AUB诊治指南
异常子宫出血诊疗规范
版本号2019-03 更新周期 3 年1.异常子宫出血（AUB）的定义和诊断1.1.定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1 项不符、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育期前和绝经后出血。
1.2.AUB 的诊断标准：1.2.1.诊断前必须首先排除生殖道或全身器质性病变所致。
1.2.2.AUB 的病史：1.2.2.1.应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施，排除妊娠，必要时测定血HCG 水平；1.2.2.2.是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；1.2.2.3.近期有无服用干扰排卵的药物等；1.2.2.4.通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。
1.2.3.体格检查：初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB 病因。
2.AUB 的病因分类2.1.FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN 系统：2.2.FIGO 将AUB 病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALMCOEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，二“COEIN”无子宫结构性改变。
2.3.具体分类：2.3.1.子宫内膜息肉所致AUB(简称AUB-P)；2.3.2.子宫腺肌病所致AUB（简称AUB-A）；2.3.3.子宫平滑肌瘤所致AUB（简称AUB-L）；2.3.4.子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(简称AUB-M)；2.3.5.全身凝血相关疾病所致AUB（简称AUB-C）；版本号2019-03 更新周期 3 年2.3.6.排卵障碍相关的AUB（简称AUB-O）；2.3.7.子宫内膜局部异常所致AUB（简称AUB-E）；2.3.8.医源性AUB（简称AUB-I）；2.3.9.未分类的AUB（简称AUB-N）。
AUB诊治指南
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子宫内膜息肉
• 直径小于1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约 27%，恶变率低，可观察随诊
• 大多数息肉的切除是通过宫腔镜进行或宫腔镜引导下 的刮宫（9年内复发率2.5％～3.7％），而不是传统 的刮宫（残留50％～80％）
亡、炎
• 危险因素：
– 中年后、不育、绝经、近期HRT、高血压、肥胖、 使用三苯氧胺等
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子宫内膜息肉（P）
• AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉 • 临床上约70-90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为
经间出血、月经过多、不规律出血、不育 • 少数（0～12.9％）会有腺体的不典型增生或恶变 • 息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可
子宫内膜局部异常（Endometrial）
恶变和不典型增生（Malignancy and hyperplasia）
医源性（Iatrogenic）
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未分类（Not yet classified）
1.子宫内膜息肉（P）
• 是局灶性的子宫内膜过度增生
• 可单发或多发
• 发生机制尚不清楚：
– 激素水平、基因突变、细胞凋 症刺激等
6
适用范围
• 本指南限定于育龄期非妊娠妇女
• 不包含青春发育前和绝经后出血
• 需排除妊娠和产褥相关的出血
• 限定于源自子宫腔的异常出血
– 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、 直肠的出血
• 中华妇产科杂志，2014,49（11）：801-
806
7
正常月经范围（2014年CMA）
月经及月经周期的临床评价 月经频率
异常子宫出血的诊治_图文
有 影
像
学
技
术
全身凝血功能障碍（AUB-C）
或
组
织
排卵功能障碍型（AUB-O）
病 理
学
子宫内膜型（AUB-E）
尚 无
法
医源性（AUB-I）
确 诊
的
AUB
未分类AUB（AUB-N）
AUB分类中国2014
——按发病进程提出了新术语
• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理
、但需进行规范诊疗的AUB
自然妊娠或辅助生殖技术治疗
➢ 手术治疗：
– 合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 – 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等
（四）AUB-M临床表现及诊断
不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因
➢ 临床表现： – 主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生 – 少数为IMB，患者常有不孕 – 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者
AUB定义中国指南2014
◆月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
术语
范围
周期频率
月经频发 月经稀发
<21d >35d
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
规律月经 不规律月经
闭经
<7d ≥7d ≥6个月无月经
➢ 诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 – 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
排卵障碍性异常子宫出血诊治指南(完整版)
排卵障碍性异常子宫出血诊治指南（完整版）异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状，指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血[1-3]。
本指南参照国际妇产科联盟（FIGO）和国内的指南[2]，将AUB限定于生育期非妊娠妇女，因此排除了妊娠和产褥相关的出血，也不包含青春期前和绝经后出血。
FIGO建议弃用术语“功能失调性子宫出血”，推荐使用“急性AUB”替代“大出血”的概念，并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型，为方便记忆，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，即：P 表示子宫内膜息肉（polyp）所致AUB、A表示子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB、L 表示子宫肌瘤（leiomyoma）所致AUB、M 表示子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB、C 表示全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、O 表示排卵障碍性（ovulatory dysfunction）AUB（简称：AUB-O）、E 表示子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、I表示医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、N表示未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）。
