腹膜透析患者的水钠平衡管理PPT课件
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11
项目
血压 体表水肿 体重
水钠状况的评估方法
标准
备注
正常或高，不需或需使用降压药 血压和容量关系错综复杂
不肿
最低标准*
干体重？目标体重或理想体重
Wizemann”不出现任何低血压或高 血压体重” “Thomson”体重低于此值就出现 低血压
体重是水分、肌肉和脂肪的 总和 不易掌控
点还是区域？（容量不足< 目标体重<容量过多）
腹膜通透 性增加 （腹膜炎）
残肾功能 下降
容量负荷
心血管病 死亡
低白蛋白血症 贫血
心脏前后负荷增加
左室肥厚 充血性心衰
Gokal R. Seminars in Dial 1999; 12(2): 126
5
容量负荷和MIA综合症
Volume overload
Atherosclerosis
Inflammation
Malnutrition
SDteonnvginJkelt Pal.eBt alol.oNd ePpuhrrifoicl aDtiaolnT2ra0n0s7plant. 20600
腹透病人容量负荷较血透严重
移植前的腹透病人比血透病人肺毛细血管压更高 —— KI 1993;43(s40):s106
移植后的腹透病人体重减轻比血透病人更为明显 —— Gokal et al. Seminars in Dial 1999; 12(2):126
15 12/3 12.5±3.8 11.0±3.2
23.4±3.3 20.7±2.3
41.4±7.7 1856±644 216.3±60
270±566
22 14/8 9.3±±2.2 8.2±1.4
0.003 0.001
20.4±3.9 18.8±2.5
0.026 0.035
*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16
12
水钠状况的评估方法
项目
标准
备注
Fra Baidu bibliotek
心胸比例
男<0.5，女0.5-0.55
生物电阻抗 中心静脉压 下腔静脉直径 （VCD） 心房利钠肽
无参照标准 <10-12cmH2O nVCD8-11.5mm/m2
其他;单磷酸 环鸟苷;氨基 末端-前心房 利钠肽
14
容量负荷诊治流程图
容量负荷
PET实验测定超滤量
超滤量下降
超滤量不变
PET溶质转运 透析饮食依从性差 残余肾功能下降
近期腹膜炎 腹膜通透性升高
渗漏/导管失功 淋巴回吸收增加
腹膜硬化 腹膜通透性下降
改变透析方案
15
水钠平衡管理的内容
16
水钠平衡管理内容
限制水钠摄入
调整透析方案
入量 出量
残余肾功能保护
“自由饮食”的观念 容量评估更为困难 治疗技术有待改进 D*T/P*T？
8
水钠平衡的评估
9
水钠状况的评估
评估的目标是达到 “容量平衡”(euvolemic)
Majais S. Perit Dial Int 2000;20(s4)
容量平衡是一个模糊的概念，难以界定， 受许多主客观因素影响
腹膜透析患者的水钠平衡管理
董捷 北京大学第一医院肾内科
1
水钠平衡管理的意义
2
透析病人死于心血管病
心力衰竭和透析病人的低生存率密切相关。
—— Harnett JD, KI, 1995
对6742个CRF病人进行3至5年的追踪观察，发现患陈 旧心梗者的相对死亡危险度较未患陈旧心梗者高5倍。
—— Raine, AJKD，1992
体表水肿加重或新出现的体腔积液(排除淋 巴管堵塞和血白蛋白下降) 体重在短期内突然增加(>0.25kg/d) 新发高血压或原有降压药不足以控制血压
Kopple JD. In: Nutritional management of renal disease 2003
注意非特异症状: 乏力、恶心、憋气等
无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位心；吸气 程度、测量部位等影响因素 明显水肿时高估；动态观察 不便测量；静脉阻塞？ 测量受呼吸影响；心包积液和心衰时 过大 心衰早期升高而晚期不升高；与血透 中容量变化的平行关系未得到肯定 仍在研究中
赵黎佳等。中国血液净化2003;19(21)3:330
