劳动能力鉴定表最新表样
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
劳动能力鉴定申请表(病残)模板
劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。
(二)身份证复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
最新整理伤病职工劳动能力鉴定表范本范文.docx
最新整理伤病职工劳动能力鉴定表范本
伤病职工劳动能力鉴定表（范本）
相片
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）
xxx市伤病职工劳动能力鉴定表
填报单位：
姓名
性别
身份证号码
职别
工种
参加工作时间
离、退休
时间
病休或
受伤时间
转入长病休时间
病情及医疗经过：
医师：
年月日
鉴定目的及所在单位劳鉴会意见：
公章：
年月日
主管单位人事劳动部门意见：
公章：
年月日
送鉴科别：
说明：1、本表一式三份，由用人单位填报；
2、“送鉴科别”一栏及表背面各栏由市劳鉴办填写，其余各栏由填报单位及主管单位填写。
专家（检查）鉴定结论（劳鉴委留档）
专家签名（三）：
年月日
市劳鉴委意见：
根据国家劳动和社会保障部《职工非工因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》，国家标准GB/T16180- 《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经组织专家鉴定，该同志达到完全丧失劳动能力标准。
详见昆劳鉴（）号文件。
身份证粘贴（申报单位加盖绮缝章）
相片
xxx市职工因工伤残等级鉴定表
填报单位：
姓名。
劳动能力鉴定申请表格模板
劳动
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
能力 （ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结
鉴定 论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结
委员 论等）
会办
公室
鉴定
（盖章）
(确 认) 结论
二○ 年 月日
经办人签字： 管领导签字：
科室负责人签字：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓
性
名
别
身份
被鉴 证号 定人 联系
电话
通讯地
址及邮
编
姓名或
名称 申请 通讯地 人 址及邮
编
单位名
称
用人 联系人 单位 通讯地
址及邮
编
工伤认定
部位
工伤受伤
时间
申请鉴定
（确认）
1、伤情治愈
时
治疗状况
出生年月 是否参加工伤保
险 参保时间
参保地 与被鉴定人的关
系 联系电话
联系电话
工伤认定决定书 编号
2、伤情稳定 （终结）
照片 3、停工留薪期满
主要受伤
和治疗经
过
或职业病 病史
申请鉴定 1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查
类别 鉴定
申请事由
申请人（签章）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 处理意见
检查
情况
审核人：
专家组
鉴定
意见
姓名 职 称
单
专家 组签 名
年月 日
年月日 年月日
年月日 位
状况
委托 委托人（签章）： 事由
月日 动能 力鉴 定 委员 会办 公室 处理 意见 日
劳动能力鉴定十级标准一览表
劳动能力鉴定十级标准一览表劳动能力鉴定是对劳动者在工作中因工负伤或患职业病后，其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定。
其中，十级是劳动能力鉴定中的较低级别，但仍然对劳动者的工作和生活可能产生一定的影响。
以下为您详细介绍劳动能力鉴定十级标准的具体内容：一、器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍1、身体各部位骨折愈合后无功能障碍这包括手指、脚趾、手臂、腿部等各个部位的骨折。
在骨折愈合后，如果没有影响到相关部位的正常功能，就可能被评定为十级。
2、一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上从事放射性工作的劳动者，如果手部出现慢性放射性皮肤损伤达到一定程度，可能符合十级标准。
3、一眼矫正视力≤05，另一眼矫正视力≥08眼睛的视力问题也是鉴定的一个方面。
当一只眼睛矫正视力低于 05，而另一只眼睛矫正视力在 08 及以上时，可能被评定为十级。
4、双眼矫正视力≤08如果双眼的矫正视力都低于 08，也有可能被鉴定为十级。
5、职业性及外伤性白内障术后人工晶状体眼，矫正视力正常者因职业原因或外伤导致白内障，术后人工晶状体眼且矫正视力正常的情况。
6、职业性及外伤性白内障，矫正视力≤05在职业或外伤导致的白内障中，矫正视力低于 05 的。
7、晶状体部分脱位晶状体的位置出现部分异常。
8、眶内异物未取出者眼眶内有异物但尚未取出。
9、眼球内异物未取出者眼球内部存在异物且未取出。
10、外伤性瞳孔放大由于外伤导致瞳孔放大的情况。
11、角巩膜穿通伤治愈者角巩膜受到穿通性伤害但已经治愈。
