11护理安全与风险管理

一 患者方面
尊医行为差的患者
高龄、合并症较多患者
危重症患者 对治疗期望值过高
二 护理人员
新护士或低年资护士：技术、经验缺乏 核心制度执行力不到位 责任心不足 护士语言行为与患者的沟通方式 护理记录
低年资护士
根据近5年的护理纠纷统计，年轻护士是主要人群， 尤其是工作5年以下的年轻护士占95%。低年资护士 遇到紧急情况，常常反应不够灵敏，操作程序混乱， 问题处理能力差，从而导致一系列护理事件的发生， 增加护患纠纷解决的难度。
日本医疗几近错失（near misses)统计
原因
点滴注射 跌倒
件数
3496 1754
百分比
31.4 15.7
口服药 检查 手术 医疗仪器 其他 合计
1438 260 241 241 3718 11148
12.9 2.3 2.1 2.1 33 100
台湾医疗不良事件发生率排行
总合排序 2003年排序 2004年排序 医疗不良事件种类 个案数 百分比 累计百分 比
护理风险的类别
意外事件
执行医嘱、给药
护理纠纷
类别
并发症
仪器、设施故障
护理相关记录
内 容
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患者安全的现状与发展 患者十大安全目标解读 患者风险的评估观察要点及防范护 理措施
3
4
不良事件的预防及处理
应急预案的预防流程
5
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标一 目标二 目标三 目标四 目标五 正确识别患者身份 强化手术安全核查 确保用药安全 减少医院相关性感染 落实临床“危急值”管理制度
目标七：防范与减少意外伤害
（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应 急预案。 （二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等 风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的 发生。 （三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报 告制度、处理预案与工作流程。 （四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性 损伤等的健康教育。
案例分析
经过了解，责任护士反映，周二后夜班全科有 20 多个病人需要抽血，目前因为系统更新 PDA 扫描不 灵，采血前可能没有用 PDA 进行扫描核对身份。
该案例的根本原因： 身份识别制度执行 不到位。
补救 联系检验科，将 42 床的血常规报告取消，重新打印 条码，分别重新抽取 42 床、44 床的血常规标本。 整改措施 1. 科内进行讨论分析，提高护士对身份核对重要性 的认识。 2. 联系信息科，反映 PDA 扫描存在的问题，扫码不 灵会增加护士的工作量和扫码错误率，必须尽快处理。 3. 督促责任护士加强患者及家属教育，鼓励患者参 与患者安全，增强患者主动参与身份核对意识。 4. 护士长加强对身份识别制度执行情况的督查。
案例2
某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸 痰，值班护士（2年资）由于不熟练新更换 的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练， 吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡 的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给 患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标六 目标七 目标八 目标九 目标十 加强医务人员有效沟通 防范与减少意外伤害 鼓励患者参与患者安全 主动报告患者安全事件 加强医学装备及信息系统安全管理
目标一
正确识别患者身份
（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施 正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如 姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号 或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为 唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意 识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识 （如腕带、床头卡、指纹等）。
（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。
内 容
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患者安全的现状与发展 患者十大安全目标解读 患者风险的评估观察要点及防范护 理措施
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不良事件的预防及处理
应急预案的预防流程
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护理风险的来源
患者 护士
环境
来源
药品
制度、管理、流程
物品、设备仪器
高危环节
高危时段
晚间 节假日 交接班前后 高危工作环节 抢救 危重患者 开展新技术项目 高风险科室 急诊 ICU 分娩室 手术室
患者安全与护理风险管理
患者安全是医疗质量的生命线
• 医院管理中最重要的一部分。 • 没有安全就谈不上医疗质量。不注重患者安全很 可能对患者造成直接的无法挽回的后果，甚至危 及患者生命。 • 如果在医疗服务过程中，患者安全无法得到保障， 则医院管理也无任何意义可言。 2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论 通过的《医疗质量管理办法》于2016年11月1日开始 施行。
目标六：加强医务人员有效沟通
（一）合理配臵人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保 诊疗安全。
（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度， 确保交接程序的正确执行。 （三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 （四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口 头、电话和书面交接流程。 （五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠 道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。
抽错血后 如何与患者进行沟通
对 42 床病人来说，好办，重新打印条码，为他抽取正 确的标本。 对 44 床病人来说，因为早上已经采了一次，如果再去 采血就要给她一个解释。由于本案例中的抽错血事件是 由护士发现的，病人并不知情，建议大家可以告诉病人， 标本不合格，需要重新抽取。
但如果是患者本人发现的，轻务必坦诚告诉患者，由于护士没有 仔细核对，早上的血抽错了，不过幸亏护士及时发现，没有影响 检验结果的判断，只是要再被扎一针就好。 记得一定要道歉。
手术前确认
插入视频
目标三：提高用药安全
（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混 淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使 用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执 行制度及流程。
1
2 3 4 5
1
2 4 3 6
1
4 3 6 5
给药错误包括口服药和针剂
医疗处置导致的感染 住院病人发生院内跌倒导致严重伤害 手术中或手术后发生并发症 呼吸器相关意外导致病人伤害
3125
1566 1451 1374 1234
22 .2%
11.1% 10.3% 9.8% 8.8%
22.2%
33.4% 43.7% 53.4% 62.2%
医疗安全与不安全的界定
病人在医院医疗过程中， 凡是由于医疗系统的 管理过失或医务人员医疗 不当等原因而给病人造成 允许范围以外心理、机体 结构或功能上的障碍、缺陷 或死亡.
