病历的书写规范-处方
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。
双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。
1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。
1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。
2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。
2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。
2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。
2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。
2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。
2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。
3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。
3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。
3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。
医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
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（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
门诊病历与处方书写规范(协和医院)
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
病历书写和处方制度
病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。
病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。
良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。
一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。
良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。
二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。
三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。
良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。
四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。
在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。
医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。
同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。
处方书写规范及格式
处方书写规范及格式处方是医疗活动中医生为患者开具的用药指令，它不仅是患者获取药物治疗的依据，也是医疗记录和法律文件的重要组成部分。
因此，处方的书写必须规范、准确、清晰，以确保患者的用药安全和有效，同时避免医疗纠纷的发生。
下面我们就来详细了解一下处方书写的规范及格式。
一、处方的基本格式处方通常包括前记、正文和后记三部分。
1、前记包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
临床诊断应清晰、完整，不能简略或使用缩写。
2、正文以 Rp 或 R （拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
3、后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
二、处方书写的规范要求1、字迹清晰处方书写应当字迹清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。
2、药品名称规范使用药品通用名，避免使用商品名。
例如，应写“阿莫西林胶囊”，而不是“××牌阿莫西林胶囊”。
门诊病历和处方书写规范
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构 处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。
基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间 并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗 机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
门诊病历和处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 象学检查资料等。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他 诊
ID号：XXXXXX
姓名 床号
性别
机构名称 急诊处方笺
年龄
诊 门诊号/住院号：
R 当 日 有 效
急 处方/
科别
病房 断
费别 自费 公费 保险 其他 精一
中医门诊病历处方书写制度
中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。
良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。
因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。
一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。
2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。
对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。
3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。
4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。
对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。
5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。
中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。
二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。
良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。
2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。
3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。
如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。
4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。
对于复杂的用法，应附上相关说明。
5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。
医院管理制度大全之处方、病历书写规范
医院管理制度大全之处方、病历书写规范一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。
2、处方头凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。
</P>3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。
药品名称用中文或拉丁文书写。
如用拉丁文应该用第二格。
毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。
各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。
处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。
同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；（1）主药：指起主要作用的药物。
（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。
（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。
（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。
4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。
5、服用法：是指病人服用的方法。
药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。
6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。
中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。
处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。
