2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐

2020亚太冠脉分叉病变专家共识推荐

尽管EBC关于冠脉分叉病变的专家共识也适用于APAC，但两者之间的不同意见会影响医疗实践。该亚太共识基于EBC第12、13和14个专家共识，并结合了亚太的实践和循证医学数据。晨读翻译过欧洲分叉俱乐部的第14个专家共识（（国内首译）欧洲分叉俱乐部第14个专家共识：阻塞性分叉病变PCI）。这次把发布在欧洲介入杂志上的亚太分叉病变专家共识文中6个推荐来概括简述。

推荐1：亚太地区冠脉分叉病变，患者冠脉的大小与世界上其他国家患者相似，但病变可能更弥漫和复杂。心脏团队在患者治疗方案选择时，除了临床研究证据，还需要考虑其他因素。

在很多亚太国家，患者的医疗条件有限，器械有所限制，治疗选择有别于欧洲国家。亚太地区很多患者倾向于PCI，而不是CABG。还有患者的心血管危险因素比欧洲国家更多（比如糖尿病患病率8.6－37.4％，欧洲为6.8％），大众的健康素养整体不高，危险因素筛查也不足。因此患者的冠脉病变会更严重和复杂，PCI技术上有更多的挑战，预后也更差些。

亚裔患者冠脉的管腔直径并不比高加索人小，因此冠脉分叉病变的介入策略和定义不受影响，冠脉大小更多的是受到体表面积、年龄、哪个冠脉占优势、性别和左室大小的影响。但因为商业和当地政策原因，亚太地区通常使用更大尺寸（＞2mm）的支架。

推荐2：分叉病变PCI需考虑患者因素，系统性地选择策略，边支的重要性通过解剖、生理、临床和预后等方面来评估。

分叉病变PCI策略不能仅基于解剖特征，还需要考虑患者其他因素（合并症、心功能、能够完成双抗血小板疗程、肾功能等等），以及评估

边支的重要性和丢失的风险（可通过边支大小和长度、腔内影像学和功能学评估）。

复杂分叉病变PCI应该权衡利弊，腔内影像学可以更好地了解其解剖和边支丢失的可能性。如果边支容易丢失，可使用“keep－it－open”的原则。一旦边支丢失，补救措施应该简单而不影响主支支架的完整性。必要时使用双支架技术。

推荐3：在provisional stenting策略中可以使用多种边支保护技术，只有在边支非常重要时才考虑对边支的处理和KBT（球囊对吻扩张）。

EBC的专家共识介绍了大多数分叉病变的技术和操作方法，包括了左主干分叉、使用腔内影像学检查。但亚太也有自己的一些数据和技术。

大多数分叉病变可以经桡动脉6Fr指引导管完成，但更推荐7Fr指引导管，因为能容纳更多的器械。亚太地区还使用远端桡动脉路径。

资料表明边支拘禁导丝技术并没有减少边支闭塞的几率，Saito医生发明了拘禁球囊等技术。当使用这些技术时需要对边支附近的主支支架进行很好的扩张和贴壁。

Provisional stenting会导致嵴和斑块移位，造成边支开口狭窄（占10－40％）。造影的判断和功能学评估会有不一致，是否要处理研究还数据仍不充分。如果对边支开口进行球囊扩张会引起主支支架变形、嵴向主支偏移和主支支架贴壁不良。KBT可以改善这种情况。

边支开口正常的分叉病变，Provisional stenting不主张常规进行KBT。

KBT后可使用POT技术，可以不要求用高压球囊，要求是近段支架膨胀完全和贴壁。所以推荐半顺应球囊优于非顺应性球囊。

另外还可以使用rePOT技术，技术要求不高，短期随访结果较好。

推荐4：在有选择的真性分叉病变可以考虑双支架技术，根据术者的熟练程度，优选DK Crush术式。

双支架技术在早期第一代DES研究中因为MACE较多（主要是围术期心梗），预后差于Provisional stenting。

使用新一代DES的DKCRUSH系列研究发现，优化的DK－Crush 技术Culotte技术，不劣于Provisional stenting。优化的DK Crush技术包括KBT和POT。

推荐5：无论是不是左主干病变，推荐使用腔内影像学及功能学检查进行评估。

边支开口如果有水肿、血肿、血栓和嵴移位会影响边支的FFR结果，而这些病理情况可能会随着时间而改善。

研究发现，造影结果边支开口狭窄＞75％的患者中只有27％的FFR ＜0.75，而狭窄＜75％的FFR基本是好的。

左主干分叉病变Provisional stenting，如果LCX的FFR≤0.80，5年的TLF会比较高。

因此边支的功能学评估需要结合由于缺血症状、缺血负荷和解剖负荷综合评估。缺乏明确的边支干预FFR定义，保守的观点认为FFR≤0.75可考虑边支处理。

IVUS指导无保护左主干或分叉病变能降低MACE，OCT的研究目前在进行当中。但亚太地区腔内影像学指导常常收到经济的制约。

推荐6：左主干病变的治疗应由心脏团队（临床标准指导的）来进行决策，真性分叉病变行DK Crush技术应有腔内影像学指导。

左主干分叉病变腔内影像学指导改善预后。要注意导管引起支架变形，另外左主干PCI后再狭窄常常出现在LCX口部。

KBT并没有明显改善临床预后，也要根据术者熟悉哪个术式来选择相应的策略。

NERS II 比SYNTAX积分在预测MACE上敏感性和特异性更高。