病人在医院医疗过程中 不发生允许范围以外的 心理、机体结构或功能 上的障碍、缺陷或死亡。
内 容
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患者安全的现状与发展 患者十大安全目标解读 患者风险的评估观察要点及防范护 理措施
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不良事件的预防及处理
应急预案的预防流程
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患者安全的发展
护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1月～ 2005年12月严重医疗 不良事件的调查分析： 1999年美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中 医生占38% 药师占11% 护士占38% 在其他人员30%——50%的差错事故中2%源于护士
班护士将利多卡因20ml 误为50％葡萄糖，没有查对药名，就将 2支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出
现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，
而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产 妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
原因分析：易混淆（听似、看似）的药品误用
山西医科大学第一医院护理 部
执行医嘱双人核对
床旁药物查对
目标四
减少医院相关性感染
（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的 保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循 无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合 理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环 境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。
案例1--抽错血
某科室42 床肖某与 44 床段某住同一个病房。42 床肖某晚上请假回家，早上返回病房要求责任护士 A 抽血。 护士 A 找不到他的真空管，但却找到了 44 床段某的真空管。 护士A 推断：护士 B 抽错了血， 42 床肖某血常 规真空管里面装的是 44 床的血标本。 通过病历系统查询，果真是如此。42 床未抽血， 但他的血常规报告已经出来了。我们在检验科找 到了42 床肖某的血常规真空管。
目标二：强化手术安全核查
（一）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该 在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识 别制度与工作流程。
（二）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流 程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提 供必需的保障与有效的监管措施。
术前手术医师在手术部位作标识的 即刻停制度与规范
目标十：加强医学装备及信息系统安全管理
（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用 流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的 及时上报、维修流程。 （二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相 关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。
（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、 报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室 及标本的安全。
药品
毒麻药品、高浓度电解质、易混淆（听似、 看似）的药品
临床常用高危药品
• 10%氯化钾注射液 • 3%氯化钠注射液 • 50%葡萄糖注射液 • 胰岛素注射液 • 25%硫酸镁注射液 • 氨茶碱注射液 • 肝素钠注射液 • 化疗药
高危药品 专柜放置 标识明显 班班交接
案例4
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40ml静脉注射，值
目标八：鼓励患者参与患者安全
（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。 （二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与 途径。 （三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者 参与医疗过程。 （四）注重保护患者隐私。
安全管理措施
山西医科大学第一医院护理部
目标九：主动报告患者安全事件
（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有 效措施，着力改善患者安全。 （二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告 途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事 件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 （三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对 严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 （四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具， 针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 （五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建 患者安全文化。Hale Waihona Puke Baidu（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。
6.8%
6.0% 5.5% 5.5% 4.3% 3.4% 3.3% 3.2%
69.0%
74.9% 80.4% 85.9% 90.1% 93.5% 96.8% 100%
常见的护理不良事
执行医嘱: 给药 输液 各种管路意外（脱管、拔管） 跌倒、压疮 、静脉输液药物外渗 导管感染 血标本事件 烫伤、病人自杀、病人走失 身边风险无处 病情评估不足 不在
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8 9 10 11 12 13
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9 8 7 10 13 2 12
点滴泵失常导致病人伤害
约束病人导致的伤害 住院病人自杀 意外针扎事件导致病人伤害 输血血错误 手术病人或手术部位错误 病人辩识错误（2004年新增） 误用高危险性药物导致病人伤害
953
837 769 768 598 478 460 450
目标五
落实临床“危急值”管理制度
（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实 操作流程。 （二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项 目与范围，如临床检验至少应包括有血 钙、血 钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉 及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。 （三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。