12、双耳听力损失≥26 dB，或一耳≥56 dB听力方面，双耳听力损失达到一定程度或者单耳听力损失较重。
13、鼻窦或面颊部有异物未取出鼻窦或面颊部存在异物未被取出。
14、单侧鼻腔或鼻孔闭锁一侧鼻腔或鼻孔出现闭锁的情况。
15、鼻中隔穿孔鼻中隔出现穿孔的现象。
16、鼻或面部有>1cm²的增生性瘢痕鼻部或面部有面积较大的增生性瘢痕。
职工劳动能力鉴定表
编号：
姓名
性别
出生年月
民族
免冠近照
公民身份证号码
联系电话
家庭住址
工作
单位
名称
地址
电话
伤
·பைடு நூலகம்
病
概
况
用人单位（盖章） 年 月 日
单位
意见
单位是否陪同参加鉴定：1是□，2否□ ；
其他意见：
填报单位（盖章） 年 月 日
医
疗
鉴
定
结
论
鉴定医师签名： 医疗技术鉴定小组（章） 年 月 日
市劳动能力鉴定委员会结论
劳动能力鉴定委员会（章） 年 月 日
如对此鉴定结果不服，可在收到此鉴定结果之日起15日内向XX省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
附件1：工伤职工劳动能力鉴定（确认）表—1 ——2 —附件2：工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20 〕号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项）申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起日内补齐材料。
需补齐的材料：1.。
2. 。
3. 。
4. 。
5. 。
6. 。
7. 。
8. 。
（盖章）年月日—3 —附件3：工伤职工劳动能力鉴定（确认）通知书(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字〔20 〕号（鉴定申请人）：（鉴定申请人）于年月日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项），经审核，所有申请材料已齐备，现定于年月日在（鉴定地点）对被鉴定人进行（鉴定事项）鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。
工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。
（盖章）年月日送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份）（劳动能力鉴定经办机构） 20 年月日印发—4 —附件4：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论审定表劳动能力鉴定委员会办公室负责人：经办人：注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名后由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。
—5 —附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书(劳动能力鉴定委员会简称)（工伤）劳鉴（初/复/再）字〔20 〕号被鉴定人姓名性别年龄身份证号通讯地址用人单位名称住址联系人（鉴定申请人）于年月日申请（被鉴定人姓名及申请事项），（劳动能力鉴定经办机构）于年月日组织鉴定专家组进行 (鉴定或确认) ，诊断为：（医疗诊断结论）经劳动能力鉴定委员会办公室审定：评定鉴定（确认）标准和条款项：鉴定（确认）结论为：。
（诉权及其依据）。
（盖章）二○年月日送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份）劳动能力鉴定委员会办公室 20 年月日印发—6 —附件6：工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（存根）(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕号……………………………………………………………………………………………………………工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕号—7 ——8 —。
劳动评价表模板
劳动评价表模板
以下是一个劳动评价表的示例模板，你可以根据自己的需求进行修改：劳动评价表
员工姓名：_________ 部门：_________ 职位：_________
评价日期：_________
一、工作态度
1. 责任感：很强/较强/一般/较弱/很弱
2. 团队合作：很好/较好/一般/较差/很差
3. 工作热情：很高/较高/一般/较低/很低
4. 出勤率：很高/较高/一般/较低/很低
二、工作能力
1. 沟通能力：很强/较强/一般/较弱/很弱
2. 技术能力：很好/较好/一般/较差/很差
3. 解决问题的能力：很强/较强/一般/较弱/很弱
4. 创新能力：很好/较好/一般/较差/很差
三、工作绩效
1. 工作质量：很高/较高/一般/较低/很低
2. 工作效率：很高/较高/一般/较低/很低
3. 工作完成度：很好/较好/一般/较差/很差
4. 对公司目标的贡献：很大/较大/一般/较小/很小
四、其他评价
1. 是否有违反公司规定的行为：有/无