容量负荷加重的临床线索
心血管病在腹膜透析病人死因中占50%。
—— USRD System，AJKD1998
90例腹膜透析病人中，23%在1年随访中死亡，其 中36%死于心血管病。
—— 董捷，北京大学学报,2003
3
MIA 者生存率最低
Survival (%)
100 80 60
No complication One complication
利尿剂使用
葡聚糖透析液和低钠透析液的使用
17
腹透病人残余肾功能丢失时增加排出量并不能达到容量平衡
GFR<2ml/min GFR>2ml/min P
N Sex(male/female) ECW:height(l/m) ECW:body surface area(l/m2) TBW:height(l/m) TBW:body surface area(l/m2) ECW:TBW UF(ml/day) Glucose absorption(g/day) Residual diuresis(ml/day)
40
20
0 0
Chi-square 60.1; p<0.00001
Two complications Three complications
1
2
3
4
5
Time (years)
Pecoits-Filho et al NDT 17 (Suppl 11): 28-31, 2002 4
水钠负荷和心血管病
水钠摄入 增加
21例病人从血透转为腹透，血透时高血压控制率为81%， 转为腹透仅52%，腹透后体重增长，血白蛋白水平下降 —— Velasquez MT. JASN 1996; 7: 1468
腹透病人在年龄、性别比、身高配比的情况下，体重比 血透病人透前体重高 —— 赵黎佳等。临床内科杂志 2004.
7
腹透病人容量负荷较血透严重
容量评估的金标准是同位素法测出的总体 水，但可操作性差(昂贵，重复测量)
10
容量“光谱”和血压
分级
严重脱水 轻中度脱水 容量平衡 容量平衡 容量平衡 轻中度容量负荷 严重容量负荷
血压
低 低或正常
正常 正常 高
高 高
降压药
不用 不用
不用 用 用
用 用
Mukesh K. Adv Perit Dial 2003; 19: 36
项目
血压 体表水肿 体重
水钠状况的评估方法
标准
备注
正常或高，不需或需使用降压药 血压和容量关系错综复杂
不肿
最低标准*
干体重？目标体重或理想体重
Wizemann”不出现任何低血压或高 血压体重” “Thomson”体重低于此值就出现 低血压
体重是水分、肌肉和脂肪的 总和 不易掌控
点还是区域？（容量不足< 目标体重<容量过多）
腹膜通透 性增加 （腹膜炎）
残肾功能 下降
容量负荷
心血管病 死亡
低白蛋白血症 贫血
心脏前后负荷增加
左室肥厚 充血性心衰
Gokal R. Seminars in Dial 1999; 12(2): 126
5
容量负荷和MIA综合症
Volume overload
Atherosclerosis
Inflammation
Malnutrition
SDteonnvginJkelt Pal.eBt alol.oNd ePpuhrrifoicl aDtiaolnT2ra0n0s7plant. 20600
腹透病人容量负荷较血透严重
移植前的腹透病人比血透病人肺毛细血管压更高 —— KI 1993;43(s40):s106
移植后的腹透病人体重减轻比血透病人更为明显 —— Gokal et al. Seminars in Dial 1999; 12(2):126
15 12/3 12.5±3.8 11.0±3.2
23.4±3.3 20.7±2.3
41.4±7.7 1856±644 216.3±60
270±566
22 14/8 9.3±±2.2 8.2±1.4
0.003 0.001
20.4±3.9 18.8±2.5
0.026 0.035
*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16
12
水钠状况的评估方法
项目
标准
备注
Fra Baidu bibliotek
心胸比例
男<0.5，女0.5-0.55
生物电阻抗 中心静脉压 下腔静脉直径 （VCD） 心房利钠肽
