糖尿病病历

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糖尿病病历

瘦消2月多尿多饮1月余
患者于2月前无明显诱因出现消瘦，体重减少约10余斤。

1月前出现多尿，每天尿量约3000ml.多饮,每天约3500ml.无发热咳嗽，无腹痛腹胀，无便秘腹泻。

昨天来我院门诊就诊，查尿常规糖3+。

空腹血糖18.84mmol/L.今即以“糖尿病”收住入院。

患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便尚可，小便及体重同前。

既往史：既往体健，无过敏史
体格检查
体温：36.5℃脉搏：110次/分呼吸：20次/分血压：150/90 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，双肺呼吸音清，无啰音。

心率110次/分，律不齐，无杂音。

腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

四肢及神经系统无异常
门诊资料：2－16我院门诊尿常规糖3+。

空腹血糖18.84mmol/L.
初步诊断：糖尿病心律失常
诊断依据：1.青年男性患者2.既往体健3.主因消瘦2月多尿多饮1月余入院4.查体：体温：36.5℃脉搏：110次/分呼吸：20次/分血压：150/90 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

颈软，双肺呼吸音清，无啰音。

心率110次/分，律不齐，无杂音。

腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

四肢及神经系统无异常
鉴别诊断：应鉴别引起血糖升高的病因
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、降糖、改善循环等处理。

3、请上级医师指导治疗
医生签名：。

糖尿病首程病历书写范文

糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。

”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。

2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。

3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。

4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。

5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。

6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。

四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。

2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。

3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

4.四肢关节：无异常发现。

五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。

2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。

3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。

5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。

六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。

（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。

糖尿病的住院病历入院记录

糖尿病的住院病历入院记录基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉持续多日出现口干、口渴、多尿，并伴有乏力、体重下降等症状。

病史- 既往史：患者有糖尿病病史，近一年来一直依赖口服降糖药物控制血糖。

- 家族史：患者父亲患有糖尿病。

体格检查- 体温：正常- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸：正常- 一般情况：患者面色苍白，精神状态可，双下肢轻度水肿。

- 皮肤：湿润，无黄染、皮疹等异常。

- 心肺听诊：心率齐，心律正常，呼吸音清晰，无干啰音。

实验室检查- 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 135 g/L, PLT 250×10^9/L- 尿常规：尿蛋白++，尿糖+++- 血糖：空腹血糖 15.6 mmol/L- 肝功能：ALT 30 U/L, AST 35 U/L- 肾功能：Cr 90 μmol/L, BUN 5.2 mmol/L辅助检查- ECG：窦性心律，正常心电图。

