肛肠罕见难治病例荟萃
肛肠科罕见的4种病例
肛肠科罕见的4种病例
史仁杰
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2005(011)004
【摘要】笔者近年来遇到了罕见的4种病例，现就临床结合文献报告如下。
【总页数】2页(P297-298)
【作者】史仁杰
【作者单位】江苏省中医院肛肠科,南京,210029
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.罕见病例报道:副中肾管衍生性性腺发育不全的正常女性染色体核型病例 [J], Mutchinick O.M.;Morales J.J.;Zenteno J.C.;Del Castillo C.F.;高华
2.《请您诊断》病例149答案:儿童罕见单发脾脏窦岸细胞血管瘤 [J], 赖丙林;钟庆平;彭吉东
3.某院2015年-2019年罕见病住院病例特征分析 [J], 李倩;高建民;牟怡平;杨晓玮;张文
4.1例罕见的烟酸注射液致过敏性休克继发脑梗死的病例分析 [J], 杨萍;安薇
5.高通量测序在一罕见脊柱肋骨发育不全病例诊断中的应用 [J], 曾玉坤;丁红珂;刘玲;余丽华;张彦
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直肠脱垂并发直肠多发息肉1例的外科治疗
直肠脱垂并发直肠多发息肉1例的外科治疗【关键词】直肠脱垂；直肠息肉；三联术；灌肠直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下段向外翻出，脱垂于肛门之外，属肛肠科难治性疾病之一。
脱垂日久，可引起各种并发症。
然直肠脱垂并发直肠多发息肉者临床上并不常见，治疗也无固定方案。
笔者近日在临床上遇一病例，经综合检查、治疗、随访，效果良好，现报道如下。
1 病例介绍患者，男，22岁。
5年前出现大便时肛门肿物脱出肛外，便后可自行回至肛内。
5年来逐渐加重，肿物脱出增大，有时需用手推送方能还至肛内，并伴有少量大便带血，至笔者所在医院就诊。
门诊诊断：(1)直肠脱垂(ⅲ度)；(2)息肉病待查。
入院查体：下蹲位行排便动作后可见一类圆锥状肿物脱出，色暗红，布满粘液，脱出部分肠管可见约50枚息肉样肿物增生。
站立后肿物可完全回至肛内，肛门口自然闭合。
常规检查，并安排肠镜。
肠镜提示：顺利抵达盲肠，所见结肠黏膜光滑，未见充血及肿物增生。
退镜见距肛门约10 cm以下息肉样改变，质地脆，易出血。
息肉病理提示：炎性改变。
入院诊断：直肠脱垂并发直肠多发炎性息肉。
2 治疗2.1 息肉分布区域直肠黏膜结扎术目测，沿直肠纵轴方向及息肉分布位置将脱出段直肠大体上分为3个纵形欲手术区域，原则为最大限度的使息肉位于一直线上。
因息肉质脆，触之极易脱落并广泛渗血，电凝止血困难，故尽量避免夹持息肉，从距齿线1.5 cm处开始向近端纵形夹持松弛的直肠黏膜，带少量肌层，长度6~7 cm，并确保有足够多的息肉组织在内。
邻线交叉间断缝合。
去除钳上组织，残端渗血用电刀烧灼。
同法处理另外两个区域，最终形成三个大体纵形结扎带。
结扎带之间残留少量息肉分别缝扎后电刀烧灼。
2.2 三间隙注射术重新消毒，更换无菌巾。
在截石位3点处距肛缘1.5 cm处用7.5腰穿针做皮下穿刺，经肛门括约肌至肛提肌，穿过肛提肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙，此时用左食指深入直肠壶腹触摸针尖部位，证实针体位于直肠壁外而未穿透直肠时，再将腰穿针全部刺入，准确定位后边退针边推入1:1消痔灵或50%葡萄糖注射液，使药液成扇形分布，一侧总药量为15~20 ml。