其中AUB-O最为常见，约占AUB的50%[4]。
排卵障碍包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[3]。
无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺和肾上腺疾病等引起；无排卵可以是持续的，也可以是间断或暂时的。
无排卵时卵巢无黄体形成和孕激素分泌，引起子宫内膜增殖过度和不规则剥脱而导致AUB，常表现为不规律的月经，频率、规律性、经期长度和出血量均可异常。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。
约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因AUB来院就诊。
AUB惯上包括各种各样的不规则出血。
出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。
而在我国，___教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行了规范。
此外，不同妇科原因导致的出血在各个国家定义不同。
因此，___（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。
这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。
目前这个系统受到___（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。
这篇文章介绍了FIGO对AUB的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。
月经周期包括卵泡期和黄体期。
这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。
卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。
青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。
假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。
下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。
FIGO将AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。
正常月经周期为21天-35天，月经持续时间约为5天，每个生理周期平均出血量约为30-40ml。
仅有10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。
月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。
大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出血过多。
青春期异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）
定义：AUB指超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。
月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB
AUB定义
—按发病进程提出了新术语
慢性AUB:近6个月内至少出现3次AUB,一般不需要紧急临床处理，但需进行规范诊疗的AUB
小结
6、对于子宫内膜薄、使用孕激素止血不佳，或者使用孕激素后没有撤退性出血，考虑内源性雌激素不足，这时候可以添加小剂量的雌激素，如戊酸雌二醇（补佳乐）1～2mg/天。7、激素止血效果不佳，仍然需要排除器质性病变，必要时需要刮宫取病理。8、急性期处理完成后，需要后续的周期调整，可以选择后半周期孕激素和避孕药，人工周期只在孕激素撤退不出血的情况下使用。9、对于青春期的AUB患者没有特别的年龄限制，只要她有月经，说明她已经启动HPO轴，短期用避孕药止血没有关系，不会影响最终身高和发育。对于BMI过高、代谢异常等情况，调整月经用孕激素更安全，即使患有多囊卵巢综合征。
注意排除:1. 妊娠相关疾病2 器质性病变及其他非器质性AUB3.甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等全身疾病
AUB-O临床表现及诊断
治疗原则： 止血（激素+止血药+纠正贫血） 调整周期（预防内膜增生及AUB复发） 促排卵（有生育要求者）
AUB-O涉及从初潮到绝经的各年龄段，不同年龄段的常见病因不同，患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量
内膜转化
孕激素内膜脱落法
止血
适用于一般情况较好，血红蛋白≥90 g/L者
短效口服避孕药
COC使用方法： 急性AUB多使用2～3次/d，淋漓出血者多使用1～2次/d，大多数出血可在1～3 d完全停止；继续维持原剂量治疗3 d以上仍无出血可开始减量，每3-7天减少1片，直至1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。常用的短效COC： 达英-35、优思明、优思悦（止血时后4片白色安慰剂不需要服用）、妈富隆、左炔诺孕酮炔雌醇
异常子宫出血诊断指南
异常子宫出血诊断指南作者：唐璐来源：《现代养生（上半月版）》 2021年第1期唐璐四川现代医院在临床上经常将异常子宫出血症状称为AUB，是一种较为常见的妇科疾病，指代的是女性月经周期、频率、出血量等由子宫腔内异常出血导致的一种病症。
本文下述内容探讨了有关异常子宫出血诊断指南。
一、异常子宫出血的病因诊断流程在对异常子宫出血患者进行诊断时，首先需要对患者进行询问，内容包括月经改变历史等，以便能够确认患者特异的出血模式，探究患者就诊过程中存在的主要问题。
其次，要询问患者是否存在性生活、是否采取避孕措施，以便能够排除患者妊娠、产褥期出血现象。
此外，还需要将患者正常月经出血现象与异常出血现象有效区分，以近三次出血日期为准，并且还要将非药物诱发的人工月经区分开来。
在对患者进行初诊时，相关妇科检查以及全身检查不可或缺，以便能够及时发现患者相关体征，例如患者的腹部包块现象、泌乳、性征、体毛等，明确出血来源，排除有关阴道病变、子宫颈部位病变现象，及时发现患者子宫结构异常现象。
必要情况下还需要结合相关辅助检查，以便能够明确异常子宫出血的病因。
二、常见的异常子宫病症病因、临床表现与诊断处理出现异常子宫出血的主要原因有四种，分别为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤与子宫内膜不典型增生与恶变，极个别患者的致病因素可能不止一种。
（一）子宫内膜息肉子宫内膜息肉又被称为AUB-P，可以为单发也可以为多发，该病症占异常子宫出血症状患者的20%～40%，高发于高血压、肥胖的中年妇女。
根据子宫内膜息肉患者的临床治疗情况来看，75%左右的子宫内膜息肉患者都会出现异常子宫出血现象，会在日常生活中表现出不规则出血、月经过多现象，严重情况下还有可能出现不孕症状。
在对此类患者进行检查时，最佳检查周期一般为月经前十天，已经确诊的患者需要接受病理检查。
如果患者息肉小于1厘米，并且没有任何症状，那么一般在一年内消失的概率为25%左右，息肉恶变率低。