- 胸部X光：未见异常。

诊断- 糖尿病- 糖尿病肾病- 高血压治疗方案- 控制血糖：开始胰岛素治疗，给予胰岛素注射，剂量依据血糖水平加减。

- 控制血压：给予抗高血压药物，如ACEI抑制剂。

- 控制水肿：限制液体摄入，避免食盐过多。

- 监测电解质平衡：密切观察血钾、血钠、尿量等指标的变化。

- 膳食控制：制定合理的饮食计划，控制摄入糖分和脂肪。

其他注意事项- 与患者及家属详细沟通病情、治疗方案及饮食控制的重要性。

- 定期监测血糖、肾功能、心肺功能等指标。

以上为糖尿病的住院病历入院记录。

根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为糖尿病，糖尿病肾病和高血压。

我们制定了相应的治疗方案，并提醒患者及家属重视饮食控制和定期监测。

下一步将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

(完整)糖尿病病历

(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。

以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。

具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。

糖尿病相关病历饮食护理

糖尿病相关病历饮食护理病人：李先生性别：男年龄：60岁病史：糖尿病饮食习惯：李先生平时喜欢吃高糖高脂肪的食物，经常吃零食和甜点。

病历记录及饮食护理：李先生因持续高血糖去医院检查，确诊为糖尿病。

医生建议他改变饮食习惯，控制饮食摄入，避免高糖高脂肪的食物。

以下是他的饮食护理方案：早餐：李先生早餐要选择一碗燕麦片或全麦面包，搭配一份水煮蛋或者牛奶。

不要再吃甜甜的面包或包子，也不要加糖的豆浆。

午餐：午餐要吃一些蔬菜和清淡的肉类，不要吃油腻的肉类和加工的肉类制品。

配合米饭或者全麦面包。

晚餐：晚餐要轻食为主，尽量不要吃高油高糖的食物，可以适量增加一些海鲜类的食物。

零食：李先生可以选一些水果或者坚果类的零食，不要再吃糖分高的零食。

饮水：每天喝足够的水，饮料尽量选择不含糖的。

这是李先生的糖尿病饮食护理方案，他需要严格按照医嘱执行，以控制病情的发展。

同时也要适量锻炼，维持良好的生活习惯。

糖尿病是一种需要长期管理的慢性疾病，饮食护理对于病情的控制至关重要。

除了饮食方面的控制，李先生还需要定期监测血糖指标，并按照医生的建议进行药物治疗。

除了饮食护理外，李先生还需要注意以下几点：定期监测血糖指标：李先生每天应该测量自己的血糖指标，有规律地记录下来，这有助于医生了解病情的发展趋势，并及时调整治疗方案。

按时服药：如果医生开了口服药或注射胰岛素的处方，李先生需要按时按量服药，严格控制用药时间和剂量，避免漏服或过量服用。

保持适度运动：适当的运动有助于控制血糖水平，减轻体重，提高身体的敏感度。

李先生可以选择散步、慢跑、太极拳或者游泳等有氧运动，每天持续30分钟到1小时。

定期体检：定期到医院进行身体检查，包括眼科检查、心脏血管检查、肾功能检测等，可以更好地了解疾病的进展情况。

避免过度疲劳：疲劳会导致血糖水平波动，影响疾病的控制，因此李先生要避免过度疲劳，保证充足的睡眠和休息。

以上是糖尿病患者李先生的病历记录和饮食护理，糖尿病是一种需要患者长期管理的慢性疾病，通过饮食控制、规律运动和按时用药，以及定期出诊医生进行监测，可以有效地控制病情发展，保持身体健康。

糖尿病大病历

糖尿病大病历病历编号：2021-0001患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2021年6月10日主诉：多饮、多尿、体重下降初步诊断：糖尿病导诊医生记录：患者王先生，55岁，近期出现多饮、多尿及体重下降的症状，于2021年6月10日入院。

身体检查发现患者血糖升高，正常范围为3.9-6.1 mmol/L，而患者的空腹血糖值为10.8 mmol/L。

结合患者的病史和临床表现，初步诊断为糖尿病。

入院检查结果：1. 空腹血糖：10.8 mmol/L（正常范围：3.9-6.1 mmol/L）2. 糖化血红蛋白：8.5%（正常范围：<5.7%）3. 尿糖检查：阳性既往病史：1. 10年前，王先生被确诊为高血压，长期控制血压稳定。

2. 家族有糖尿病病史，父亲患有2型糖尿病。

诊断与治疗方案：1. 诊断：糖尿病（初步诊断）2. 治疗目标：控制血糖水平，减少并发症风险。

3. 治疗方案：- 药物治疗：口服降糖药物，包括二甲双胍。

- 饮食控制：限制碳水化合物的摄入，注重蔬菜和蛋白质的摄入。

- 运动治疗：进行适度的有氧运动，如快走、游泳等。

- 血糖监测：自行测量血糖水平，记录在血糖监测表中。

- 教育指导：提供有关糖尿病管理和自我监测的教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的指导。

治疗进展：患者接受了治疗方案，并积极配合药物治疗、饮食控制和运动治疗。

经过两周治疗观察，患者的空腹血糖水平已经稳定在正常范围内，并且症状有所改善，多饮、多尿的情况明显减轻。

糖化血红蛋白水平也有所下降，降至7.2%。

根据治疗进展，医生对患者的治疗方案进行了调整。

治疗调整：1. 药物治疗：根据病情变化，适当调整药物剂量。

2. 饮食控制：营养师针对患者的具体情况提供进一步的饮食指导，包括合理的烹饪方法和食物搭配。

3. 运动治疗：增加运动时间和运动强度，加强体力训练。

4. 血糖监测：加强血糖监测频率，是患者可以更好地掌握自己的血糖变化情况。

5. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者积极面对并管理糖尿病。

糖尿病病历模板(糖尿病)