二、门（急）诊病历书写规范1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
门诊病历与处方书写规范
门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写是医生日常工作中非常重要的一环，正确规范的书写可以提高医疗质量，避免因书写不清导致的误诊误治。
下面来详细介绍门诊病历与处方的书写规范。
**门诊病历书写规范**1. **患者信息填写完整**：门诊病历首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
确保患者信息完整准确，以便医生与患者进行沟通和追踪。
2. **主诉明确**：患者来就诊时的主诉应该写清楚明确，描述症状的起因、病程以及影响到生活的程度。
这对医生正确判断病情并定制治疗方案非常重要。
3. **既往史和家族史**：门诊病历中应写明患者的既往病史和家族病史，以及过敏史等相关信息。
这有助于医生了解患者的疾病易感性和治疗的难度，避免用药不当。
4. **体格检查结果**：门诊病历中需详细记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等，以及症状表现和体征异常情况。
这有助于医生做出正确诊断。
5. **诊断和治疗意见**：门诊病历中应包含明确的诊断结果和治疗意见，包括药物治疗、检查和建议的方式。
确保医生的诊疗方案清晰明了。
**处方书写规范**1. **患者信息填写**：处方单上应填写患者的姓名、年龄、性别等基本信息，与门诊病历一致，避免混淆。
2. **药品信息明确**：处方中应写明药品的通用名称、剂量、用法和用量，对于需要特殊说明的药物应详细标注。
确保患者按照医嘱正确使用药物。
3. **签名和盖章**：处方单须由主治医生亲自签名并盖上医院的公章，确保处方的合法有效性。
对于特殊情况需加盖医院联合处方专用章。
4. **避免错漏**：医生在书写处方时一定要认真仔细，避免错漏药品和剂量。
药品名称和剂量应清晰规范，避免产生歧义。
5. **提醒患者**：在处方上可以适当写明用药注意事项和禁忌症等内容，提醒患者在用药过程中注意事项。
门诊病历与处方的规范书写对医生开展工作、患者接受治疗都具有重要意义。
希望医生们能严格按照规范要求进行书写，确保医疗质量，保障患者安全和健康。
处方病历书写规范制度
处方书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
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处方的意义
❖ 其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药 费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采 购药品的依据。
❖ 其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时， 处方是重要依据。若由处方书写或调配错误 而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法 律责任。
第三节 处方的格式与项目
❖ 处方作为一种特殊文件，具有一定的格式 与项目，各医院根据要求都印有自己的处 方笺。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文 字注明。
第四节 处方的书写
❖ 处方书写必须符合下列规则 ❖ 1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并
与病历记载一致。 ❖ 2、每张处方只限于一名患者的用药。 ❖ 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，
处方的概念
❖ 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师 （以下简称 医师）在治疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药 学专业技术人员（以下简称 药师）审核、调 配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
❖ 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
第一节 处方的重要性
❖处方是医疗和药剂制备上的一项重 要书面文件，是医师为患者治疗的 文字凭据，也是药师调配发药的依 据。医师在明确诊断或初步诊断后 书写处方，书写处方时应思想集中、 态度严谨，依据病情审慎地筛选药 物，并决定用药剂量和用法。
❖ 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医 师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床 诊断。
❖ 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以 示处方完毕。
❖ 11、处方医师的签名式样和专用签 章必须与在药学部门留样备查的式 样一致，不得任意改动，否则应重 新登记留样备案。
第五节 处方的评价
❖ 一、处方点评的概念
❖ 处方点评是根据相关法律法规、技术规范， 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜 性（用药适应症、药物选择、给药途径、用 法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施 干预和改进措施，促进临床药物合理应用的 过程。
❖ 1、前记 ❖ 包括医疗、预防、保健机构名称，处方编
号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊 或住院号，科别或病室床位号、临床诊断、 开具日期等，并可添列专科要求的项目。
❖ 2、正文
❖ 以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写） 标示，分列药品名称、规格、数量、用法 用量。
❖ 3、后记
❖ 医师签名或加盖专用签章，药品金额以及 审核、调配、核对、发药的药学专业技术 人员签名。
❖ 6、西药、中成药处方，每一种药品 需另起一行。每张处方不得超过5种 药品。
❖ 7、中药饮片处方的书写，可按君、 臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品之后上 方，并加括号，如布包、先煎、后 下等；对药物产地、炮制有特殊要 求，应在药名之前写出。
❖ 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用 剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应 注明原因并再次签名。
❖处方正确与否直接关系到患者的治 疗效果和生命安危，它具有法律上、 技术上和经济上的意义。书写处方 或调配处方中发生差错或造成医疗 事故，医师和药剂人员负有法律上 的责任。
❖ 因此，医师除了要掌握丰富的临床知识 外，还必须掌握药物的药理作用、适应 症、毒副作用、剂量、用法及有关药物 动力学、药效学数据及药物相互作用等， 以确保用药的安全有效。尤其麻醉药品、 精神药品、医用毒性药品及贵重药品， 是报销及预算采购的依据。因此，在书 写处方和调配处方时都必须严肃认真、 一丝不苟，以保证处方准确、完整疗效、 不轻易外传（多系祖传）的药方。
❖ 单方、验方：单方是配伍比较简单而 有良好药效的方剂，往往只有一两味 药，力专效捷，服用简便；
❖ 验方是指民间积累的经验方，简单而 有效。这类方剂，均系民间流传并对 某些疾病有效的药方。由于患者体质、 病情各异，在使用时，最好有医师指 导，以防发生意外。
必须在修改处签名及注明修改日期。
❖ 4、处方一律用规范的中文或 英文 名称书写。医生不得自行编制药品 缩写名或用代号。书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规 范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
❖ 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿要 注明体重。西药、中成药、中药饮片 要分别开具处方。
❖ 儿科处方：开写14周岁以下儿童患者 所需药品的处方。
❖ 处方由各医疗机构按规定的格式统一印 制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处 方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红 色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方 右上角以文字注明。
处方的意义
❖ 处方在技术、经济及法律上具有重要意 义。其技术意义在于处方写明了 医师用 药的名称、剂型、剂量及用法用量等信 息，是药师配发药品和指导患者用药的 重要依据。
❖ 法定处方：国家药典、局颁标准 中所收载的处方，它具有法律的 约束力。如《中国药典》2005年 版一部就收载成方制剂564个。
❖ 协定处方：由医院药方根据经常性医 疗需要，与医师协商制定的方剂。它 主要解决配方数量多的处方，做到预 先配置与储备，以加快配方速度，缩 短患者侯药时间。同时，还可以减少 忙乱造成的差错，提高工作效率，保 证配方质量。
❖ 根据处方管理办法及相关药事管理法 规，处方可分为麻醉药品处方、精神 药品处方、普通处方、急诊处方、儿 科处方等。
❖ 麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。
❖ 精神药品处方：开写精神药品的特殊 处方。
❖ 普通处方：开写除麻醉药品、精神药 品以外的其他药品的处方。
❖ 急诊处方：开写急诊患者急需药品的 处方。
第二节 处方的类型
❖ 根据不同时期或条件形成的药方， 可以分为经方、时方、法定处方、 协定处方、秘方、单方、验方等。
❖ 经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病 论》、《金匮要略》等经典著作中所 记载的方剂。大多数经方组方严谨， 疗效确实，经长期临床实践沿用至今。
❖ 时方:泛指从清代至今出现的方剂，它 在经方基础上有很大的发展。