异常子宫出血(AUB)治疗指南
异常子宫出血(AUB)治疗指南异常子宫出血（AUB）是妇科常见症状和体征之一，主要指与正常月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任一不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
一、术语更新1、正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量四个要素。
我国暂定的术语标准如下，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
2、废用术语：废用“功血”，废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。
3、保留术语：(1)经间期出血；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。
4、新术语诞生1)慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。
(2)急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
二、AUB病因诊断流程1、对AUB（即月经失调）患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，即患者主诉。
流程见图1.2、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2.3、月经过少：是AUB的一种出血模式，在临床上常见。
其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。
诊治流程见图3.4、月经稀发：诊治流程见图4.5、经间期出血(IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。
按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。
诊断流程见图5.三、诊疗要点1、临床上70%-90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕。
通常可经盆腔B 超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
排卵障碍性异常子宫出血的指南解读2018版
AUB定义
• 月经频率、规律性、经期长度、出血量四要素之一出现异常， 并源自于子宫腔的出血即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标
术语
范围
频率
规律性（近1年的周期之间 的变化）
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经
<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经
经期延长
>7d
经期长度
经期过短
<3d
月经量
月经过多 月经过少
>80ml <5ml
3
AUB新分类 按发病进程提出了新术语
• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处
理、但需进行规范诊疗的AUB
• 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血
少出血量 同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小
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调整周期（四）：促排卵
希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲 唑、中药等
如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以 调整月经
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调整周期（五）：雌孕激素序贯治疗
少数青春期或 生育期患者
孕激素治疗后无撤血
• 炔雌醇环丙孕酮片(达英-35) • 屈螺酮炔雌醇片（优思明） • 屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦） • 去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆、欣妈富隆） • 复方左炔诺孕酮(左炔诺孕酮炔雌醇)
方法为1 片/次 急性AUB多使用2～3次/d 淋漓出血者多使用1～2次/d 大多数出血可在1～3 d完全停止
继续维持原剂量治疗3d以上仍无出血可开始减量，每3～7天减少1片，仍无出 血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可
围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识(完整版)
围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识（完整版）围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等[1]。
尽管绝经的平均年龄是49～51岁[2-3]，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的定义[4-6]是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。
AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB 占70%以上[7]，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。
中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断[5]为依据，参考2014年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8]，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。
因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5]，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。
“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（not yet classified）的AUB（简称：AUB-N）[5]。
异常子宫出血诊断和治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。
本指南的重点为：（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB 病因诊断治疗流程。
一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1. 正常子宫出血和推荐的AUB术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
表1 正常子宫出血（月经）与AUB术语范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21d月经稀发＞35d周期规律性（近1年的周期规律月经＜7d之间的变化）不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长＞7d经期过短＜3d经期出血量月经过多＞80ml月经过少＜5ml2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。
