医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

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诊所校验申请书范文

诊所校验申请书范文诊所校验申请书。

尊敬的领导：我是XX诊所的一名医生，现在向您提交一份关于诊所校验的申请书。

我诚挚地希望您能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。

我诊所成立于XX年，经过多年的发展，我们已经成为当地一家颇具规模和声誉的医疗机构。

我们拥有一支专业的医疗团队，设备先进，服务周到，受到了患者和社会的一致好评。

但是，我们也清楚地意识到，医疗行业的竞争日益激烈，患者对医疗服务的要求也越来越高，因此我们需要不断提升自身的服务水平，以适应市场的需求。

为了更好地提升诊所的医疗服务水平，我们决定向有关部门申请进行一次校验。

我们希望通过这次校验，能够发现诊所存在的不足之处，并加以改进，从而提升我们的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

在此次校验中，我们将主要从以下几个方面进行自查和整改：首先，我们将对诊所的卫生环境进行全面检查。

我们将加强对医疗废物的处理和消毒工作，确保诊所的环境整洁、无菌，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。

其次，我们将对诊所的医疗设备进行全面检查。

我们将对设备的运行情况进行全面排查，确保设备的正常运转，以及及时维修和更换老化设备，保证医疗服务的质量和安全。

再次，我们将对诊所的医疗流程进行全面检查。

我们将对医生的诊疗行为进行规范化管理，确保医生们严格按照诊疗规范进行诊疗，提高医疗服务的质量和效率。

最后，我们将对诊所的服务态度进行全面检查。

我们将加强对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务质量，为患者提供更加周到、细致的医疗服务。

在此次校验中，我们将严格按照有关部门的要求进行自查和整改，确保诊所的各项工作符合国家的相关标准和要求。

我们也真诚地希望有关部门能够提供指导和帮助，让我们能够更好地完善自身的工作，提升医疗服务的质量。

最后，我诚挚地希望有关部门能够审阅并批准我们的申请，让我们的诊所能够通过这次校验，为患者提供更加优质的医疗服务。

诊所校验申请书范文模板

尊敬的卫生行政部门：您好！我代表XX诊所向您提交本次诊所校验申请，请您予以审批。

在此，我们先对您一直以来对我们诊所的关心和支持表示衷心的感谢！XX诊所自成立以来，始终坚持以人为本，以患者为中心，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。

我们始终严格遵守国家法律法规，认真执行各项卫生政策，不断提高医疗服务质量，保障患者安全。

现将本次校验申请的相关内容汇报如下：一、诊所基本情况XX诊所成立于20XX年，位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米。

诊所现有医护人员XX人，其中医生XX人，护士XX人，其他专业技术人员XX人。

诊所设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等临床科室，拥有XX台医疗设备，可以开展各项临床诊疗服务。

二、校验内容根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等法律法规的规定，本次校验主要内容包括：1. 医疗机构执业许可证有效期内各项要求的落实情况进行全面检查；2. 医疗机构基本情况、科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更情况；3. 医疗机构内部管理制度建设及执行情况；4. 医疗机构医疗服务质量、医疗安全、医德医风等方面的情况；5. 医疗机构环境卫生、消毒隔离、医疗废物处理等方面的情况。

三、自查自纠情况为了确保校验工作的顺利进行，我们诊所提前进行了自查自纠，对存在的问题进行了认真整改。

具体整改措施如下：1. 对医疗机构执业许可证进行了全面审查，确保各项要求得到有效落实；2. 针对科室设置、人员配备、设备状况等方面的变更，及时进行了调整和补充；3. 加强了内部管理制度建设，完善了各项制度，确保执行到位；4. 提高了医疗服务质量，加强了医疗安全监管，严肃医德医风；5. 加强了环境卫生管理，提高了消毒隔离意识，规范医疗废物处理。

