病历的书写规范-处方

❖ 根据处方管理办法及相关药事管理法 规，处方可分为麻醉药品处方、精神 药品处方、普通处方、急诊处方、儿 科处方等。
❖ 麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。
❖ 精神药品处方：开写精神药品的特殊 处方。
❖ 普通处方：开写除麻醉药品、精神药 品以外的其他药品的处方。
❖ 急诊处方：开写急诊患者急需药品的 处方。
❖ 法定处方：国家药典、局颁标准 中所收载的处方，它具有法律的 约束力。如《中国药典》2005年 版一部就收载成方制剂564个。
❖ 协定处方：由医院药方根据经常性医 疗需要，与医师协商制定的方剂。它 主要解决配方数量多的处方，做到预 先配置与储备，以加快配方速度，缩 短患者侯药时间。同时，还可以减少 忙乱造成的差错，提高工作效率，保 证配方质量。
❖ 1、前记 ❖ 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编
号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊 或住院号，科别或病室床位号、临床诊断、 开具日期等，并可添列专科要求的项目。
❖ 2、正文பைடு நூலகம்
❖ 以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写） 标示，分列药品名称、规格、数量、用法 用量。
❖ 3、后记
❖ 医师签名或加盖专用签章，药品金额以及 审核、调配、核对、发药的药学专业技术 人员签名。
必须在修改处签名及注明修改日期。
❖ 4、处方一律用规范的中文或 英文 名称书写。医生不得自行编制药品 缩写名或用代号。书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规 范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
❖ 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿要 注明体重。西药、中成药、中药饮片 要分别开具处方。
❖ 儿科处方：开写14周岁以下儿童患者 所需药品的处方。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印 制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处 方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红 色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方 右上角以文字注明。
处方的意义
❖ 处方在技术、经济及法律上具有重要意 义。其技术意义在于处方写明了 医师用 药的名称、剂型、剂量及用法用量等信 息，是药师配发药品和指导患者用药的 重要依据。
第二节 处方的类型
❖ 根据不同时期或条件形成的药方， 可以分为经方、时方、法定处方、 协定处方、秘方、单方、验方等。
❖ 经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病 论》、《金匮要略》等经典著作中所 记载的方剂。大多数经方组方严谨， 疗效确实，经长期临床实践沿用至今。
❖ 时方:泛指从清代至今出现的方剂，它 在经方基础上有很大的发展。
处方的意义
❖ 其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药 费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采 购药品的依据。
❖ 其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时， 处方是重要依据。若由处方书写或调配错误 而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法 律责任。
第三节 处方的格式与项目
❖ 处方作为一种特殊文件，具有一定的格式 与项目，各医院根据要求都印有自己的处 方笺。
❖处方正确与否直接关系到患者的治 疗效果和生命安危，它具有法律上、 技术上和经济上的意义。书写处方 或调配处方中发生差错或造成医疗 事故，医师和药剂人员负有法律上 的责任。
❖ 因此，医师除了要掌握丰富的临床知识 外，还必须掌握药物的药理作用、适应 症、毒副作用、剂量、用法及有关药物 动力学、药效学数据及药物相互作用等， 以确保用药的安全有效。尤其麻醉药品、 精神药品、医用毒性药品及贵重药品， 是报销及预算采购的依据。因此，在书 写处方和调配处方时都必须严肃认真、 一丝不苟，以保证处方准确、完整、无 误。
❖ 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医 师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床 诊断。
❖ 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以 示处方完毕。
❖ 11、处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样一致，不得任意改动，否则应重 新登记留样备案。
第五节 处方的评价
❖ 一、处方点评的概念
❖ 处方点评是根据相关法律法规、技术规范， 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜 性（用药适应症、药物选择、给药途径、用 法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施 干预和改进措施，促进临床药物合理应用的 过程。
处方的概念
❖ 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师 （以下简称 医师）在治疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药 学专业技术人员（以下简称 药师）审核、调 配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
❖ 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
第一节 处方的重要性
❖处方是医疗和药剂制备上的一项重 要书面文件，是医师为患者治疗的 文字凭据，也是药师调配发药的依 据。医师在明确诊断或初步诊断后 书写处方，书写处方时应思想集中、 态度严谨，依据病情审慎地筛选药 物，并决定用药剂量和用法。
❖ 秘方：又称禁方。医疗上有独特疗效、 不轻易外传（多系祖传）的药方。
❖ 单方、验方：单方是配伍比较简单而 有良好药效的方剂，往往只有一两味 药，力专效捷，服用简便；
❖ 验方是指民间积累的经验方，简单而 有效。这类方剂，均系民间流传并对 某些疾病有效的药方。由于患者体质、 病情各异，在使用时，最好有医师指 导，以防发生意外。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文 字注明。
第四节 处方的书写
❖ 处方书写必须符合下列规则 ❖ 1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并
与病历记载一致。 ❖ 2、每张处方只限于一名患者的用药。 ❖ 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，
❖ 6、西药、中成药处方，每一种药品 需另起一行。每张处方不得超过5种 药品。
❖ 7、中药饮片处方的书写，可按君、 臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品之后上 方，并加括号，如布包、先煎、后 下等；对药物产地、炮制有特殊要 求，应在药名之前写出。
❖ 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用 剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应 注明原因并再次签名。