废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
异常子宫出血诊疗指南
COC用于治疗AUB-A
GnRH-a用于治疗AUB-A
LNG-IUS用于治疗AUB-A
（三）AUB-L临床表现及诊断
（三）AUB-L治疗
治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等
子宫肌瘤药物治疗总结
（四）AUB-M临床表现及诊断
不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）
排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）
子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I）
未分类AUB（AUB-N）
2011年6月正式发布AUB PALM-COEIN
AUB定义
频率
规律性
பைடு நூலகம்
经期长度
量
AUB分类
—按发病进程提出了新术语
AUB病因诊断流程
血常规
盆腔超声检查
子宫内膜癌高危因素
子宫结构异常
宫腔镜，腹腔镜，CA 125
使用IUD、性激素史
有个人或家族出血倾向史
血液科会诊
TSH，性激素6项，BBT
活检，宫腔镜
目 录
各类型AUB临床表现及诊治
2
3
AUB概述
小结
（六）AUB- O治疗
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗
长期治疗
（六）AUB- O治疗
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗
– –
（七）AUB-E临床表现及诊断
有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致
功血临床诊疗指南
功能失调性子宫出血临床诊疗规一、前言正常月经的周期为24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml。
凡不符合上述标准的均属异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。
AUB涵盖的围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）[1]。
功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式，且其分泌机制不同，目前临床处理方法多样，略显繁杂。
因而就这一妇科常见病提出规化诊治原则是十分必要的。
二、定义及分类功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。
分为无排卵型和有排卵型两大类。
1、无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
2、有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。
（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。
常因子宫膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。
（2）月经周期间出血：又分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。
前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。
关于功血流行病学统计，目前国尚无大规模资料，国外资料则集中在月经过多方面。
世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多[6]。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征之一，它是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女。
为了与国际接轨，国际妇产科联盟（FIGO）于2007年和2011年分别发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识和“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，以统一用词，用以指导临床治疗及研究。
本指南的重点为引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”，并梳理AUB病因诊断治疗流程。
在正常和异常子宫出血相关术语中，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素。
废用的术语有“功血”、“metrorrhagia”、“menorrhagia”，而保留的术语有“经间期出血”、“不规则子宫出血”和“突破性出血”。
新提出的术语是“慢性AUB”，指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。
育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南的制定对于规范AUB的诊断和治疗具有重要的意义。
在治疗流程中，应根据病因进行个体化治疗，如荷尔蒙治疗、手术治疗等。
同时，也需要注意AUB的预防，如定期检查、合理用药等。
异常所致。
此类AUB常见于青春期和更年期，表现为周期不规律、经期延长或过多、间歇性出血等。
部分患者还可伴有周期性腹痛和乳房胀痛等症状。
诊断需通过详细病史询问、妇科检查、B超检查和血液激素水平检测等综合手段。
对于长期不孕的患者，还需进行输卵管造影和分析等检查。
治疗方案因个体情况而异，包括口服避孕药、黄体酮替代疗法、促排卵治疗等。
3.子宫平滑肌瘤可引起月经不调，其中黏膜下肌瘤最容易引起宫腔形态改变和AUB-L。
有些患者可能没有症状，但常表现为月经过多或经期延长。
黏膜下肌瘤引起的AUB较为严重，可通过盆腔B超或宫腔镜检查进行诊断，确诊需进行术后病理检查。
青春期AUB-O的治疗
1. Kuhl H. Climacteric. 2005；8 Suppl 1:3-63. 2. Carp H. Gynecol Endocrinol. 2012；28(12):983-90.
地屈孕酮不影响代谢,无雄激素作用
地屈孕酮相较于其他合成孕激素对代谢无不良影响，无雄激素样副作用
地屈孕酮
甲羟孕酮
术语
周期频率
月经频发 月经稀发
周期规律性 (近1年的周期之间的)
规律月经 不规律月经
闭经
经期长度
经期延长 经期过短
经期出血量
月经过多 月经过少
范围 ＜21 d ＞35 d ＜7 d ≥7 d ≥6个月无月经 ＞7 d ＜3 d ＞80 ml ＜5 ml
中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014;49(10):1-6.
目录
AUB概述 青春期女性AUB-O 青春期AUB-O的治疗 孕激素的选择
地屈孕酮推荐剂量下不抑制排卵， 不干扰青春期AUB-O患者建立正常的HPO轴2
孕激素类药物
孕酮
地屈孕酮
安宫黄体酮 环丙孕酮 炔诺酮
醋酸炔诺酮
抑制排卵的剂量（mg/d）1
300
>30
10 1 0.5 0.5
1. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-16. 2. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.
1.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 中华妇产科杂志. 2014；49(10):1-6.