四、申请校验的理由1. 诊所已满法定校验期，根据《医疗机构管理条例》规定，需申请校验；2. 诊所全体医护人员积极要求提高医疗服务质量，保障患者安全，为患者提供更好的就医环境；3. 诊所希望通过校验，检验自身管理水平，查找不足，持续改进，提高整体实力。

卫生室年度校验申请书模板

卫生室年度校验申请书尊敬的XX县卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》等相关规定，我卫生室特此向贵局申请进行2023年度校验。

现将我卫生室基本情况及校验申请材料列出如下：一、基本情况医疗机构名称：XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室医疗机构地址：XX县XX乡（镇、街道）XX村邮政编码：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXX法定代表人：XXX主要负责人：XXX登记号：XXXXXXXX开设时间：XXXX年XX月XX日二、校验申请材料1.《医疗机构校验申请书》一份（见附件）。

2.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件一份。

3. 2023年度工作总结一份（内容包括2023年度主要业务工作及工作量、机构内人员培训教育情况及下一年度工作计划）。

4. 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况。

5. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况。

6. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。

7. 特殊医疗技术项目开展情况。

三、校验承诺我卫生室承诺，在校验期间严格遵守国家法律法规和医疗机构管理相关规定，认真开展各项医疗服务工作，确保医疗服务质量和医疗安全。

如在校验过程中发现问题，我们将及时进行整改，并接受卫生行政部门的指导和监督。

敬请XX县卫生局对我们的校验申请给予审批，如有需要补充的材料，我们将尽快提供。

感谢贵局对我卫生室的支持与关心！此致敬礼！XX县XX乡（镇、街道）XX村卫生室法定代表人（主要负责人）：年月日。

医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制附表 14 -1 -1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表 14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表 14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5.附表 14-2服务对象；填写要求同 4.6.附表 14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表 14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。

8、附表 14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表 14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表 14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表 14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.附表 14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

医疗机构校验申请书8篇

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医疗机构验收申请书范本

医疗机构验收申请书范本卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位（个人）已经按照规定程序完成了医疗机构的设置和建设，现向您申请进行医疗机构验收。

请您单位给予审查和验收，并予以颁发《医疗机构执业许可证》。

一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXXX医院（诊所、卫生室等）2. 医疗机构地址：XXXX市（县、区）XXXX街道（镇、乡）XXXX号3. 医疗机构性质：营利性/非营利性4. 医疗机构类别：综合医院/专科医院/门诊部/诊所等5. 医疗机构规模：床位数XX张6. 医疗机构诊疗科目：内科/外科/妇产科/儿科等二、医疗机构设置和建设情况1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我单位（个人）已取得了医疗机构设置批准书。

2. 我单位（个人）已按照批准书规定的条件和标准完成了医疗机构的建设，包括医疗用房、医疗设备、人员配置等。

3. 我单位（个人）已建立健全了医疗机构的管理制度和管理体系，包括医疗质量安全管理、医疗事故处理、药品管理等。

4. 我单位（个人）已取得了医疗机构的《营业执照》和《组织机构代码证》。

三、医疗机构执业人员情况1. 我单位（个人）已按照医疗机构的诊疗科目配备了相应的执业人员，包括医生、护士、药师等。

2. 执业人员均取得了相应的执业资格证书和执业注册证书。

3. 我单位（个人）已对执业人员进行了一系列的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和服务水平。