姓名：*** 性别：女年龄：71岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1946.04 证件号码： *****工作单位：暂无职业：-详细地址：**** 联系电话：-联系人：**** 关系：母子入院日期：2017-4-12 病历完成日期：2017-4-12病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。

今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

糖尿病门诊病历书

引言概述：正文内容：I.患者信息1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业、住质等。

2.首诊信息：指患者首次就诊时的主要症状、持续时间、以及之前的疾病史等。

3.家族史：记录患者近亲属是否有糖尿病、心血管疾病等遗传疾病的信息。

II.既往病史1.疾病回顾：患者过去的病史，包括手术、传染病、慢性疾病等。

2.药物治疗史：记录患者使用的药物种类、剂量、疗效等。

3.过敏史：包括患者对药物、食物、环境物质等过敏反应的详细描述。

III.现病史1.病程描述：详细描述患者当前的主要症状、持续时间、发作频率等。

2.血糖控制情况：记录患者最近的血糖检测结果，包括空腹血糖、餐后血糖等。

3.合并症状：患者可能存在的合并症状，如多饮多尿、乏力、体重下降等。

IV.肿瘤筛查及代谢指标1.体格检查：测量患者身高、体重、腰围等生理数据，以及检查血压、心率等。

2.肿瘤筛查：包括胸部X射线检查、超声、内镜等来排除可能的肿瘤。

3.代谢指标：记录患者相关的代谢指标，如血脂、肾功能、肝功能等。

V.诊断、治疗及康复计划1.诊断：根据患者的病史、症状以及各项检查结果，确立糖尿病的确切诊断。

2.治疗方案：根据患者的病情和糖尿病类型，制定个体化的治疗方案，包括饮食控制、运动、药物治疗等。

3.康复计划：制定康复目标并制定相应的康复计划，包括饮食指导、锻炼方案等。

总结：糖尿病门诊病历书是医生在诊疗过程中非常重要的工具之一，能够帮助医生全面了解患者的病情和疾病管理情况。

通过详细的患者信息、既往病史、现病史、肿瘤筛查及代谢指标以及诊断、治疗及康复计划的记录，医生能够更好地判断病情、制定个性化的治疗方案，加强与患者之间的沟通和信任。

在糖尿病的长期管理过程中，病历书能为医生和患者提供便利，有效地监测疾病的发展，并及时调整治疗方案，以保证患者的健康和生活质量。

糖尿病饮食治疗病历模板范本

糖尿病饮食治疗病历模板范本病历模板患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXX主诉：糖尿病饮食治疗现病史：患者XXX，X岁，性别XXX，自X年X月开始出现频尿、多饮、消瘦等症状，于X年X月X日前往本院就诊。

经相关检查和专科医生的诊断，患者被确诊为糖尿病。

现病程稳定，无明显不适。

既往史：无高血压、心血管疾病、肾脏疾病等并发症。

无过敏史。

个人史：患者有较长时间的生活不规律，饮食偏好高糖、高脂食物。

家族史：家族无糖尿病病史。

体格检查：体温：正常脉搏：正常呼吸：正常血压：正常一般状况：患者精神状态良好，皮肤黏膜未见明显异常。

心肺：无异常腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及，无明显包块。

下肢：未出现水肿辅助检查：血糖测定：空腹血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：3.9-6.1 mmol/L）餐后2小时血糖：XXX mmol/L（正常参考范围：<7.8 mmol/L）诊断：糖尿病治疗方案：1. 饮食控制：根据患者的身高、体重、年龄和代谢情况，制定合理的饮食计划。