肛管内异物2例报道
甘肃医药2017年36卷第11期Gansu Medical Journal，2017，Vol.36，No.11病情加重，甚至出现胃缺血、坏死、穿孔等严重并发症。
该例患者膈疝没有特异性的症状，以频繁呕吐、左侧大量液气胸为表现，而频繁呕吐又与早孕反应相类似，因发病初期患者因处于妊娠期，而没有进行放射性影像学检查。
为减少今后的误诊或漏诊，有下列情况时，应高度怀疑膈疝发生的可能：①胸部可听到肠鸣音；②胸穿抽出胃或肠内容物；③经胃管注入稀钡透视，胸内见胃或肠管[1]。
妊娠合并膈疝的主要死因为呼吸困难、消化道穿孔或感染性休克引起的缺氧或酸中毒[2]。
妊娠期间一旦确诊合并膈疝，必须立即采取有效的处理措施。
参考文献［1］涂发玖，冯林，贺继雄.创伤性膈疝的诊治体会［J］.临床急诊杂志，2005，1（6）：35.［2］Ting JY.Difficult diagnosis in the emergency departmenthyperemesis in early trimester pregnancy because of incarceratedmaternal diaphrag-matic hernia［J］.Emerg Med Australas，2008，20（5）：441-443．肛管内异物2例报道魏周福兰州中医骨伤科医院，甘肃兰州730000中图分类号：R657.1文献标识码：B文章编号：1004-2725（2017）11-0990-01病例1，患者男，38岁，无业。
父母代述肛门部似不适3天。
患者智力低下，表述不清，3天来坐卧不宁，表情痛苦，不时用手指触摸肛门部。
外院就诊时考虑为肛窦炎（未做肛门指诊），给予“痔疮栓”及温水坐浴治疗2天，效果不佳。
肛查：肛门外观正常，肛周皮肤无异常，肛缘右侧似有触痛。
肛管内可触及一表面粗糙的异物，质硬，枣核大小，可活动，遂将异物推离原位后抠出肛门，明确为一枚枣核，指套未染血。
复杂肛瘘临床治疗体会(附62例病例小结)
复杂肛瘘临床治疗体会（附62例病例小结）复杂肛瘘是指主管支管走行复杂，有两个以上主管，或一个主管外另有多个支管。
另外反复发作的瘘、高位瘘，均可认为是复杂性肛瘘。
临床治疗上病程长、复发率高，目前仍是外科临床疑难症之一。
1 病例小结近年来治愈复杂肛瘘62例，男48例，女14例。
男性明显高于女性。
年龄多在青壮年，14—18岁6例，18—45岁38例，45—60岁16例，60岁以上2例。
发病种类：复发性肛瘘8例，马蹄形瘘6例；高位肛瘘8例；二个以上支管肛瘘32例。
治愈时间3—4周52例，4—5周9例，超5周以上1例，术后半年随访复发3例，二次手术治愈2例，三次手术治愈1例。
一次性治愈95%，复发率0.8%，无后遗症发生。
2 临床治疗体会2.1低切高挂术适用于高位复杂肛瘘，直肠环以下瘘管切开，以上瘘管尽量剥离切除。
搔刮管壁，采用橡皮筋挂线，高位挂线可分二次紧线。
掌握适当松紧度，对于感染期，深部脓肿时则可以低切低挂，高位引流，逐步拔管，双氧疗反复冲洗。
按：建议一定要用橡皮筋挂线，不宜丝线挂。
瘘管尽量采用剥离方法。
主管切除干净，以减少复发率。
2.2瘘管切除远端缝合，近端挂线术该术式适用于支管在5公分以上，二—三个外口相通，甚至可长达10—20公分以上。
采用支管，瘘口一次性切除，远端全层缝合。
近端距肛门3公分处切除瘘管并挂线。
此术式可缩短愈合时间，减少创伤。
按：瘘管有多长要切多长，临床曾遇二例典型病例，一例为男性，病史五年，瘘管位于6—7点，直达第一腰椎，多个瘘口，长约25公分，有人主张分段浮线。
