头皮裂伤手术知情同意书
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
手术知情同意书(公共模板)
手术知情同意书(公共模板)手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他其他手术潜在风险和对策医生已经向我说明了病情及手术治疗的必要性。
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我了解任何所用药物都可能发生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危急生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中根据病变情况或因剖解部位变异变换术式；4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘道及窦道形成；5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷；6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8）尿路感染及肾功能衰竭；9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13）水、电解质平衡紊乱；14）诱发原有疾病恶化；15）后病理报吿与术中快速病理检査结果不符；16）再次手术；17）因病灶或患者建康原因，终止手术；18）病灶切除不全，或肿病残体存留；19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术同意书(脑外)
手术知情同意书我也来交流一下:xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：性别：年龄：科室床号：住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。
—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1. □麻醉意外导致死亡。
2. □术中术后呼吸、心跳停止死亡。
3. □术中出血有生命危险及死亡可能。
4. □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。
术后出现严重并发症及功能障碍。
5. □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。
6. □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。
7. □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。
8. □术后发生癫痫危及生命及致残可能。
9. □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。
10. □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。
11. □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭危及生命。
12. □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。
13. □术后颅骨缺损需行修补手术。
14. □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。
15. 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
病人签名：法定代理人签名：xxx医院外科医师：签字时间：年月日。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
急性颅脑损伤手术治疗知情同意书
1)术中大出血，严重时致休克，危及生命。
2)术中急性脑肿胀、恶性颅高压，脑疝形成或加重，须更改手术治疗方案。
3)术中根据需要使用人工硬脑膜、止血纱、医用耳胶、颅骨接骨板等材料。
4)术后颅内再出血、气颅或脑肿胀、脑梗塞，或对侧血肿增大，脑疝形成或加重，严重时需再次手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我急性颅脑损伤手术治疗时可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术适应证：①凹陷性骨折或粉碎性骨折深度达1cm以上，尤其是位于运动、语言等重要功能区时宜尽早手术整复；②广泛脑挫裂伤、脑内血肿，并发严重蛛网膜下腔出血和脑水肿造成颅内压升高、脑干受压，经保守治疗无效时；③颅内血肿手术指征：幕上血肿量＞30ml，血肿厚度＞10mm，中线移位＞5mm，幕下血肿量＞10ml，脑受压，临床有明显颅内压增高征象；④合并伤的手术指征：原则上应优先处理危及生命的损伤，当颅脑创伤和合并伤均有危象时，应同时一并处理。但如果患者一般情况极差、不能耐受手术时，宜选择非手术治疗。
原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。手术治疗是整个救治工作的重要组成部分，对某些病例，手术是决定性抢救措施，如急性颅内血肿引起脑受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救希望。去骨辨减压手术既可作为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也可作为颅脑创伤后顽固性颅高压的二线治疗方法之一。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
备皮的知情同意书
备皮知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了防止您手术时，毛发掉入伤口，成为异物，而引发感染。
我们护理人员需要为您准备手术区域的皮肤，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
1、备皮区的毛发，以后有可能会比未备皮区的毛发生长粗、密、长些，请您有思想准备。
2、我们护士会根据手术切口的情况限定备皮的范围，对于您的隐私部位护士会注意遮挡。
3、备皮时您如有不适，可随时告诉我们护士。
4、备皮时请不要紧张，以免因您肌肉紧张痉挛而造成备皮时刮破皮肤。
5、备皮后您如能自理请自行清洁皮肤或洗澡，更换干净衣服，剪除指甲，注意保暖，防止感冒。
如果不能自理我们护士会协助您清洁、更衣。
护士签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行皮肤准备。
患者本人或代理人签字：与患者的关系
年月日。
切口裂开手术知情同意书
切口裂开手术知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们的医院进行治疗。
在进行手术前，我们需要向您介绍一些手术相关的信息，并征得您的同意。
以下是有关手术的详细信息和风险提示，请您仔细阅读并签署知情同意书。
手术名称：切口裂开手术
手术目的：通过手术修复切口裂开，恢复受损组织的功能和外观。
手术过程：手术将在局部麻醉下进行，医生将使用缝合线将切口缝合起来。
手术时间大约为30分钟左右。
手术风险：手术可能会出现以下风险：
出血或感染的风险；
麻醉过程中可能出现过敏反应或其他并发症；
术后可能会出现疼痛、肿胀、淤血等不适症状。
术前准备：在手术前，您需要进行以下准备工作：
告知医生您的病史、用药情况和过敏史；
按照医生的要求进行必要的检查和化验；
在手术前一天晚上停止进食和饮水；
请家属或朋友陪同前来，以便照顾您。
术后护理：手术后，您需要遵守以下护理措施：
按照医生的要求服用药物；
注意伤口卫生，避免感染；
避免剧烈运动和重物提取；
定期复诊，及时处理术后并发症。
如果您对以上内容有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。
最后，我们希望您能够放心接受手术治疗，相信我们的医疗团队会为您提供最好的医疗服务。
