对人因工具卡应用效果的评估及改进

面加大了对人因失误的管理。
对人因工具卡的评估，主要是从对人因工具卡
人因失误工具卡的开发及应用作为大亚湾核电 项目组运作的评估、员工使用人因工具卡情况的调
运营管理有限责任公司（以下简称运营公司）安全文 查、人因工具卡使用情况的现场监督和人因工具卡
化建设的重要措施之一，同时也是人因失误管理的 的应用对电站人因失误事件的贡献４个方面开展。
（２）员工对人因工具卡的了解情况。例如，是 否清楚已发布的人因工具卡的数量，手中所持有的 人因工具卡的数量，是否工作时随身携带人因工具 卡，对人因工具卡的内容是否牢记、是否理解等。
（３）员工对人因工具卡实施效果的主观认识。 例如，人因工具卡的实施是否对公司业绩及个人行 为有帮助，人因工具卡的宣传推广是否充分等。
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了充分、适用的管理规定； （３）实施：是否按管理规定的要求，推广、应
用人因工具卡｝ （４）检查：项目组是否对应用的情况进行检查
并从中发现偏差或与预期不符合的情况； （５）反馈和改进：项目组是否对实施中的偏差
进行原因分析、制订纠正行动并实现闭环控制。 １．２ 员工使用人因工具卡情况的调查
（关键词］人因失误；人因工具卡；效果评估；改进建议·
近十几年来，人因失误逐渐为各行业、各企业 对提高及改进评估质量提出建设性意见，也可为其
所重视，尤其在核能、航空、军工等领域。在国际 他行业所借鉴。
上，核能行业已对防止人因失误进行了深入的理论 研究，并开展了相应的实践活动，从文化和制度层
ｌ 评估的基本思路
使用人因工具卡的主体是现场工作员工，＋他们 对人因工具卡的了解、认知和使用情况对人因工具 卡的应用效果有直接影响。为了保证有足够的抽样 量，使用调查问卷这种比较好的方式来收集上述信 息。调查问卷涉及以下相关内容：
（１）员工按岗位分组情况。考虑到不同岗位人 员对人因工具卡的认识可能存在不同，对被访者按 岗位分组，例如可分为：管理层、工作负责人、作 业组成员等。这种分组是科学合理的。
性，对人因工具卡应用效果的评估不同于核电站的
（１）组织机构：组织机构是否建立，人员构成
例行检查、监督，必须制订新的评估方案。本文结 是否合理，资源配置是否充分；
合运营公司在人因工具卡应用效果评估的实践经
（２）策划：对项目组的运作，人因工具卡的开
验，探讨如何开展人因工具卡应用效果的评估，并 发、推广、应用、反馈和改进等，各环节是否制订
（４）人因工具卡在现场的使用情况及原因。例 如，人因工具卡在现场的使用情况，使用或不使用 的主要原因。
（５）员工对人因工具卡的期望。例如，对现有人 因工具卡的建议，是否需要开发新的人因工具卡等。
通过调查问卷进行信息收集及分析，评估人因 工具卡是否达到预期的目的，并对实施过程的各个 环节进行分析，寻找潜在的改进环节。 １．３ 人因工具卡使用情况的现场监督
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分析。
（２）调查问卷的发放。利用Ｄ２１ ３大修组织机 构，以不记名的方式发放到现场各专业、主承包商 单位。共发放４０２份，全部回收。这样使得回收的
调查信息分布合理，具有代表性和较高的真实性。
（３）对调查问卷的信息分析。利用图表的方式，
清晰地显示出各类观点所占的比例，并对此比例分 布的原因进行分析，寻找出比例背后所反映的客观 现状。
措施之一，备受各级管理层重视。自２００６年５月至
１．１ 对人因工具卡项目小组运作的评估
２００８年１０月，运营公司结合国外的先进经验，先
运营公司成立了专项开发小组，负责人因工具
后开发并推广应用了６张人因工具卡（以下简称人 卡的开发、推广及实施。该项目组运作的情况对人
因工具卡），即：“质疑的态度”、“工前会”、“三段 因工具卡的应用效果产生直接影响。
万方数据
图１ 人因内部运行事件（ＩＯＥ）
２．２．２存在的问题 （１）通过对调查问卷的统计和反馈，发现较大
比例的员工对人因工具卡的了解、认知和使用情况 与管理层的期望还有较大差距。具体反映在：员工 对人因工具卡作用的认同度不高，占不到５０％￥在 现场工作中，人因工具卡经常被使用或总是使用的 情况比例不高，占４８％等。