青春期AUB-O的治疗
②雌激素：只适用于青春期功血，应以最小的有效剂量达到止血。 不论哪种雌激素，血止后2周开始加用孕激素10mg/日*10天，停 药后3—7天发生撤药性出血。 ③联合用药：止血效果优于单一用药。 青春期功血在孕激素止血时，可同时配合小剂量雌激素，以克 服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性 出血。 ④其它止血药物
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检查有独到之处，宫腔镜直视下选点活检的敏感 性更高，并可进行治疗 －二线选择 • 子宫内膜病理：45岁以上、怀疑病变
AUB出血模式
17
月经频发，量多，经期长，不规律的诊治流程图
18
月经过少的诊治流程图
19
月经稀发的诊治流程图
6
适用范围
• 本指南限定于育龄期非妊娠妇女
• 不包含青春发育前和绝经后出血
• 需排除妊娠和产褥相关的出血
• 限定于源自子宫腔的异常出血
– 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、 直肠的出血
• 中华妇产科杂志，2014,49（11）：801-
806
7
正常月经范围（2014年CMA）
月经及月经周期的临床评价 月经频率
38
FIGO AUB病因PALM-COEIN系统
PALM
息肉（Polyp）
子宫腺肌症（Adenomyosis）
子宫肌瘤（Leiomyoma） 粘膜下（SM） 其他部位（O）
COEIN 全身凝血相关疾病 （Coagulopathy） 排卵障碍（Ovulatory dysfunction）
子宫内膜局部异常（Endometrial）
• 临床主要表现为不规则子宫出血，可与稀发 月经交替发生。少数为经间出血。患者常有 不育
35
子宫内膜恶变和不典型增生（M ）
• 诊断性刮宫并行病理检查，有条件的首选 宫腔镜直视下活检
– 年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内 膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、 B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物 治疗效果不佳
• 确诊需行子宫内膜活检病理检查
36
子宫内膜恶变和不典型增生 （M ）
• 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜 病变轻重、患者年龄及有无生育要求选 择不同的治疗方案
– 年龄大于40岁、无生育要求的患者建议子宫切 除术
– 对年轻、要求生育的患者，药物治疗
• 子宫内膜恶性肿瘤诊治见相关临床指南
37
子宫内膜恶变和不典型增生 （M ）
© PHMvdW 2013
指南制定原因
• 世界各国描述AUB的医学术语和定义存在 相当的混淆
• FIGO2007年发表了关于“正常和异常子宫 出血相关术语”的共识
• 2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB 病因新分类PALM-COEIN系统”
• 统一用词，用以指导临床治疗与研究
4
指南制定原因
• 术后复发风险3.7～10%，对已完成生育或近期不愿 生育COC或LNG-IUS减少复发风险
• 对无生育要求、多次复发者，可建议子宫内膜切除术。 • 对恶变风险大者可考虑子宫切除术。
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2.子宫腺肌症（A）
• 子宫腺肌症可分为弥漫型与局限型两种，后 者为子宫腺肌瘤
• 主要表现为月经过多和经期延长，部分患者 可有经间期出血、不育，多数患者有痛经
• 我国大陆妇科学界也存在一些混淆， 如AUB、功能失调性子宫出血（简称 功血）及月经过多这3个术语混用
• FIGO命名与PALM-COEIN分类系统
– 条理清楚、简单、易记
• 与国际接轨
5
指南制定目标
（1）引进FIGO“正常和异常子宫出 血相关术语和病因PALM-COEIN分类 系统” （2）梳理AUB病因诊断治疗流程 （3）简介AUB的常见病因的临床特 征与治疗
术语
月经频发 月经稀发
12个月中的周期规律性，周期之间的变化
规律月经 不规律月经
闭经
出血持续时间
经期延长 经期过短
月经量
月经过多 月经过少
范围
<21天 >35天 <7天 ≥7 天 ≥6个月不来月经 >7天 <3天 >80 mL <5 mL
Fraser et al. The FIGO REcommedations on Terminolgies and Definitions for Normal and abnormal unterine bleeding. Seminars in Reproductive Medicine 2011: 29(5): 383-90
– 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶 切除+GnRHa治疗后再助孕
29
3.子宫肌瘤（L）
• 盆腔包块、疼痛 • 月经量多、AUB • 压迫症状 • 流产、不育 • 分为至少一个粘
膜下和无粘膜下 肌瘤
31
32
子宫肌瘤（L）
• 治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、 肌瘤大小及数目、位置和有无生育要求等。
恶变和不典型增生（Malignancy and hyperplasia）
医源性（Iatrogenic）
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未分类（Not yet classified）
1.全身凝血相关疾病（C）
• 包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种 凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少 等全身性凝血机制异常
• 有报道月经过多的妇女中约13% 有全身性凝 血异常
• 但这些治疗后肌瘤都可能再次复发，完成 生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因 素酌情考虑其他治疗方式
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4.子宫内膜恶变和不典型增生（M ）
• 不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因 • 不典型增生是癌前期病变，随访13.4年癌变
率为8-29%
• 常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者， 偶见于有排卵而黄体功能不足者
Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:197–206.
