水痘个案调查表(1)
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水痘个案调查表
bianhao编号:______
A一般情况:
A1姓名______
A2性别_1男2女
A3出生日期__________ A31年龄____.__
A4职业________ 托幼儿童、学生、教师、散居儿童、村民
A5学校___________ A51年级_______ A52班_________
A6是否在学校就餐___1是2 否
A7是否在学校住宿___1是2 否
A8家长姓名__________ A9电话_________
A10详细住址________________________
A11家庭成员有无其他人发病:1有2无
A12如有,与调查对象关系________
B临床表现
B1发病日期_____ 年__月__日,B12初诊单位_____________
B2发热_1有2 无9 不详
B21 有发热,最高体温__. ____ ℃
B22 发热日期________年____月____日
B3出痘__1有2 无
B31出痘日期__月__ 日B32出痘持续__天
B33出痘部位:头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它:
B4乏力__ 1有2 无9 不详
B5食欲不振__ 1有2 无9 不详
B6头痛__ 1有2 无9 不详
B7咽痛___1有2 无9 不详
B8咳嗽__ 1有2 无9 不详
B9其他:____________________________
B10有无并发症:1有2 无9 不详肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎_ C流行病学情况:
C1接触水痘病人_ 1有2 无9 不详
C12病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人
C13接触地点_______ 1同屋2同班3同楼4邻居5医院、门诊6外出走亲地点:详细地址____________________________
C14 接触方式_____ 1共同玩耍2共同进餐3共同上下学4居住邻近5同坐校车6聚集性活动
C2水痘疫苗接种情况1有2 无9 不详
C21 水痘疫苗接种时间________年____月____日
C31 游戏后是否洗手____1是2否
C311若是,洗手频次:1从不2偶尔3总是
C32饭前是否洗手____1是2否
C321若是,洗手频次:1从不2偶尔3总是
C33便后是否洗手____1是2否
C331若是,洗手频次:1从不2偶尔3总是
C34是否用肥皂洗手:1从不2偶尔3总是
最终诊断
预后:治愈月日
调查时间:年月日调查人