我们采用远端瘘管一次性切除缝合，一期治愈。
另一例患者男性，18岁，瘘管位于11点，支管达10余公分，直达阴囊，均采用远端一次性切除缝合，近端挂线治疗。
2.3多管挂线术适于二个以上瘘管同时或相继发生[1]。
同时可采用双主管道同时挂线，不同步脱线方法，两管之间要留下充分皮桥，若高位瘘与低位瘘同时存在，亦可一起挂线。
双瘘管挂线时注意松紧度，使分期脱线。
董大夫肛肠科信箱：典型病例
董大夫肛肠科信箱：典型病例
……
1、肛周脓肿应早期手术引流
吴某某、男、50岁、江西某县干部，因肛门内间歇性痛疼、排便困难、发热，于当地诊为痔疮、肛管炎。
经栓剂及静点抗菌素治疗三月无效。
指诊检查于直肠右侧壁触及乒乓球大小包块，有压痛，不活动，体温38，5C，白细胞计数11000/立方毫米。
诊为直肠周围脓肿。
局麻下经肛周行切开引流术，术后伤口换药，两周后行肛瘘根治手术。
高位直肠周围脓肿，不易诊断，在病因不明的情况下，一味使用抗菌素，易延误病情，应明确诊断及早引流，经防止形成复杂肛瘘。
2、切勿有病乱投医
彭某、女、42岁、工人、因患混合痔于某专科门诊做外用中药治疗，四天后排便出血，痛疼难忍。
急诊检查，肛门环状水肿，局部出现坏死溃疡出血。
局麻，行痔结扎根治手术，术后20天痊愈。
经查，所谓中药治疗，系用强腐蚀剂涂抹，采用此种不科学的治疗手段所引起的并发症不但延误病情，而且增加患难与共者痛苦。
并有不同程度的遗症，患者就医时，宜慎重。
3、出现便血不可轻视，高度警惕直肠癌
丁某某、男、43岁、农民。
间歇性便血，肛门下坠感半年。
于当地医院诊为痢疾，痔疮出血。
药物治疗无效。
来诊经指诊及直
肠镜检查，距肛门8公分处发现半环状肿物，病理检查结果为直肠腺癌。
手术切除，应用直肠吻合器低位保肛成功。
术后二十天痊愈出院，随访5年，无复发及转移。
直肠癌在我国发病率逐年升高，既往有肠息肉、溃疡性结肠炎及子宫癌、消化道癌病史、家族史者，属本病高危险人群，应注意有症状及时性检查及定期预防性检查。
肛肠疑难医案医话三则
的疗效显著 。中西医的治疗方 式和 药物上各有利 弊，但将两种疗法 有 机结合 ，取长补短 ，便能有效 提高疗效 ，加快 乙型肝 炎病毒抗原 、 】 抗体 的转换 ，减少拉米夫定 长期使 用产生病毒变 异及停药后复 发等缺 点 。由于中医药联合治疗成 本低 、副作用小 ，尤其适合我 国国情 ，特
症治疗 的手段 ，其 中抗病 毒是 关键 。这类 患者 通过 中医 四诊 （ 、 望
【］ 翁万康 ． 医结合 治疗 慢性 活动性 乙型 肝炎 疗效 观 察［ ． 代 ２ 中西 Ｊ现 ］ 中西 医结合杂 志， ０， ８２） ８—８ ． ２ ９ １（０： ８３９ ０ ３ ［】 周 嘉善 ， 嘉 玉 ． 中西 医长处 ， 过 中 西医 比较 学， 慢 性 ３ 邹 发挥 通 开拓 乙型肝 炎治疗 的 新思维 ［ ． 中医学 院学 报 ， １， （） －． Ｊ江西 ］ ２ ０ ２４： ４ ０ ２ １
合 ，对慢性 肝炎患者脏腑 阴阳失调 、处于亚健康状 态者 ，进行 必要的
中医药 内服 ，配合西 医药物治疗 ，随着脏腑 阴 阳气血 平衡 的恢复 ，免 疫功 能也 逐步 完善 ，为进 一步 清 除病
毒， 创造 了条件 。
本实验将拉 米夫定与 中药联 用 ，结果显示 出 良好的协 同作 用。结 束治疗后 ，实验组患者 自觉症状改善 ；血清Ａ Ｔ Ｓ 等 指标得到 明 Ｌ 、Ａ Ｔ 显降低 ；Ｈ Ｖ Ｂ 标志物情 况也有所改变 。显示 中西 医结合 治疗法对患者 ２ ． ３患者Ｈ Ｖ Ｂ 标志 物变 化情况 治疗 后 ，实 验组 的Ｈ ｓ ｇ Ｂ Ａ 阴转率 、Ｈ ｅ ｇ Ｂ Ａ 阴转率 、Ｈ ｅ ｂ 阳 ＢＡ 转 率 、Ｈ ＶＤ Ａ Ｂ － Ｎ 阴转率均高于对照组 （ ＜０ ５ Ｐ ． ）。见表３ ０ 。
