多发伤护理查房

制动、固定
纳络酮、阿拉明、 多巴胺、静脉补液
三、进入抢救程序-VIPCO
Ventilation—通气：保持呼吸道的通畅、给氧和呼吸支持 在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力 性气胸时，显得尤为重要。
Infusion—输液：补液、输血， Pulsation—复苏：心电监护维护心脏功能。严重多发伤
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估
计算血量的丢失：估计的失血量％×正常血量
血容量丢失 生命体征改变
尿量
cap充盈时间 意识
< 15% 平躺 BP正常HR<100 15%-30% 平躺 BP正常 HR > 100 30%-40% 平躺 BP下降 HR> 120 >40％ 平躺 BP下降 HR> 140
迅速判断有无威 胁生命迹象：
A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝
二、创伤评估方法-进一步评估
病史采集: 受伤时间、方式、
撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史
从头到脚评估
正面：头 颈 胸 腹 骨盆 四肢 动脉 神经
背面： 注意
轴线翻身 后枕 脊柱
背侧皮肤
注意：
充分暴露
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
容量评估-复苏中后护理评估
迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并 已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消 失。
瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40%
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
六、损伤控制—创伤致死三联征
齐志伟.多发伤的治疗进展[J],中国急救医学2010，3（30） 3：208-210.
创伤致死三联征—低体温
体温拐点：34℃。低-血小板活性明显抑制。 维持体温：高于34℃，最好达到36℃。 病因：热量的丢失 、冷液体及血的输注， 后果：凝血功能障碍 防治：保暖、复温，而不是补充凝血因子
30ml／hr
< 2 sec
20~30 ml／hr > 5 sec
5~15 ml／hr > 5 sec
<5 ml／hr > 5 sec
焦虑 激躁 意识混乱 意识不清
该患者约50kg，HR126次／分，R:26次／分，BP：118／82㎜Hg cap充盈时间> 5 sec ，两小时尿量50ml，请计算出血量？
骨盆骨折—单处骨折至少失血500ml 闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml
休克指数=脉率/收缩压 正常为0.5左右 指数=1，表示血容量丧失20%～30%； 指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。
广州军区广州总院通过临床观察总结出血压脉率差法
正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。 计算法为：收缩压－脉率=正数或>1为正常； 等于0，则为休克的临界点；负数或<1，即为休克。 负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转
• 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合 伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子 所引起的创伤。
• 多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的 创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处 以上的裂伤。
二、创伤评估方法-初步评估
1、初步评估：ABCDE
A、颈椎制动和气道维持 B、检查呼吸和通气 C、检查循环、控制出血 D、神经系统状况—意识水平 E、暴露/环境控制：
2 碱缺失( BE) 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等 无氧代谢产物的水平, 敏感地反映组织低灌注的程 度和持续时间, 正常值为 + 3 ～ห้องสมุดไป่ตู้3mmol/L
3 胃黏膜 pH 值 pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循 环变化的敏感指标, 其正常值为 7. 38±0.03,若 pH < 7. 32 时, 表明组织低灌注和氧合障碍。
用止血剂、止血带和止血仪、休克裤 控制外出血
中枢神经系统受损（脑创伤基金会公布） 目标值—收缩压90-100mmHg、MAP80-90mmHg， 目的—改善脊髓的灌注状态，增加内脏再次出血的风险
已受控制的出血 给予较快的1000-2000ML温暖的类晶体溶液
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
20～30
10～20
<60mmHg或测不出 <10或测不清
四 (毫升/小时)
量 尿
估计失血程度
休克指数
<30或正常 < 20％ (800ML) 0.5-1.0
<20
20~40%(800~1600ML) 1.0-1.5
