压疮的分级和护理

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• 失禁性皮炎的评估(不记分，为描述性工具)
失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别
压疮（PU）
病理生理
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失禁性皮炎（IAD） 对粪便/尿液的炎症发应
擦损性皮性（ID） 皱褶部位的炎症的应 及线状损伤
缺血性损伤，受压所 致
位置
相关因 素 深度 形态分 布 伴发症 状 特点
骨突处，受压部位
活动减少，感觉咸退 最初表现为一期最终 可发展为全皮层损 通常呈圆形、有剪力 时可呈橢圆形、边界 清楚
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用
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硅胶贴法法：于伤口拆线或伤口初步愈合后，初期一天贴八小时，待皮肤 慢慢适应后，可增至12小时，贴扎的范围必须大于伤口本身并包括周围的 正常皮肤才有效。
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用
• 贴扎疗法
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美容胶纸贴扎：美容胶纸需每天24小时贴牢，贴压的范围必须大于伤口本 身并包括周围的正常皮肤才有效。
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之 运用 • 伤口的按压法运用的注意事项：
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A.按压部位要有支撑点，如（肌肉、骨头的支撑） B.从离心远端开始 C.以不痛为力度范围
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用 伤口贴扎法及按压法运用的注意事项：
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A. 这两种使用方法，一定是要在创面完全愈合，不渗液、不化 脓的情况下方可使用，可适用于疤痕形成未超过半年者， B. 对于大面积的伤口，则可考虑紧身弹性衣的压迫治疗方法。 可以用生姜，把生姜切成两半，然后在疤痕上来回摩擦，不 要用太大力，可以使疤痕颜色变淡，表面平整。
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改良胃管固定方法在压疮预防中的 作用
“工型鼻贴联合活瓣式脸贴” 的制作方法 备4×12cm胶带一条，3M 透明敷料6×7CMg一块， 15-20CM棉珠绳一条 将胶带从中间对折约1.5CM， 先将两端各长4.5CM的胶 带粘贴在3M透明敷料上 并在对折处的中点穿一小孔， （约0.6cm）将备好的棉 绳从中小孔穿过
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创意式护理辅助于临床中的运 用
• 易拉管制作简易接便 集杯
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创意式护理辅助于临床中的运 用
• 简易冰袋
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专业大便收集器
自制奶嘴+鼻咽通气管大便收集装置。 禁忌症：凝血功能障，直肠肛门脓肿，消化道出血
改良胃管固定方法在压疮预防中的 作用
• 工型鼻贴联合活瓣式 贴脸胃管固定方法
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改良胃管固定方法在压疮预防中的 作用
“工型鼻贴联合活瓣式脸贴” 的制作方法 • 剪下一条5cm×6cm的3M 粘结性棉布伸缩胶带，将 胶带长、宽、平均折成3 份，沿长的两条对折线剪 去两侧的1/3，即剪成 “工”字型。 • “工”字形鼻贴横长为 5CM、宽为2CM、中间部 长为2CM、宽为1.6CM， 下横长5ｃｍ，宽为1cm
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用
• 贴扎疗法
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一般纸胶布贴法：伤口折线后第一天用间段法，避开伤口的位置。 大约一周后用重叠法，后贴的胶布重叠前面贴的胶布的50％。
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之 运用
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• 按压疗法：可以使硬疤软化，并且有组织扩张的效果， 可以改善凸起或有挛缩倾向的疤痕。
会阴、肛周、在腿内侧、 臀裂、腹股沟缝隙 臀部
小便和/或大便失禁 通常为部分皮层受损 边界不规则、界限不清 排汗受阻、摩擦力 通常为部分皮层损伤， 至少在最初阶段 皮肤的线状裂口
可有坏死组织，潜行、 周围皮肤通常出现浸溃 窦道 指压不退色，由里向 外 指压退色、由外向里
周围皮肤可能被浸溃 指压退色，由外向里
失禁性皮炎的护理
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1：移除刺激物： – 用温和和微酸性沐浴精（PH为5.5），勿使用 消毒液 – 清洁的温水为37度，水温太高会造成皮肤发庠， 潮红等不适 – 清洗时不可用擦拭法，采用拍式冲洗清洁，预 防皮扶受损
失禁性皮炎的护理
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2：保持通风 • 及时更换尿片 • 不可使用吹风机或烤灯，预防皮肤龟裂 • 采用自然通风方式，保持会阴部皮肤干爽。
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失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别
• 失禁性皮炎的评估
会阴部皮肝评估的工-1
评估项目 0分
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(0-8分)分数越高危险性越高
1分 2分
刺激强度：刺激 物类型和浓度
刺激时间：皮肤 持续暴露于刺激 物的时间 会阴部皮肤的情 况、及完整性 其他造成原因： 低蛋白、抗生素 的运用、细菌的 感染、管灌饮食
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用 • 冷冻疗法：
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冷冻治疗是利用0℃以下的低温，冷冻破坏疤痕组织，以达到 治疗疤痕的目的。这种方法适用于无明显功能障碍的扁平疤 痕，天花、水痘、痤疮愈合后遗留的散在的大小不等、高低 不同的凹陷疤痕。此法安全、易行，但疤痕较深或过大的患 者最好不选择这种方法。
失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别
失禁性皮炎轻度 失禁性皮炎重度