（１）电站大修期间是人因失误的高峰期； （２）电站大修期间的现场活动大量使用承包商 员工，而承包商的人因失误管理对电站整体绩效有 重大影响； （３）电站大修期间重大、复杂活动较多，便于 进行现场监督。 ２．１．３评估的实施 ２．１．３．１员工的使用情况调查 （１）调查问卷的设计。评估小组设计了调查问 卷。调查问卷的基本内容依据本文第ｌ部分“评估 的基本思路”中所述设计。为了方便受访者回答，问 卷采用选择题的形式，这样也有利于信息的分类和
方面给予承包商单位必要的支持。 （４）管理层不定期检查人因工具卡的应用情况。
３ 评估质量的改进方向
由于人风失误管理的复杂性，对单一管理措施 （如人因工具卡的应用）进行评估，其结论的客观性、 准确性也受到相应的制约。可以在以下３个方面做 些改进或尝试。 ３．１ 调查问卷设计的科学性
调查问卷设计的主要目的是为了收集员工对人 因工具卡的主观认知和态度，同时用以辅助了解现 场使用情况。所以，在设计时尽量使用不产生歧义 的语句，同时尽量给出便于做答的选项。由于人的 感受是复杂的，很难用“好”与“不好”来简单回 答，需要将相关的问题细化。例如，ห้องสมุดไป่ตู้以细分为“人 因工具卡对减少电站人因事件的发生是否有帮助”， “您认为人因工具卡对改善您的现场行为是否有帮 助”，前者针对宏观群体，后者针对微观个体。运营 公司评估数据显示：选择。帮助很大”的比例，前 者有４１％，后者有３１％。这说明个人对人因工具卡 高度认同的比例较低，但他也可能考虑“虽然对我
（２）通过加强人因失误管理及人因工具卡的应 用，运营公司的防人因失误绩效得到提高并维持在 一个相对稳定的水平上。图ｌ所示为电站人因ＩＯＥ 事件数量，图２所示为电站人因ＬＯＥ事件数量。
根据每张人因工具卡的具体要求，制订专项检 查单，作为现场监督的依据和重点。共制订４份专 项检查单，分别针对：工前会、．监护操作、三段式 沟通和明星自检。主要是考虑到这４张人因工具卡 具有较强的可操作性，也便于现场监督实施。而其 余２张人因工具卡（质疑的态度和使用程序）比较难 于检查，可用事件分析的方法来评估其应用效果。
图２人因电Ｊ运行事件（ＬＯＥ）
（２）人因工具卡在项目组织策划、推广应用和 反馈改进工作方面存在不足。例如，受组织机构频 繁变动的影响，人因工具卡在公司管理中的定位不 明确，．缺乏如何应用的管理规定，未进行应用情况 的检查、反馈和改进等。
（３）通过对Ｄ２１３大修现场人因工具卡使用情况
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选派曾经参与过安全文化建设（例如，公司安全 文化小组的成员）、对人因失误管理有相当经验的质 保人员担任评估小组成员。 ２．１．２评估时机的选择
由于第２次评估是在第１次评估的基础上做了 优化，所以以下的介绍都以第２次评估为例。第２次 评估选择在大亚湾核电站２号机组第１３次（Ｄ２１３）大 修期间进行。这主要是考虑到以下原因：
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（３）检查所设置的围栏是否存在缺１３，以免人 强度不够及有缺陷的脚手板应焚烧，以防误用，并
员误入危险范围。
作好登记备查。
（４）按先搭后拆的顺序进行，传递工具材料时
（４）参与拆除脚手架的人员应相互协调配合，２
（２）现场专项检查的实施。由Ｄ２１３大修监督队 成员根据专项检查单进行现场检查。
（３）对现场检查结果的分析。对现场人员行为 与人因工具卡要求之间的偏差进行缺陷统计和缺陷 分布分析，寻找偏差出现的根本原因，以确定人因 工具卡的实施效果。 ２．１．３．４与人因绩效相关的数据收集和分析
收集近５年来的人因事件、人因内部运行事件 （ＩＯＥ）、人因电厂运行事件（ＬＯＥ）等信息，分析、判 别找人因工具卡的推出与这些趋势有无关系。
应用绳索，不许抛掷。
人共同拆除一根金属管时，应相互通气、相互提醒，
７．２ 拆除脚手架的要点
传递材料应上下呼应。
（１）拆除脚手架时，防坠器应挂在上方固定物 上，严禁拴挂在即将拆除的脚手架上。
８结束语
（２）拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上
上述关键点和细节是近１ ０年生产实践中的总
下层同时交叉作业。拆下的材料应分类归位摆放， 结和归纳，并已据此编制形成了《脚手架搭设作业
