妇科和产科手术麻醉的基本知识

妇科和产科手术麻醉的基本知识

一、特点

（一）妇科手术

1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。

2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。

3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。

（二）孕妇的生理改变

1、呼吸系统：

（1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。

（2）肺容量和肺活量降低不明显，但FRC可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，PaCO2降低，易发生碱血症和低氧血症。

2、循环系统：

（1）血容量增加和稀释性贫血。

（2）SV增加约30%，而HR增加约15%,结果CO增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。

（3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。

3、中枢神经系统：

（1）吸入麻醉药的MAC可降低40%，可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。

（2）椎管内麻醉所需药量明显减少，可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。

4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。

二、附件和子宫切除术的麻醉

（一）手术方式

经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。

（二）术前准备

1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。

2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。

3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。

（三）麻醉方法

1、椎管内麻醉：

（1）腰麻：因连续腰麻法的并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml，控制麻醉平面不高于胸6。

（2）硬膜外阻滞：最常用，且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完善。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进

行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg/h静滴。

2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。

（四）麻醉管理

1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：

（1）麻醉平面最高不超过胸4。

（2）不给过多的辅助用药。

（3）常规给氧。

（4）必要时加用气管内全身麻醉。

2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。

3、危重患者须记录每小时的尿量。

4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。

三、输卵管妊娠破裂（宫外孕）

1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。

2、立即输血,并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。

3、一旦出血处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14

kPa(105mmhg)。

4、自家输血：腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ml 血液中加入2.5％枸橼酸钠10ml）。需注意：

（1）术前即准备好自体血回输器。

（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。

（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。

5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。

四、人工流产术

1、一般都在门诊进行。

2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。

3、麻醉方法：

（1）强化：应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。

（2）异丙酚静脉麻醉：

①苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。

②手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注异丙酚，剂量为

2mg/kg，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。

③每隔5分钟由静脉注异丙酚0.5-1mg/kg直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。

④应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。

五、剖宫产术的麻醉