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I期压疮
III期压疮 II期压 疮
失禁性皮炎的护理
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• 造成失禁性皮炎的外在因素 皮肤的湿度（使用不透气材质的尿片、排 泄物的浸润） PH值(使用不透所的尿片后皮肤的PH值由 5.3增加到5.9，时间越长PH越偏碱性，易 造成皮肤受损，发 红等) 清洁皮肤液选用及方法不当 大小便失禁 微生物 老化
“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方 法的优点
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• 容易调整胃管的长度：调整胃管的长度时只需缠于胃管 处的胶带撕松调整长度就可，调整至所需长度后可继续 用原来的胶带重新粘贴固定 • 美观、舒适、减少胶带的过敏反应：3M透明敷料具有透 气、残留胶少、避免胶带过敏，减少更换胶带更换次数 • 减少护士的工作量：固定方法操作方便，简单易学、取 材方便：固定一以安全、牢固5-7天 • 减少病人的不适，早期离床活动，有利于康复
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“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固定方 LOGO 法的优点 • 固定牢固：“活瓣式”胃管 固定方法是将两端各长为4.5cm、宽4cm的3M粘结性 棉布伸缩带贴在面颊部，固定胶布与面颊的接触积 大，增牢固系数，不易滑脱 • 避免牵拉：“活瓣式”胃管的固定方法是将胃管固 定在活瓣处，胃管和患者的皮肤完全无接触，无论 胃管如何摆动，不会引起贴于面颊的胶带活动，同 时避免牵拉痛
失禁性皮炎的护理
3：隔离防护 目的是在皮肤表层形成 保护膜，降低摩擦及 尿液和粪便的刺激 勿便用粉未物质（如玉 米粉、滑石粉），因 为会和尿液和粪便混 合，导致尿布吸收功 能受阻。 宜选择PH在5.5的干性 乳
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失禁性皮炎的护理
肛门口留置气管导管 肛门口留置肛管 肛门口贴造口袋
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• 大更收集装置
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压疮系统管理培训班
内三科 谭锋慧
压疮系统管理培训班
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失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别及护理 改良胃管固定方法在压疮预防中的作用 物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用。 创意式护理辅具于临床的运用
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失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别 及护理
• 定义：指严重的腹泻 及大小便失禁浸润， 导致会阴部、肛周皮 肤受损、出现发红、 发亮、散在性红疹、 表皮破损、疼痛等症 状。严重时皮肤会产 生糜烂及溃疡问题。
LOGO 物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之运用
贴扎疗法
按压疗法
冷冻疗法
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物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用
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• 贴扎疗法：压迫疗法可以减少伤口向外拉张的力量，使疤痕 变得较平、较细。疤痕上紧贴美容胶纸或一般纸胶布，并在 上面用力定点按摩，以使疤痕逐渐消平。
生理作用： A.保护肌肉 B.改善浮肿或血肿减少疼痛及不舒服 C.鎮痛作用 D.改善肌肉收缩机能
创意式护理辅助于临床中的运用
• 切固定带：预防后颈 部胶带粘贴导至皮肤 破损。
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创意式护理辅助于临床中的运用
• 经口气管插销管固定 带的制作：
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创意式护理辅助于临床中的 运用
• 口腔防咬具：用于长 口呼吸及有咬唇都或 是经口气管插的患者
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创意式护理辅助于临床中的运 用
• 管路缝线防脱落固定 法：
评估项目 臀部 大腿内侧 腹股沟 会阴/圉丸 骶尾部 肛门口 皮肤顔色 0=无发红 1=轻微发红 2=中度发红 3=严重发红 皮肤完整性 0=完整 1=发生部位轻微肿胀 2=整区皆肿胀 3=有小襄泡或大水泡 4=皮肤破损有浸润区域 5=结痂或鳞片 病人症状 0=无 1=刺痛 2=痒 3=烧灼感 4=疼痛 皮肤顔色 皮肤完整性 大小（公分） 病人症状
形成便和/或尿液
ຫໍສະໝຸດ Baidu
软便混合/或未混合尿液
液便混合/或混合尿 液
床单/尿片至少或少 于2小时更换 剥落或糜烂合并/无 合并皮肤炎 3个造成因素
床单/尿片至少或少于8 小时更换 干净及皮肤完整
床单/尿片至少或少于4小 时更换 发红/皮肤炎合并/无合并 念珠菌 2个造成因素
1-2个造成因素
失禁性皮炎的评估及与压疮的辨别
生理机理： A.血液循环的模式——压力波理论 B.对营养物质输送的效益 C.促进胶原蛋白纤维之重组与成熟
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织中之 运用
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• 伤口的按压：用橡皮擦或用手指的指腹按压凸起的疤 痕，每个点10分钟。
物理治疗法于伤口疤痕纤维化组织 中之运用
口腔癌术后疤痕运用按压疗法
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“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固 定方法
清洁病人脸部的皮肤 后将“工”字型上横 贴于留置胃管的鼻翼 （胶带的下缘高于鼻 翼的下缘）中间的长 型与胃管平行，环形 固定于胃管上，下横 一端向下，一端向上， 环形螺旋式包固好胃 管固定好。
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“工型鼻贴联合活瓣式脸贴”的固 定方法
再将粘贴的3M透明敷料 根据病人的脸型选择横贴 或是竖贴 一般的病人选择竖贴，对 于一些一平颊部凹陷明显 的病人选择横贴的方式固 定。 最后在距鼻部约15CM的 外露胃管处用棉珠绳采用 反8字双套结固定于穿孔 处，将过长的绳字剪去。