护理查房、会诊、病例讨论记录

护理查房制度

护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。护士长组织病房每月1－2次。节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。

（三）护理查房的要求

1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。

3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。

（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。

（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

（三护理会诊各类

1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

护理病例讨论制度

护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（一）护理病例讨论方面：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

（二）护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士病人存在的护理问题、护理措施交效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（三）护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

业务查房记录单护理

业务查房记录单护理

业务查房记录单护理

业务查房记录单护理

业务查房记录单护理

业务查房记录单护理

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护理管理查房记录

护理管理查房记录

护理管理查房记录

护理管理查房记录