控制总能量摄入，限制脂肪和胆固醇摄入，鼓励高纤维食物的摄入，并在医生的指导下补充必要的维生素和矿物质。

2. 运动：指导患者进行适量的有氧运动，如散步、游泳、慢跑等，以促进体内葡萄糖的利用和消耗，控制血糖水平。

3. 药物治疗：根据患者的血糖水平和合并症的情况，医生将开具适当的口服药物或胰岛素注射剂，帮助控制血糖的稳定性。

4. 定期随访：要求患者每月到医院复查一次血糖水平，根据检查结果调整饮食和药物剂量。

预后评估：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理。

如果患者能够严格遵循医生的指导，合理饮食、适量运动、定时服药，并进行定期复查，病情能够得到稳定控制，预后良好。

以下空白，供医生填写：附：医生签字日期：。

糖尿病病历模板范本

糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。

最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。

从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。

然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。

过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。

曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。

家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。

生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。

戒烟多年，不饮酒。

体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。

初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。

进一步检查和诊断尚待进行。

治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。

- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。

2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。

3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。

糖尿病门诊病历书

糖尿病门诊病历书基本信息•患者姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX-XX-XX•主治医生：XXX医生主诉患者XXX于XX年XX月XX日来诊，主诉多食、多尿、体重减轻XXkg，并伴有乏力、口干喉渴等不适感。

现病史患者于XX年开始出现多食、多尿、乏力等症状，但未引起重视。

近1个月来，上述症状逐渐加重，体重减轻明显，于是前来就诊。

既往史1.高血压：XX年被诊断为高血压，长期口服降压药物控制，血压平稳。

2.高脂血症：XX年被诊断为高脂血症，通过改善饮食和运动进行调控，血脂情况较好。

3.冠心病家族史：父亲患有冠心病，亲属中有高血压和糖尿病病史。

个人史患者平时饮食习惯较差，喜欢高糖、高脂食物，很少运动，工作压力较大。

体格检查1.一般情况：患者精神状态可，面色稍显苍白，自发活动受限。

2.体温：36.6℃。

3.脉搏：正常，心率XX次/分。

4.呼吸：正常，呼吸频次X次/分。

5.血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

6.体重：XXkg，身高：XXXcm，BMI：XXX kg/m²。

7.皮肤：无黄染、皮疹、糜烂，湿润度尚可。

8.眼底：动脉小搏动力正常，视网膜无异常改变。

9.心肺听诊：心率规则，心音清，未闻及杂音。

10.腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾、肾区无肿大。

辅助检查1.血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均在正常范围。

2.尿常规：尿糖阳性（4+），尿蛋白阳性（++），其余项目正常。

3.血糖：空腹血糖XXXmmol/L，餐后2小时血糖XXXmmol/L。

4.糖化血红蛋白（HbA1c）：XX%。

5.肝功能、肾功能、血脂：正常。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床表现，初步诊断为糖尿病。

治疗方案1.药物治疗：开始口服降糖药，例如二甲双胍。

2.饮食治疗：调整饮食结构，减少摄入高糖、高脂食物，增加蔬菜和全谷物摄入。

3.运动治疗：建议适量增加运动量，如每天步行30分钟。

糖尿病soap病历

糖尿病SOAP病历
一、病历介绍
患者姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
就诊日期：[XXXXXX]
主诉：多饮、多尿、消瘦症状持续[XXXXX]月
二、病史记录
1. 既往病史：患者曾患有高血压，长期服用降压药。

2. 个人史：长期吸烟、饮酒。

3. 家族史：母亲患有糖尿病。

三、身体状况
1. 身高：XXcm
2. 体重：XXkg
3. 血压：XX/XXmmHg
4. 脉搏：XX次/分
5. 视诊：无异常
6. 触诊：无异常
7. 叩诊：无异常
8. 听诊：无异常
9. 皮肤：无异常
10. 足部：无异常
四、心理状态
患者情绪稳定，对疾病有一定认知，希望积极治疗。