• 凝血功能异常除表现为经量过多外，亦可有 经间出血和经期延长等表现
• 某些由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支
架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经
过多
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筛查AUB-C的问诊线索
1.自月经初潮就有月经过多 2.具备下面1条
① 产后出血 ② 外科手术相关的出血 ③ 牙科相关操作的出血
3.下述症状中具备2条或以上
子宫内膜息肉 AUB-P
子宫腺肌症
AUB-A
子宫肌瘤 粘膜下 其他部位
恶变和 不典型增生AUB-L NhomakorabeaUB-Lsm AUB-Lo
AUB-M
COEIN：非结构性原因
全身凝血功能障
碍
AUB-C
排卵障碍
AUB-O
子宫内膜局部异 常
医源性
AUB-E AUB-I
未分类
AUB-N
Munro et al, 2011
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诊断
13
1. 了解异常出血的模式
• 准确地获得病史是准确诊断及治疗的前提
– 首先要通过详细地询问月经改变的历史，确认 其特异的出血模式，这是患者就诊的主要问题 （即主诉）
– 应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠 或产褥相关的出血（必要时测定血HCG浓度）
– 应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血， 并以近1-3次出血的具体日期进行核对
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经间期出血的诊治流程图
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FIGO AUB病因PALM-COEIN系统
PALM
息肉（Polyp）
子宫腺肌症（Adenomyosis）
子宫肌瘤（Leiomyoma） 粘膜下（SM） 其他部位（O）
COEIN 全身凝血相关疾病 （Coagulopathy） 排卵障碍（Ovulatory dysfunction）
① 每月1～2次瘀伤 ② 每月1～2次鼻衄 ③ 频繁牙龈出血 ④ 有出血家族史
注：满足1、2、3中任何一项即为筛查阳性，应做进一步评估，包括请血液学家41 会诊和（或）进行血管性血友病因子和瑞斯托霉素辅因子的检测。
全身凝血相关疾病（C）
• 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商， 原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协 助控制月经出血。
• 妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高 效合成孕激素内膜萎缩法，有时加用丙酸 睾酮减轻盆腔器官充血。
• 氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。
异常子宫出血 诊治指南
中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组
异常子宫出血
流行病学 • 发生率: 生育年龄 1/5～1/4
• 普通人群中11–13% • 随年龄而增加，36–40岁达24％
• 妇科门诊患者的20％ • 给个人和社会带来巨大的负担
异常子宫出血
月经出血超出正常的频率、规律 性、持续时间与出血量称为异常子宫 出血（即月经失调）
2. 体检
• 初诊时全身及妇科检查不可或缺
– 可及时发现相关体征：性征、身高、 泌乳、体重、体毛、腹块等
• 贫血、紫癜、甲状腺检查 • 腹部触诊：腹痛
– 有助于确定出血来源，排除宫颈、阴 道等非生殖道病变，发现子宫结构的 异常
3. 辅助检查
• 全血相检查、超声检查是十分必要的 • 酌情选择凝血功能、血hCG测定、甲状腺功能 • 超声检查推荐一线选择：可发现小型卵巢囊肿、
• AUB合并粘膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联 合腹腔镜下肌瘤剔除术有明确的优势
• 对以月经过多为主、已完成生育的妇女， 口服短效避孕药和 LNG-IUS可缓解症状
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子宫肌瘤（L）
• 有生育要求的妇女可采用GnRHa、米非司 酮治疗3-6个月，待肌瘤缩小和出血症状改 善后自然妊娠或助孕治疗
• 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫 腔镜和/或腹腔镜/开腹肌瘤剔除术等