2. 是否需要改进的方面：_________
3. 是否愿意推荐该员工给其他公司或部门：愿意/不愿意
4. 其他建议或意见：_________
评价人签名：_________ 日期：_________。
职工因病(非因工负伤)劳动能力鉴定表
职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表
单位：编号：
姓名
性别
身份证号
照片
工种
（职务）
参加工作
时间
病休（负
伤）时间
通讯地址
联系电话
主要伤病
史简述
（可附页）申请人签字：年月日
单位审查
意见
公章年月日
市级、省
直医疗专
家组意见
根据劳社部发[2002]8号文件，符合4.1.条款规定的完全丧失劳动能力标准。
专家签字：
初次鉴定
意见
（市劳动能力鉴定机构公章）年月日
省级医疗
专家组
意公章）年月日
备注
注：1、本表一式四份，县市区人社局（或市本级职工工作单位）、职工人事档案、省劳鉴委、市劳鉴委各存一份。
2、主要伤病史简述一栏填写疾病内容应与诊断证明书内容一致。
3、单位审查意见一栏应填写“同意申报”或“不同意申报”字样，填写日期后加盖单位公章。
工伤职工劳动能力鉴定表
泉劳鉴字〔200〕号
工伤职工
姓名
性别
出生年月
一寸彩色
相片
联系
电话
负伤
时间
负伤
部位
户口所在地
邮编
用人
单位
名称
联系人
联系电话
详细地址及邮编
及医院诊断结论
负伤情况、医疗经过
申请人：年月日
用人单位意见
法定代表人签字：
（签章）年月日
技术诊断与评残鉴定
技术诊断结论
所提供资料完整，诊断依据充分，经医院或指定医院检查，确诊为：
□伤残程度为级，符合丧失劳动能力条件，
生活自理。
□尚不够评定伤残等级。
经办：审核：年月日
劳动能力鉴定结论
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）分级原则及分级系列级、第项
之规定，建议评定伤残级/尚不够评残等级。生活自理。
人员签名
评残鉴定组
专Байду номын сангаас组长：年月日
鉴定结论
劳动能力鉴定委员会
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006），同意评定
机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表
姓名
出生年月
贴
小
二
寸
照
片
性别
身份证
号码
单位名称
单位类别
单位联系人及电话
被鉴定人
联系电话
工伤时间
工伤部位
初次鉴定□
复查鉴定□
上次鉴定
时间
上次鉴定等级
申请鉴定
项目
1.伤残等级□
2.护理依赖程Leabharlann □3.其它□用人单位
意见
（公章）
年月日
主管部门
意见
（公章）
年月日
劳动能力
鉴定机构
受理意见
（公章）
年月日
注：①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见。②此鉴定表一式一份，A4纸正反面打印。
查体所见及辅助检查结果：
鉴定专家
意见
伤残等级为：
护理依赖程度为：（专家印鉴）
其它结论：年月日
劳动能力
鉴定委员会
鉴定结论
（结论印鉴）
（公章）
年月日
河南省职工劳动能力鉴定表
省劳动能力鉴定中心意见：
（印章）
年 月 日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论：
（印章）
年 月 日
注：1.此表一式贰份。
2.请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，修改须经本人签字确认。
伤病时间、地点、原因及程度简述：
申请人意见：
单位公章（或个人签名）
年 月 日
提供资料明细：1.提供部队发的伤残军人证；2.医院诊断证明；3.原始病历(复印件需加盖
医院公章)； 4.身份证复印件;5.供养亲属提供与原职工的关系证明。
查体主要所见：
辅助检查结果：
主检医师签名：
年 月 日
专家组意见：
专家组签名：
性别出生年月联系电话家庭住址联系电话伤病部位申请鉴定事项旧伤复发因果关系供养亲属提前退休受伤害时间地点原因及程度简述
河南省职工劳动能力鉴定表
鉴 定 人
姓 名
性别
出生年月
近期免冠
一寸照片
工作单位
及 地 址
联系
电话
鉴Hale Waihona Puke 定 人家庭住址联系
电话
身 份 证号 码
伤病部位
申请鉴定事项
旧伤复发□ 因果关系□ 供养亲属□ 提前退休□
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
武劳鉴字[
姓 被 定 基 信 鉴 人 本 息 名 性别
]号
参保编号 联系电话
身份证号 家庭住址 单位名称 单位地址 经 办 人 工伤时间 工伤原因
邮政编码 联系电话 受 伤 部 位 认定编号 认定部门
职 工 认 情
工 伤 定 况
劳 能 鉴 申 事
动 力 定 报 项 申请人： 年 月 日
用 单 鉴 申 意
人 位 定 报 见 （公 章） 年 月 日
Hale Waihona Puke 申报材料： □ 工伤认定决定书或职业病诊断证明书；
申 材 审
报 料 核
□ 职工工伤医疗相关资料、个人身份证或户口本复印件（核原件）； □ 用人单位营业执照复印件或工商部门出具的有效证明； □ 工伤职工参保辖区社保经办机构出具的参保证明；等等。
受理人
受理时间