四、医疗机构服务情况1. 我单位（个人）已制定了医疗服务价格，并进行了公示。

2. 我单位（个人）已建立了医疗服务质量监控和评价体系，确保医疗服务的安全和有效。

3. 我单位（个人）已提供了优质的医疗服务，赢得了患者和社会的认可。

综上所述，我单位（个人）已按照规定程序和要求完成了医疗机构的设置和建设，具备了执业条件。

请您单位给予审查和验收，并颁发《医疗机构执业许可证》。

我们将严格遵守法律法规，为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出贡献。

卫生室校验申请

卫生室校验申请
尊敬的相关领导们：
嘿，我得跟你们唠唠咱这卫生室的事儿呀，来给咱这儿递个校验申请呢。

咱这卫生室在村里那可是个挺重要的地儿呀，就跟大家的健康小卫士似的。

我还记得有一回呀，村里的张大爷大半夜的突然肚子疼得厉害，那叫唤声把一家人都给吓坏了。

家属火急火燎地就把张大爷往咱卫生室送，当时我正好在卫生室值夜班呢，一听到动静，赶紧迎出去。

那场面可紧张了呀，张大爷疼得满脸都是汗，腰都直不起来了。

我赶忙让家属把张大爷扶到诊疗床上，然后就开始细细地问情况，啥时候开始疼的呀，吃了啥东西没呀，一边问着，一边赶紧拿听诊器给张大爷听听肚子的动静。

张大爷哼哼唧唧地回答着，我这心里也跟着着急，可还得稳住，仔仔细细地给他做检查呢。

量了体温，又按了按肚子的各个部位，初步判断可能是吃坏了肚子，有点急性肠胃炎的症状了。

我就赶紧给张大爷配了药，还倒了杯温水，看着他把药吃下去，在旁边守着，时不时问问他感觉咋样了。

好在过了一会儿呀，张大爷的肚子疼就慢慢缓过来了，脸上的表情也没那么痛苦了，一家人那悬着的心也总算是落了地。

咱这卫生室平日里就是这样，不管是头疼脑热的小毛病，还是像张大爷这样的突发状况，都尽力地给大家伙儿解决着呢。

不过呀，这时间一长，设备啥的也得更新更新，人员的知识也得不断学习进步呀，所以就盼着能通过这次校验，让咱卫生室变得更靠谱，更好地守护村里人的健康呢。

还请领导们能抽空来给咱这卫生室好好校验校验呀，咱一定积极配合，把该准备的都准备好呢。

申请人：[具体姓名]
[具体日期]。

医疗机构校验申请书(村卫生室版)

2.《医疗机构执业许可证》副本（）
3.医疗机构评审合格证明（）
4.其他（）
医疗机构申
请校验意见
法定代理人年月日
上级主管部
门签署意见
盖章年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1.不符合《医疗机构基本标准》
数量
名称
数量
*普通设备
*医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页
年度业务工作概况
服务量
门诊
人次
出诊人次
人均诊疗费
元
收入合计
（元）
支出合计
（元）
收入
分类
药品费
公共卫生服务经费
其他
支出分类
人员
补助
药品
购置
其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1.《医疗机构校验申请书》（）
隶属
关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、市辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
邮政编码
电话
传真
法定代表人
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称

诊所的校验申请书模板

医疗机构校验申请书申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日湖南省卫生厅：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所特此向贵厅申请进行年度医疗机构校验。

现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息诊所名称：XX诊所地址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXXXXXXX医疗机构类别：个体诊所医疗机构性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等二、诊所从业人员情况诊所现有从业人员共计XX人，其中包括医生、护士、药剂员等。

所有从业人员均具备相关资质和执业证书，并已按照规定进行备案。

三、诊所业务开展情况过去一年，我诊所积极开展各项诊疗服务，为患者提供优质的医疗服务。

诊疗人次共计XX人，开展手术XX台，门诊量XX人次。

同时，诊所还积极参与公共卫生工作，开展健康教育和预防接种等工作。

四、诊所工作总结及安全医疗报告过去一年，我诊所紧紧围绕患者健康，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。