根据每张人因工具卡上的相关要求，编写该人 因工具卡的专用检查单，现场实施监督，检查人员 行为与人因工具卡要求之间的偏差。如果存在较大 偏差，要对偏差的根本原因进行分析。现场监督是 最真实地检验人因工具卡应用情况的一种手段。 １．４人因工具卡的应用对电站人因失误事件的贡献
电站的人因失误管理是各项管理措施共同作用 的结果，很难用电站实际的防人因失误绩效来证明 某一项管理措施是否充分有效。但可以通过对电站 人因失误事件的趋势变化和人因工具卡的应用进行
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的检查和大修中发生的人因ＩＯＥ失误原因分析，发 现人因工具卡实际使用过程仍存在较大的改进空 间。例如，现场对工前会、监护操作、三段式沟通 检查的缺陷率分别为４８％，３５％，４５％，近３轮大
修中不执行程序的严重缺陷比例呈上升趋势等。如 表２所示：
表２ Ｄ２１ ３大修中对人因工具卡现场监督结果
人因卡耋蔫謦篙嚣舄 人凼卞 量（个）量（个）率（％）
缺 缺陷陷明的分分孑布厅
２．３改进的建议 （１）采取有效措施加强推广、培训，使基层人员
理解、接受、执行人因工具卡中的防人因失误措施。 （２）各基层部门采取适当的方式，将人因工具
卡的内容与其工作实践相结合。 （３）在防人因失误工作的推广、应用、评估等
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对人因工具卡应用效果的评估及改进
殷勇 （大亚湾核电运营管理有限责任公司，广东深圳 ５１８１２４）
［摘 要］介绍了大亚湾核电运营管理有限责任公司对人因失误工具卡应用效果的评估过程。结合运营 公司的评估实践，探讨如何在策戈ｌ】、实施环节开展对人因失误管理活动的评估，为改进评估质量、提高评估 的准确性和效率提供了参考意见。
２．１．３．２对人因工具卡项目组人员的访谈
获取项目组运作的思路、方法等有关信息，作 为评估项目组运作的重要依据。
２．１．３．３现场监督的实施 （１）现场专用检查单的设计（见表ｌ：现场监督
检查单）。
项目
表１现场监督检查单 检肖内容
现场活动
２．２评估结论 ２．２．１取得的积极效果
（１）通过人因工具卡的推广、使用，各部门根 据本专业的特点，将人因工具卡的要求与实际工作 相结合，制订了相应的管理规定或开展了相应的管 理活动。如，维修部编制了《维修活动工前会管理》 程序；运行一、二处推出了质疑奖（大修／日常），．工 前会检查单将人因卡与工作实际相结合。
不得露天放置，同时做到工完、料尽、场地清。
规程》。多次完善和修编论证后，该规程对规范高处
（３）拆完后应进行全面检查，发现损坏的配件 作业、保证脚手架质量、防止人身坠落事故，起到
应立即报废，特别是损坏的扣件必须用火焊割烂，
了很大保障作用。
（收稿日期：２００９—０８—２０）
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式沟通”、“使用程序”、“明星自检”、“监护操作”。
评估人员依据项目管理及ＰＤＣＡ循环的要求和
根据管理计划，公司应对人因工具卡的应用效 方法，对人因工具卡项目的组织机构建立、策划、实
果进行评估，以评估其有效性并为下一步管理改进 施、检查、反馈、改进等环节进行评估，其具体内
提供依据。由于人因失误管理的复杂性及不确定 容如下：
一万口方一数据
相关性分析，用客观数据反映出人因工具卡对电站 运行业绩的实际贡献。电站的人因绩效可以从以下 数据的变化趋势分析来体现：
（１）对人因事件数据的趋势分析； （２）对重复检修率数据的趋势分析； （３）对人因ＩＯＥ／ＬＯＥ事件的趋势分析； （４）对大修监督数据库严重缺陷率的趋势分析。 如果上述各类趋势在人因工具卡使用后仍呈维 持、下降或恶化趋势，说明人因工具卡的使用未收 到明显积极的效果；如果上述趋势得到改善，在没 有额外推行新的人因管理措施时，可以看做是人因 工具卡的应用做出了积极的贡献。
２运营公司在评估人因工具卡应用效果方面的实践
防人因失误是电站运营管理中的难点之一。因 为电站的整体防人因失误绩效取决于诸多因素，如 安全文化建设，综合管理能力提高等因素都会对防 人因失误的效果产生影响，很难对单一的管理措施 进行评估。为了尽可能准确地评估人因工具卡应用 的效果，运营公司质保处进行了一些尝试，为以后 进一步开展类似的评估积累了经验。 ２．１评估的实施过程 ２．１．１评估小组成员