五、诊断分析
根据患者症状、体征及既往史，初步诊断为2型糖尿病。

需要进行进一步的实验室检查以明确诊断。

六、治疗方案
1. 药物治疗：给予二甲双胍缓释片，每天一次，每次XX片；阿卡波糖片，每天三次，每次XX片。

2. 饮食控制：低糖、低脂、高纤维饮食。

3. 运动治疗：每周进行至少XX次有氧运动，每次XX分钟。

4. 血糖监测：每周至少监测XX次血糖。

5. 健康教育：加强糖尿病知识教育，提高患者自我管理能力。

七、康复计划
1. 定期复查：每XX个月进行一次全面检查。

2. 保持良好生活习惯：戒烟、限酒，保持良好作息时间。

3. 坚持治疗：按时服药，不自行停药或更改剂量。

4. 心理支持：如有需要，可寻求心理支持。

(完整版)糖尿病病历

(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。

症状加重后，患者前往XX医院就诊。

初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。

治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。

随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。

- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。

- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。

- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。

总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。

经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。

随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。

患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。

2型糖尿病-病历模板

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性实用文档病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃P：80次/分R：16次/分BP ：165/95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

糖尿病门诊病历范文

糖尿病门诊病历范文糖尿病门诊病历。

患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，55岁。

职业，退休。

主诉，多饮多尿1年。

现病史：患者自1年前开始出现多饮多尿，伴有体重减轻，乏力等症状。

于半年前到当地医院就诊，查血糖值为11.1mmol/L，被诊断为糖尿病并给予口服降糖药物治疗，但效果不佳。

近期复查血糖值为15.2mmol/L，遂来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，一直口服降压药物治疗，无手术史，无输血史。

家族史：患者父亲有高血压病史，无糖尿病史。

个人史：患者平时饮食规律，不偏食，不挑食，饮食清淡，无过量饮酒史，无吸烟史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。

全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑等，淋巴结未触及肿大。

心肺听诊未见异常，腹部平软，未触及包块，肝、脾未及大，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规，血红蛋白130g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数180×10^9/L。

2. 血生化，血糖15.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，尿酸320umol/L，肌酐80umol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。

3. 尿常规，葡萄糖++，蛋白质-，酮体-，白细胞+，红细胞+，尿微量白蛋白+。

诊断：1. 糖尿病。

2. 高血压病。

治疗方案：1. 控制饮食，建议患者遵循低糖、低脂、低盐饮食，限制主食摄入量，多摄入蔬菜水果，适量补充优质蛋白质。

2. 药物治疗，停用口服降糖药物，开始使用胰岛素进行降糖治疗，同时加用降压药物进行控制。

3. 生活方式干预，建议患者适量运动，控制体重，保持心情舒畅，规律作息，戒烟限酒。

4. 随访复查，患者需定期复查血糖、血压、肾功能等指标，定期随访。

注意事项：1. 定期监测血糖，避免出现低血糖症状。

糖尿病病历书写模板范文病程记录

糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称：糖尿病病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁联系电话：XXXXXXX就诊日期：XXXXXX主诉：患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。

现病史：患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。

然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。

患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。

既往史：患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。

家族史：患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。

体格检查：一般情况：精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。

皮肤和粘膜：一般情况。

全身淋巴结:未触及明显异常。

心肺查体：心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。

腹部查体：肝脏无增大及触痛,脾大。

神经系统：生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。

辅助检查：空腹血糖：14.6mmol/L。

糖化血红蛋白：9.5%。

空腹胰岛素：35.4mU/L。

肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。

诊断：糖尿病。

治疗：1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案；2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重；3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。

病程记录：患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。

建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。

糖尿病病历

主诉：间断头晕1天余”。

现病史：患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。

此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。

为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。

既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。

无肝炎、结核等传染病史。

预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。

对青霉素过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史，平素无个人特殊不良嗜好。

婚姻史：20岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。

月经及生育史：14，5-8/28-30，49。

月经色、质、量均正常，无痛经史。

孕2产2，均足月顺产家族史：父母已故（死因不详）。

兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。

家族中无类似病史。

否认有家族性遗传及传染性病史。

体格检查T:36.3℃P：76次/分R：18次/分BP：140/90mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅及五官无畸形。