在工作中，我们严格执行医疗规范，加强药品管理，确保药品质量。

同时，我们加强医疗设备的维护和保养，确保设备正常运行。

在医疗安全方面，我们加强了对患者的宣传教育，提高了患者的安全意识。

在过去的一年中，我诊所未发生重大医疗事故。

五、医疗机构业务科室及从业人员一览表请见附表。

六、校验申请承诺我诊所郑重承诺，在校验过程中，我们将严格遵守法律法规，真实、完整、准确地提供相关资料，接受卫生行政部门的审查和监督。

鉴于以上情况，我们特此向贵厅申请年度医疗机构校验。

我们坚信，通过贵厅的审查和监督，我诊所的医疗服务质量将得到进一步提高，更好地为患者提供优质、安全的医疗服务。

特此申请。

申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。

本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。

2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。

以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。

感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

卫生室校验申请报告

一、报告概述尊敬的卫生健康局领导：根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，为确保我卫生室的正常运行，提高医疗服务质量，保障患者安全，现将我卫生室校验申请报告如下：一、卫生室基本情况1. 卫生室名称：XX村卫生室2. 法定代表人：XXX3. 注册地址：XX省XX市XX县XX镇XX村4. 邮编：XXXXXX5. 注册登记号：XXXXXXXXX6. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXX二、卫生室设施设备情况1. 房屋条件：我卫生室房屋面积共计60平方米，符合国家卫生部门对村卫生室房屋面积的要求。