谢谢！。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
公用皮肤裂伤清创缝合同意书
医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。
（2）术中出血，必要时需输血治疗。
（3）术中根据情况决定具体手术方式。
（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。
（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。
（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。
创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
手术知情同意书
手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。
风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。
手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。
现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。
手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。
如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。
2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。
医院负责保护您的隐私权。
6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。
7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。
故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
清创缝合术知情同意书
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
毛发手术知情同意书(2023)
毛发手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2毛发移植是目前治疗各种脱发最有效的方法。
任何手术都有风险，毛发移植也不例外，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的。
可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险:（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
手术知情同意书例子
手术知情同意书
由于患者疾病治疗的需要，拟行_________________________手术，手术是创伤性的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症，严重时可危及生命，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
1、麻醉意外，心、脑血管意外，可危及生命。
2、术中损伤血管，若出血不止可导致出血性休克致生命危险。
3、术中损伤神经根或马尾神经，可出现下肢功能障碍或大小便
功能障碍。
4、术中若粘连严重损伤硬膜导致脑脊液漏，可遗留头痛。
5、切口感染严重时出现椎管内感染。
6、部分病人术后症状无缓解或加重。
7、术后遗留部分症状。
8、其它可能的并发症。
医师签字:年月日
_____________医师已向我详细交待了此项手术的必要性，以及术中、术后可能发生的情况。
我理解其中的含义，并承诺在出现以上情况时，不以此为由与医院发生争议或纠纷，且不以此为由拒付医疗费，根据我的病情，我要求手术治疗，特签字同意。
签字人：
签字人与患者关系：
（备注：如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者法定亲属或被授权委托人签字）
年月日。
头部手术协议书
头部手术协议书甲方（患者或其法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要接受头部手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供专业的医疗服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经充分协商，达成如下协议：## 第一条手术目的与预期效果1. 甲方因________________________（具体病情）需要接受头部手术。
2. 乙方将根据甲方的病情和医疗规范，为甲方实施________________________（手术名称）。
3. 预期手术效果为________________________（预期效果描述）。
## 第二条手术风险与告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2. 甲方已充分理解并接受上述风险，同意在出现上述情况时，乙方将根据医疗规范采取相应措施。
## 第三条手术费用1. 手术费用包括手术费、材料费、住院费等，具体金额为________________________。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。
## 第四条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求进行术前检查，确保身体状况适合手术。
2. 乙方应为甲方提供术前指导，包括但不限于饮食、用药等注意事项。
## 第五条术后护理与随访1. 乙方应为甲方提供术后护理服务，确保甲方术后恢复。
2. 甲方应按照乙方的要求进行定期随访，以便乙方评估手术效果和恢复情况。
## 第六条双方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术过程、可能的风险及费用等。
2. 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术的安全性和有效性。
3. 甲方应遵守乙方的医疗指导，配合完成手术及术后恢复。
4. 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得隐瞒手术相关信息。
## 第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
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2.术中大出血；
3.根据术中所见处理颅骨骨折；
4.其他相关科室术中风险由相关科室具体讲解。
术后并发症：1、刀口感染不愈合；瘢痕形成；皮瓣坏死；皮瓣张力高，需转移皮瓣；局部皮肤坏死。
2、迟发颅内出血，颅内感染；
3、四肢活动障碍，感觉障碍；
4、颞肌萎缩，影响面容和张口功能；
病历号：
签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知病人患有，需要在麻醉下进行手术。
手术目的：
手术的必要性：
裂伤，下方有修补钛板
手术潜在风险和对策：
医师告知委托人如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉患者及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果有特殊的问题可与主管医师讨论。
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4、肺炎、静脉血栓或肺栓塞、心脑血管疾病甚至危及生命；
5、其他相关科室术后并发症由相关科室具体讲解。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名：
如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名：与患者关系：