外科病人的代谢与营养治疗(ppt)

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外科病人的代谢及营养治疗

第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。

合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。

第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。

正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。

疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。

一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。

机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。

1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。

正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。

食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。

2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。

蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。

3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。

准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。

1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。

外科病人的营养代谢[可修改版ppt]

无法经口进食、摄食不足或禁忌
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。入：食物、饮水、内生水（300ml）。出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）
人体营养物质：能量：碳水化合物、脂肪蛋白质：物质基础电解质、微量元素、维生素

《外科学》人卫第9版精品课件—外科病人的代谢及营养治疗案例分析(一)

04 治疗经过
入院诊断：机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病治疗经过：病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。
05 思考题及解题思路
一、如何评价该病人的营养状况？是否需要营养治疗？讨论：该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%，且已实施腹部大手术，目前NRS-
03 辅助检查
血常规检查：红细胞 3.35×1012/L，血红蛋白106g/L，血细胞比容37.4%，血小板220×109/L，白细胞9.8×109/L。生化检查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6μmol/L，ALT 26U/L， AST 17U/L，ALP 118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油 1.6mmol/L ，总胆固醇 4.7mmol/L ，钠 141mmol/L ，钾 3.2mmol/L ，氯 95mmol/L ，磷 0.49mmol/L，钙 2.3mmol/L，镁0.54mmol/L。腹部立卧位X线检查示：肠梗阻。腹部CT检查示：腹腔及盆腔包裹性积液。
肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h ）)开始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。

外科病人的代谢及营养治疗

注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结，分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式，如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术的应激，身体进入高分解状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时，合成代谢受到抑制，导致肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增加，但脂肪酸氧化不完全，可能导致脂肪堆积和酮症酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响

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降
儿茶酚胺
糖原分解氨基酸自肌肉动员
肝糖异生脂肪水解
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施
1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失脂肪分解蛋白质分解
组织器官
重量减轻功能下降
肾脏肝脏胃肠肺脏心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
二、人体测量
1.体重机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。体重(kg) = 实测体重 ×100％
标准或平时体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>120% 110%-120%
>90% 80%~90% 70%~79% 0%~60%
肥胖超重无营养不良轻度营养不良中度营养不良重度营养不良
外科病人的代谢与营养治疗(ppt)
（优选）外科病人的代谢与营养治疗
二十世纪医学的重要成就
抗菌药物
输血技术体外循环
营养支持
麻醉技术重症监护与治疗
营养不良的结果
并发症
疾病营养不良
营养消耗营养需求营养摄入
· 并发症增加
· 伤口愈合延迟 · 吸收不良 · 死亡率增加 · 住院期延长
医疗费用增高
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定
临床营养支持的目的
临
促
床
维持细胞正常代谢
进
营
维持氮平衡
支持组织器官功能
病
养
保持瘦肉体
参与机体生理功能
支持
修复组织器官机能
人康复
危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应
• 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
2.氮平衡与净氮利用率氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
3.免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。
• 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡）
>40：重度肥胖 30-40：中度肥胖 27.5-30：轻度肥胖 19-25：正常 17-18.5：轻度营养不良 16-17：中度营养不良 <16：重度营养不良
3.皮皱厚度与臂围
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
量。
·测定单位:千卡 (Kcal)
千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
· 作用：肌肉运动、代谢反应
维持体温、传递神经冲动
· 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。
4.握力测定
是机体营养状况评价一个良好的客观指标。正常男性握力≥35kg，正常男女性握力
≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
推荐能量
BMI＜30，能量摄入2025 kcal/kg*d BMI＞30，能量摄入为正常的70%-80%
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要维
持
减少活动，降低基础
生
代谢率
存
减少能量消耗减少
机体组成的分解
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，
脂肪分解增加。
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节营养状态的评定
第3节肠外营养第4节肠内营养
一、临床检查
1.病史采集膳食调查、病史、精神史、生理病史等。 2.体格检查肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。
每天热量需要量
1800-2000 kcal 基本需要量 25
kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化
合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1
2、机体能量需要量的确定
经验性估计：轻度应激：20～30kcal/天；中度应激：30～40kcal/天；重度应激：40～50kcal/天；
现代临床的金标准
基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养
一、正常情况下的物质代谢
糖原提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。构成生物体重要成分，作用极其重
蛋白质要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。
脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水化合物
代谢脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
· 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效
应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗
在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机
体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能