房屋结构为砖混结构，墙体刷白，庭院宽敞，卫生干净。

2. 医疗设备：我卫生室配备有牙科治疗椅、心电图机、血压计、血糖仪、超声波清洗机等基本医疗设备，能满足本地区居民的常见病、多发病的诊疗需求。

3. 药品储备：我卫生室按照国家规定，储备了基本药物、常用药品及急救药品，保证药品质量合格，满足患者用药需求。

三、卫生室人员情况1. 医疗人员：我卫生室现有医生1名，护士1名，均具有相应的执业资格证书，具备丰富的临床经验和良好的职业道德。

2. 技术人员：我卫生室配备有专业的检验、影像等技术人员，确保医疗质量。

四、卫生室管理情况1. 管理制度：我卫生室建立健全了各项管理制度，包括医疗质量管理制度、药品管理制度、医疗废物处置制度等，确保医疗安全。

2. 业务培训：我卫生室定期组织医务人员参加业务培训，提高医疗服务水平。

3. 公共卫生：我卫生室积极开展公共卫生服务，宣传预防保健、康复科普知识，提高居民健康素养。

五、卫生室服务情况1. 诊疗服务：我卫生室积极开展常见病、多发病的诊疗服务，为广大居民提供便捷的医疗服务。

2. 健康教育：我卫生室定期开展健康教育讲座，提高居民健康意识。

3. 新农合服务：我卫生室积极参与新型农村合作医疗工作，为参合居民提供优质服务。

六、卫生室校验申请理由1. 提高医疗服务质量：通过校验，进一步规范我卫生室的诊疗行为，提高医疗服务质量。

2023年医疗机构校验申请书

2023年医疗机构校验申请书尊敬的审核委员会：我是医疗机构的负责人，我在此向贵委员会提交2023年的医疗机构校验申请书。

我希望通过这份申请书，向贵委员会清晰地展示我们医疗机构在过去一年中的发展和成就，并表达我们对未来发展的愿景和计划。

一、医疗机构概况我们医疗机构成立于2005年，位于城市中心地带，占地面积3000平方米。

我们拥有一支由专业的医生、护士和其他医疗人员组成的团队。

我们提供全面的医疗服务，包括门诊、住院、手术、急诊、康复等。

通过不断完善设施和引进先进设备，我们致力于为患者提供更好的医疗体验和治疗效果。

二、过去一年的发展和成就在过去一年中，我们医疗机构取得了显著的发展和成就。

首先，我们与多家国际知名医疗机构建立了合作关系，通过互相学习和交流，提高了我们的医疗技术水平和服务质量。

其次，我们引进了一系列先进的医疗设备，包括高级影像设备、手术机器人等，提升了我们的医疗能力。

此外，我们还开展了一系列公益活动，为社区居民提供免费的健康咨询和体检服务，得到了社会各界的一致好评。

三、未来的愿景和计划我们医疗机构的未来愿景是成为城市内领先的医疗机构，为患者提供高品质的医疗服务。

为了实现这一愿景，我们制定了以下几点计划。

首先，我们将继续加强医疗技术的研发和应用，提高我们的医疗水平。

其次，我们将加大对医护人员的培训力度，提高他们的专业素养和服务水平。

此外，我们还计划扩大医疗机构的规模，引进更多的专科医生和高级设备，为患者提供更全面、更便捷的医疗服务。

四、社会责任和风险管理作为一家医疗机构，我们始终把社会责任放在首位。

我们将继续积极参与公益活动，关注社区居民的健康需求，并提供相应的医疗服务。

同时，我们也非常重视风险管理，建立了一套完善的医疗事故应急预案，并定期组织演练，确保患者和医护人员的安全。

综上所述，我代表医疗机构向贵组织提交2023年的校验申请书。

我们将继续努力提高医疗水平，提供优质的医疗服务，为患者的健康保驾护航。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。

2_4医疗机构检验申请书(村卫生室、个体诊所)

编号：医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明一、填表要求1、本表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

填写此表前，请认真阅读本说明，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、本申请材料一式一份，填定完毕请及时交给卫生监督机构，通过受理方视为申报。

3、填写时须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

二、封面的填写1、申请单位，指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

“申请单位”栏填写名称后加盖公章。

2、法人代表人（主要负责人）即医疗机构原《医疗机构执业许可证》核定的姓名，填写名称后加盖印章（或押拇印）。

3、登记号：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构的登记号。

4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

5、批准文号：由县（市、区）卫生行政部门统一编号填写。

三、《申请表》内各表格的填写：1、医疗机构名称和登记号：同《申请表》封面填写。

2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是县属，它的隶属关系填县属（1）；没有明确隶属关系的医疗机构划归其他类（4）中。

4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象：只选择一项填在括号中。

6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计：固定资金加流动资金，根据实际情况填写。

医疗机构校验申请书优秀7篇

医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。

新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。

决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。

诊所验收申请报告

诊所验收申请报告篇一：中医科验收申请报告中医科申请验收报告尊敬的卫生局领导：我县正致力于创建全国农村中医药卫生工作先进单位，医院领导亦十分重视此项工作，立即成立了以院长为首的创建全国农村中医药卫生工作先进单位领导小组，制定了创建全国农村中医药先进单位实施方案，中医科完成了以下工作。

1.中医科属于一级临床科室，独立设科，设置床位25张，中医床位达到全院床位的5%，设有两个中医门诊，包括：中医门诊一室和中医门诊二室。

2.中医科现有中医类别医师10名，配有10名护士，均按照每床0.4名的比例配置，科主任为副主任医师，从事中医临床专业达20余年，护士长接受过中医药知识技能岗位培训，能够熟练指导本科护士开展和运用中医护理技术。

3.门诊诊室的净使用面积约58平方米，中医病房每床建筑面积不低于临床科室每床建筑面积，每床净使用面积不低于临床科室每床净使用面积。

4.中医科各种设备齐全。

基本设备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机、吸痰器、监护仪、电子脉冲治疗仪等。

5.执行中医药行业标准及规范，贯彻落实各项规章制度，有国家制定的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

6.加强中医人员相关知识的培训工作，并进行考核。

根据上级卫生行政部门的要求，在院领导的大力支持下，经过全科所有人员的共同努力，我院中医科工作有了明显的改进和提高。

我院中医科已经达到综合医院中医临床科室的基本标准，现申请验收，望批准。

申请单位：******医院20XX年3月5日篇二：个体诊所申请(范例)个体诊所申请申请人：徐元杰填表日期：20XX年07月14日联系电话：151****8779卫生局制注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：谯城区卫生局设置申请人签字：徐元杰20XX年07月14日申办个体诊所可行性分析报告申办人徐元杰居住地址亳州魏园路家庭电话无手机151****8779邮编236800申报日期20XX年07月14日一、个体诊所设置人情况提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

