年级_______ A52班_________
A6是否在学校就餐___1是2 否
A7是否在学校住宿___1是2 否
A8家长姓名__________ A9电话_________
A10详细住址________________________
A11家庭成员有无其他人发病：1有2无
A12如有，与调查对象关系________
B临床表现
B1发病日期_____ 年__月__日，B12初诊单位_____________
B2发热＿1有2 无9 不详
B21 有发热，最高体温＿＿. ＿___ ℃
B22 发热日期________年____月____日
B3出痘__1有2 无
B31出痘日期__月__ 日B32出痘持续__天
B33出痘部位：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
B4乏力__ 1有2 无9 不详
B5食欲不振__ 1有2 无9 不详
B6头痛__ 1有2 无9 不详
B7咽痛___1有2 无9 不详
B8咳嗽__ 1有2 无9 不详
B9其他：____________________________
B10有无并发症：1有2 无9 不详肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎_ C流行病学情况：
C1接触水痘病人_ 1有2 无9 不详
C12病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人
C13接触地点_______ 1同屋2同班3同楼4邻居5医院、门诊6外出走亲地点：详细地址____________________________
C14 接触方式_____ 1共同玩耍2共同进餐3共同上下学4居住邻近5同坐校车6聚集性活动
C2水痘疫苗接种情况1有2 无9 不详
C21 水痘疫苗接种时间________年____月____日
C31 游戏后是否洗手____1是2否
C311若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是
C32饭前是否洗手____1是2否
C321若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是
C33便后是否洗手____1是2否
C331若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是
C34是否用肥皂洗手：1从不2偶尔3总是
最终诊断
预后：治愈月日
调查时间：年月日调查人。