反欺诈经验分享

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反欺诈经验分享

2012年，党的十八大顺利召开，“十二五”规划稳步实现，我省的保险业在保监局领导下保持了持续快速发展的势头，市场规模迅速扩大，社会影响越来越大，已逐步成为经济的助推器和社会的稳定器，在金融行业中越来越发挥更重要的作用。因此，2012年作为保监会部署的“反保险欺诈”工作重点之年，意义重大，为提高理赔服务的社会满意度，维护社会和谐稳定，我司在不断夯实理赔“反保险欺诈”工作，大力推行“反保险欺诈”举措工作，使我司“反保险欺诈”水平迈上了一个新台阶。现将我司的“反保险欺诈”工作向贵局汇报如下：

一、队伍建设

1、培训工作

我司从2007年开始就抽调骨干人员建立培训队伍，聘请

福建省公安专等高校的教授作为外聘老师，长期对我司查

勘员进行定向重点培训工作，着重对“痕迹判断”、“调查

的手段”、“拍摄的技巧”、“笔录的制作”等方面结合实际

进行培训，让一线查勘员、骨干人员形成调查的思维、调

查的模式，养成“反保险欺诈”习惯。

2、标准化建设

我司从2008年就开始对现场查勘、定损、调查、旧件回

收、收单缮制等全流程各个环节根据各可能存在的理赔

“渗漏点”制定可量化，可执行的细化动作，并根据公司

的要求进一步优化提升，使得所有理赔过程的动作都有章

可循，有依可据，使整个理赔队伍以统一的，标准化的动

作对外服务。

3、专职重案调查、定损队伍

对理赔过程的查勘、调查、定损进行区分分离，各人员各

司其职，并逐步优化人员配备、完善动作要求，使得各个

步骤的执行更专业化，更体现其价值，使得“反保险欺诈”

动作有序的进行。

二、重案管理

1、内部调查工作

内部调查减损工作是指公司内部理赔人员通过查勘定损、

材料审核、询问走访、信息调取、说服引导等方式发现、

获取关键证据和材料并实现减损的操作，因此在公司内

容，制定相应的考核、奖励机制，引导鼓励理赔人员参与

内部调查工作，在全员参与情况下取得不俗的成绩，2012

年截止11月内部调查案件3685笔，调查减损金额6564.95

万（含人伤）。

2、外部调查工作

外部调查减损工作是由公安机关等政府职能部门、外部调

查机构通过主动调查或协助我司开展调查以及由外部人

员举报等方式发现、获取关键证据、线索并实现减损的操

作，在我司利用各地的关系，加强与当地的公检法等执法

部门，以及各类司法鉴定所、咨询调查公司进行合作，并

按此减损的贡献程度给予一定的物资奖励，以推动整体外

部调查工作的发展，2012年截止11月我司外部调查减损

案件426笔，减损金额1016.22万（含人伤），是我司“反

保险欺诈”重要组成部分。

3、医疗服务减损工作

由于人伤案件往往涉及到肇事方和受害方之间对于赔付标准和赔付项目的争议，如果损失金额巨大，

在无法协商的情况下，很多人伤案件就转入了诉讼程

序，其中医疗代理的“黄牛党”、“二哥”更会从中作

梗，在其中兴风作浪，导致人伤风险虚假赔付的部分

更高，故人伤案件虽然笔数少，但是涉及的未决金额

巨大。因此，为了取得更好的“服务减损”效果，我

司“反保险欺诈”工作中，积极引入“贴心在线”和

“省心调解”两项重点服务。人伤查勘员在回访时，

需要告知客户，我司现在提供“省心调解”服务，即

提供多途径调解服务，帮助客户在最短时间内达成有

效的赔偿协议。同时在回访结束时，必须要告知客户

我司7*24对客户和第三者提供专家电话咨询服务，提

醒客户对于任何的疑问可以随时向我司咨询，给予客

户全时段的“贴心在线”服务，并提高减损效果。

三、品质审计工作

1、专职审计工作

我司从2004年开始重视公司内部的审计工作，就开始筹建一支专职的审计队伍，对公司内各个机构的的案件进行全流程的审核，检视，对发现的问题与漏洞进行提出修改、并优化其流程，减少流程的渗漏点，在2012年对全省的等 8家机构进行专项审计，对审计中发现的问题要求机构予以整改；

通过个别查勘员专项审计，共计开除7名查勘员，4名查勘员调离岗位，对整个队伍形成警示作用；同时共计追偿超10万，成功打击2家作假修理厂，为营造良好的理赔外部环境奠定基础.

2、三级机构兼职审计工作

为有效控制理赔过程中风险，提升理赔品质，我司制定三级机构审计工作开展方案，要求各三级机构每月对于审计中发现的问题通过邮件、例会等形式予以通报，进一步加强查勘员日常工作规范；同时建立奖惩机制，分公司通过电话回访查勘员抽查三级机构对于审计工作开展的真实性和有效性，逐步形成三级机构审计机构的规范性动作，分公司专职审计人员审计风险性案件，全方位立体性地加强审计工作，有效的降低理赔过程中的渗漏点，更好地净化理赔队伍。

我司在福建保监局和平安产险总公司的正确引导下，在“反保险欺诈”工作取得不错的成绩，为了更好的开展“反

保险欺诈”工作，取得更好的成效，做以下建议：

一、行业理赔信息共享与对比工作的开展

为了更好的做好“反保险欺诈”工作，更好净化外部理赔环境，建议对各个保险主体间赔案的主要未涉及到商业秘密的信息进行共享，建议由行业协会主导起头进行赔案信息共享系统，对赔案信息能及时对比分析工作，建立作假修理厂名单与人员“黑名单”，以便更好打击作案团伙，专业作假修理厂，打击外部作假气氛，营造一个诚信，健康向上的保险环境，为广大客户提供优质高效的保险理赔服务。

二、外部调查奖励费的规范，合规工作的建立

在“反保险欺诈”工作，单靠保险行业的内部工作人员的力量是永远不足的，更要发动整个社会力量进行打击，特别是要联合依靠“公检法”部门，而让“公检法”部门协助处理一些案件时需要一些费用支持，但各个保险主体的政策不同，造成支付费用的标准不同，引起市场的混乱，提高整体“反保险欺诈”工作的成本，加上社会的发展，整体反腐力度的加强，外部的“公检法”部门对此的合作也更加的谨慎，也提升了该项工作的难度，故更需要行业监管部门与行业协会出面对外部调查奖励费进行有效的规范，做到合理合规地进行，更好开展“反保险欺诈”工作。