双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。

口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。

颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。

气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋缘下未触及肿大。

叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。

肠鸣音4次/分，无亢进。

肛门、直肠及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形。

双下肢无水肿及静脉曲张。

专科检查颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈30°，后伸30°，侧屈：左30°，右30°，C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。

糖尿病大病历完整版

糖尿病大病历完整版姓名：张三性别：男年龄：60岁病史：患有糖尿病10年，有高血压病史5年。

主诉：近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。

现病史：患者自述近期出现频繁尿频，每天排尿次数明显增多，夜间尿频增加，加之口干喉渴严重，食欲减少，消瘦明显。

自感乏力，精神萎靡，起居较前懒散。

为此前往医院就医。

既往病史：1.糖尿病：患有糖尿病已有10年，以药物控制，但伴有时有波动，经常测量血糖。

2.高血压：患有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。

个人史：1.饮食：患者平常饮食无节制，偏好高脂食物。

2.生活习惯：患者从事轻体力工作，平时生活规律，无熬夜现象。

辅助检查：1.血糖：空腹血糖10.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。

2.肾功能：血清肌酐98umol/L（正常范围50-110umol/L），尿肌酐4mmol/L（正常范围2-15mmol/L）。

3.心电图：窦性心律，心率正常，无明显异常。

4.血压：收缩压/舒张压 160/95 mmHg。

初步诊断：糖尿病、高血压治疗建议：1.控制饮食：限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果的摄入量，定期进行血糖监测。

2.药物治疗：根据血糖控制情况，调整糖尿病药物剂量，建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。

3.监测血压：加强血压监测，根据血压情况调整降压药物的剂量，定期随访。

4.生活方式改变：适度增加运动量，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

5.定期复查：定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测，及时调整治疗方案。

此病历为虚构，仅供参考。

请在遇到类似情况时，及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。

糖尿病门诊病历范文(汇总)

糖尿病门诊病历范文(汇总)引言概述糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内的患者数量不断增加。

糖尿病门诊病历记录了患者就诊时的病情、治疗方案以及预后评估等重要信息，对医生进行诊断和治疗提供了依据。

本文将通过分析糖尿病门诊病历范文，探讨其结构与内容。

正文内容1.患者信息1.1基本信息：年龄、性别、职业等1.2主诉：病情主要症状描述1.3既往史：与糖尿病相关的疾病史、手术史等1.4家庭史：一级亲属中是否有糖尿病患者1.5生活方式：饮食习惯、体育锻炼、吸烟、饮酒等2.体格检查结果2.1一般情况：体重、身高、体质指数（BMI）等2.2血压：收缩压和舒张压2.3心肺听诊：心率、呼吸音等2.4肢体检查：四肢感知、血管供血情况等3.诊断和评估3.1诊断说明：根据患者的症状、体格检查和实验室检测结果3.2病情评估：病情严重程度、合并症情况等3.3实验室检测：血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标结果3.4多学科评估：如心脏科、肾脏科等专科的检测结果3.5预后评估：治疗方案和生活方式改变后的预期效果4.治疗方案4.1药物治疗：口服药物、胰岛素等4.2膳食治疗：饮食建议、控制碳水化合物摄入等4.3运动治疗：锻炼频率、强度和时长等4.4血糖监测：自我监测血糖的方法和频率等4.5教育和自我管理：糖尿病知识培训和患者自我管理的重要性5.随访和预后评估5.1随访计划：随访频率和内容5.2随访记录：血糖控制情况、药物副作用、并发症等5.3预后评估：根据患者的治疗依从性和生活方式改变情况进行评估5.4治疗调整：根据随访结果进行药物和治疗方案的调整5.5教育和支持：为患者提供糖尿病管理的相关教育和支持总结糖尿病门诊病历范文是医生进行糖尿病诊断和治疗的重要参考依据。

糖尿病门诊病历范文的结构和内容应包括患者信息、体格检查结果、诊断和评估、治疗方案以及随访和预后评估等方面的内容。

通过严谨的记录和详细的信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定个体化的治疗方案，并对病情进行有效的监测和管理。