《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日