无参照标准 <10-12cmH2O nVCD8-11.5mm/m2
其他;单磷酸 环鸟苷;氨基 末端-前心房 利钠肽
14
容量负荷诊治流程图
容量负荷
PET实验测定超滤量
超滤量下降
超滤量不变
PET溶质转运 透析饮食依从性差 残余肾功能下降
近期腹膜炎 腹膜通透性升高
渗漏/导管失功 淋巴回吸收增加
腹膜硬化 腹膜通透性下降
改变透析方案
15
水钠平衡管理的内容
16
水钠平衡管理内容
限制水钠摄入
调整透析方案
入量 出量
残余肾功能保护
“自由饮食”的观念 容量评估更为困难 治疗技术有待改进 D*T/P*T？
8
水钠平衡的评估
9
水钠状况的评估
评估的目标是达到 “容量平衡”(euvolemic)
Majais S. Perit Dial Int 2000;20(s4)
容量平衡是一个模糊的概念，难以界定， 受许多主客观因素影响
腹膜透析患者的水钠平衡管理
董捷 北京大学第一医院肾内科
1
水钠平衡管理的意义
2
透析病人死于心血管病
心力衰竭和透析病人的低生存率密切相关。
—— Harnett JD, KI, 1995
对6742个CRF病人进行3至5年的追踪观察，发现患陈 旧心梗者的相对死亡危险度较未患陈旧心梗者高5倍。
—— Raine, AJKD，1992
体表水肿加重或新出现的体腔积液(排除淋 巴管堵塞和血白蛋白下降) 体重在短期内突然增加(>0.25kg/d) 新发高血压或原有降压药不足以控制血压
Kopple JD. In: Nutritional management of renal disease 2003
注意非特异症状: 乏力、恶心、憋气等
无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位心；吸气 程度、测量部位等影响因素 明显水肿时高估；动态观察 不便测量；静脉阻塞？ 测量受呼吸影响；心包积液和心衰时 过大 心衰早期升高而晚期不升高；与血透 中容量变化的平行关系未得到肯定 仍在研究中
赵黎佳等。中国血液净化2003;19(21)3:330
容量负荷加重的临床线索
心血管病在腹膜透析病人死因中占50%。
—— USRD System，AJKD1998
90例腹膜透析病人中，23%在1年随访中死亡，其 中36%死于心血管病。
—— 董捷，北京大学学报,2003
3
MIA 者生存率最低
Survival (%)
100 80 60
No complication One complication
利尿剂使用
葡聚糖透析液和低钠透析液的使用
17
腹透病人残余肾功能丢失时增加排出量并不能达到容量平衡
GFR<2ml/min GFR>2ml/min P
N Sex(male/female) ECW:height(l/m) ECW:body surface area(l/m2) TBW:height(l/m) TBW:body surface area(l/m2) ECW:TBW UF(ml/day) Glucose absorption(g/day) Residual diuresis(ml/day)
40
20
0 0
Chi-square 60.1; p<0.00001
Two complications Three complications
1
2
3
4
5
Time (years)
Pecoits-Filho et al NDT 17 (Suppl 11): 28-31, 2002 4
水钠负荷和心血管病
水钠摄入 增加
21例病人从血透转为腹透，血透时高血压控制率为81%， 转为腹透仅52%，腹透后体重增长，血白蛋白水平下降 —— Velasquez MT. JASN 1996; 7: 1468
腹透病人在年龄、性别比、身高配比的情况下，体重比 血透病人透前体重高 —— 赵黎佳等。临床内科杂志 2004.
7
腹透病人容量负荷较血透严重
容量评估的金标准是同位素法测出的总体 水，但可操作性差(昂贵，重复测量)
10
容量“光谱”和血压
分级
严重脱水 轻中度脱水 容量平衡 容量平衡 容量平衡 轻中度容量负荷 严重容量负荷
血压
低 低或正常
正常 正常 高
高 高
降压药
不用 不用
不用 用 用
用 用
Mukesh K. Adv Perit Dial 2003; 19: 36