无尿
>40% (>1600ML) >1.5
四、容量评估-复苏终点评价指标
1 血乳酸( BL) 血乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常 值为 1.5 ～2mmol/L,
极微或没有反应：经过1000-2000ml容量复苏后，基本上没有任 何改变，这类伤者处于严重休克状态，其内出血的可能性大， 且不断出血，失血量大于40%
黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版
四、容量评估-容量复苏前的护理评估
临床表现
一 神志及表情 看 唇颊肤色
多发伤的急救与护理
病历
患者林银兰，女，56岁，3月29日16：53“车祸1小 时”入院，既往高血压，糖尿病
PE:患者神志清楚，面色苍白，精神软，双侧瞳孔等 大等圆，胸部有压痛，腹部有压痛，左下肢大腿 上段离断，创面不整齐，出血多
生命体征：
入院T35.8HR126，R:26，BP118／82，SPO2：100 1小时T35.8 HR83-102，R:22-31，BP120-177/65-88，
伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克
可能，如心包填塞、张力性气胸、肺栓塞等
Control bleeding—控制出血 operation—确定手术
实施抢救程序目标时间
• 白金十分钟：指以发生紧急灾害事件为起点，至
伤病者生命攸关的基本急救措施得到实现的 时间
• 基本急救措施：
Ⅰ：维持气道通畅：吸痰、开放气道，保护颈椎 Ⅱ：呼吸和通气：氧疗、呼吸支持 Ⅲ：循环、控制出血：静脉通路、循环监测、止血 Ⅳ：神经系统状况：监测意识、心理支持 Ⅴ：暴露/环境控制：充分暴露伤情、保暖、安全
成分过度稀释, 增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 胶体液复苏： 优点胶体在血管内扩容能力强, 停留时间长; 缺点降低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能,有一定变态 反应发生率。
目前主张联合应用, 并根据病情调整比例 。
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
1 先晶后胶 2：1 “黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l
15.3S，D-Ⅱ48960UG/L
B超：肝胆胰脾、双肾未见明显异常，双侧胸腔未 见积液
X线：左股骨上段离断、左耻骨下支骨折 会诊科室：骨科、泌尿外科、妇产科
病历
药物：蛇毒血凝酶、荷莫塞、葡酸钙、甲强龙， 2小时补液5640ml，其中晶体4000ml，胶体2140ml
输血，输红悬6u，血浆640ml （晶：胶：血=4: 2：0.7 ） 1小时补液3500ml 晶：胶=2.5：1 50分钟开始输红细胞
病历
分流：于18：55护送至骨2科住院治疗，急诊滞留2 小时
转归：术中及术后：红悬17u，血浆1180ml. HB90G/L， 过感染关、植皮修复关
诊断：多发伤 失血性休克、左下肢离断、 骨盆骨折、 心肺挫伤
护理问题：血容量不足 肺栓塞 低体温
本次查房拟解决的问题
一、多发伤与复合伤、多处伤的定义 二、创伤评估方法 三、进入抢救程序-VIPCO：实施抢救程序目标时间 四、如何进行液体复苏（重点）： 1.人体正常血容
2 血液制品 新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞：单采浓缩血小
板= 1：1：1
3.液体复苏计划：限制性液体复苏
• 目前尚未制定统一的液体复苏指南,
• “尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的, 要严 格掌握时间窗, 不宜超过 1h 。
• 其抢救最有效的手段是尽早手术止血, 随后充分 液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌注状态。
量? 2.出血量评估? 3.液体复苏计划：限制性液体复苏
五、容量评估（重点） 六、损伤控制—创伤致死三联征 七、多发伤定位抢救 八、残肢处理 九、讨论：出血量的评估？输血流程有无改善的需要？
一、 多发伤与复合伤、多处伤的定义
• 多发伤：同一致伤因素使人体两个或两个以上的解剖部 位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。
SPO295-100 2小时T? HR104-123，R:25-32，BP101-120/50-74
， SPO2？
病历
应急处理：平卧、吸氧、心电监护，开放两路静脉 通路补液，其中一路为右颈内静脉置管、包扎止 血、留置导尿
实验室：WBC20.6×109∕L,HB118G/L,K+:3.28mol∕L,LDH ： 340IU∕L,CK：558IU ∕L，CKMB： 67IU ∕L，PT：
黄金一小时
黄金一小时：从创伤至手术开始的时间 由美国创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley) 提出
在失血性休克期间，机体通过自身调整有效的代偿时间 是1 h，称之为“黄金1 h”。在“黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l ，血压不回升或回升后又下降，说明存在活动性 出血，在保证生命器官的血流灌注前提下，及早实施确
保暖
进一步评估危及生命的处理程序
头面部 颈部