诊所校验申请书范文

诊所校验申请书范文
诊所校验申请书。

尊敬的医院院长：
我是某某医院的患者，现因身体不适，急需进行诊所校验。

经
过仔细考虑，我决定向贵院申请进行相关检查，希望得到您的批准。

首先，我想向您简单介绍一下我的病情。

最近一段时间以来，
我经常感到身体疲倦、乏力，食欲不振，体重下降较快，且出现了
一些不明原因的皮肤瘙痒。

这些症状给我带来了很大的困扰，也让
我非常担心自己的健康状况。

因此，我希望能够尽快进行一次全面
的身体检查，以便及时发现并治疗潜在的健康问题。

其次，我选择贵院进行诊所校验的原因有以下几点。

首先，贵
院拥有一支高水平的医疗团队，他们具有丰富的临床经验和专业的
医疗技术，能够为患者提供最专业、最全面的诊疗服务。

其次，贵
院拥有先进的医疗设备和设施，能够为患者提供高质量的医疗检查
和治疗。

最后，贵院的医疗环境优雅，服务态度亲切，能够让患者
感受到温馨和舒适。

最后，我向您保证，如果我的申请得到批准，我将严格按照医生的指导进行检查，并积极配合治疗。

同时，我也会主动遵守医院的各项规章制度，不会给医院和医生带来任何不便。

在此，我诚恳地希望能够得到贵院的支持和批准，尽快进行诊所校验。

我相信，在贵院的专业团队和先进设施的帮助下，我一定能够早日康复，恢复健康。

最后，再次感谢贵院对我的关注和帮助。

期待您的回复！
此致。

敬礼。

患者，某某。

日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份诊所校验申请书的范文，希。

诊所校验申请书范本

诊所校验申请书尊敬的卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所现将进行年度校验，特此向贵部门提出校验申请。

一、诊所基本情况诊所名称：×××诊所诊所地址：×××市×××区×××路×××号邮政编码：×××联系电话：×××诊所负责人：×××医疗机构类别：个体诊所医疗机构登记号：×××二、校验申请材料1. 《医疗机构校验申请书》一份；2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；3. 诊所年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；4. 医疗机构业务科室及从业人员一览表，并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。

三、校验对象本次校验对象为年月日前开办的个体诊所。

四、校验标准本次校验标准将根据《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）以及卫生局《关于调整和的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行。

五、其他事项1. 请贵部门对本次校验申请予以审批，并给予指导下意见和改进措施；2. 诊所将积极配合贵部门的校验工作，如实提供相关资料和信息；3. 诊所将根据校验结果及时进行整改，确保医疗服务质量和安全；4. 感谢贵部门对我诊所一直以来的关心和支持。

附：医疗机构业务科室及从业人员一览表敬请审批。

×××诊所年月日。

医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书

法定代表人签字：
（单位公章）
主要负责人签字：年月日
医疗机构卫生技术人员登记表
姓名
性别
身份证号
职称
执业资格
执业类别
执业范围
联系电话
注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
基
本设备
血压计
身高体重计
听诊器
血糖仪
诊断床
医疗机构地址
电话
传真邮政编码□□口□□口
法
疋代表人
姓名性别□男 □女
主要负责人
姓名性别□男 □女
身份证号
身份证号
职务职称
职务职称
学历电话
学历电话
建筑
面积就
建筑面积中
业务用房面积m
牙科诊椅数张
诊室m2；治疗室m2；处置室m2；观祭室m2
核准科目
科室设置
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
岀诊箱
体温计
治疗推车
观片灯
氧气瓶
急救箱
氧气瓶推车
电冰箱
脉枕
针灸器具
火罐
高压蒸汽消毒
药品柜
档案柜
计算机
打印机
电话
电视机
VCD
健康教育碟片
紫外线消毒灯
急救药品
注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室
校验审批意见
卫生计牛监督员或