呼和浩特肛瘘患者的治疗经历
呼和浩特肛瘘患者十年肛瘘，一朝治愈——记一位罕见高位复杂性肛瘘患者的痛苦遭遇十年的时间，身患肛瘘的孟丹（化名）由于一再拖延诊治，病情不断恶化，不仅瘘口数量增多，而且由于脓液不断渗出常常身背恶臭，再加上钻心的巨痛，让她一度产生轻生的念头……难言之隐痛苦不堪，生不如死今年47岁的孟丹家住内蒙古乌兰察布市察右后旗一偏远山村，十年前，在一次上厕所时不经意间发现肛门周围长了两个小脓包，随后几天脓包便破溃开始向外溢脓液，难受至极。
当时，正值壮年的孟丹是家里的主要劳力，地里的农活和上学的孩子都需要她操持。
看着每天干不完的活，让这个朴实善良的家庭妇女并没有觉得这是什么大病，认为抗一抗就过去了。
再加之村里的老人们都说她这病就是“火疖子”，上火引起的，吃点下火药，再抹点消炎药，多清洗清洗就没事儿了。
就这样，每次病情发作，孟丹都是咬着牙硬挺过去，用她自己的话说“我们农村人活多、钱少，就是用命抗”。
随着时间的推移，病情一拖再拖，发作频率也越来越高，而且瘘口大量流脓不止，甚至还伴有稀薄的粪便，总能闻到身上有股难闻的臭味儿。
最痛苦的一次发作让孟丹在炕上一趴就是一个星期，动弹不得，那种痛苦的遭遇无异于遭受极刑般煎熬，疼起来的时候甚至连死的心都有了。
但即使是这样，在孟丹的内心都没有去医院的想法。
“屁股摸上去硬邦邦的，一天得换好几遍内裤，身上还是臭味儿不止。
而且我又是女人家，也不敢往人多得地方去，在地里干完活就赶快回家。
”孟丹如是说。
家人看到她如此痛苦，就劝她去大医院看看，但每次孟丹都犹豫不决。
一方面心疼钱，种地为生一年的收入也就将将够一家人糊口；另一方面还是放心不下地里的活。
在受尽百般折磨后，孟丹去县城的医院做了个检查，经过确诊后医生告诉他患的是肛瘘，但由于病情拖延太久，瘘口复杂，一次手术恐难以治愈，建议她去条件更好的大医院再瞧瞧。
但想到手术的疼痛和长时间的休养恢复，为不耽误农活，举棋不定的她最终还是打消了做手术的念头。
相信军队医院，信赖军医慕名而来一晃十年过去了，孩子长大了，日子也越来越好过了，但孟丹依然遭受着常人难以想象的病痛折磨。
1例罕见肛瘘报告
1例罕见肛瘘报告发表时间：2009-06-12T15:38:02.483Z 来源：《中外健康文摘》2009年2月第6期供稿作者：李玉平[导读] 一直在院外求治未愈。
肛门部反复潮湿流液，无瘙痒，每次发作均以对症口服药物治疗好转。
1例罕见肛瘘报告李玉平（四川省邛崃市中医院肛肠外科四川邛崃 611530）【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)06-0123-02【摘要】巨大骨头吞入，经过消化道，未造成消化管道损伤，而后刺入肛周致肛瘘在临床上极为少见，经常规肛瘘手术，彻底搔刮清除坏死组织后换药而愈，取得较好疗效。
【关键词】肛瘘罕见医案病员，汪×,男,56岁，因肛周反复溃脓半年,于2003年7月 5日就诊。
患者于半年前大便时出现肛门胀痛感，持续几天大便后此感觉消失，但随之出现肛门脓肿溃破，无疼痛、出血等症状。
一直在院外求治未愈。
肛门部反复潮湿流液，无瘙痒，每次发作均以对症口服药物治疗好转。
检查：肛门部7点位，距肛缘约2.5cm处一绿豆大小的外口，有少许分泌物外溢，指诊：按压局部有胀痛，质硬，无明显的条索感，相应肛窦触及一硬结，指套无脓血、粘液。
初步诊断为低位单纯性肛瘘。
在腰俞穴麻醉下手术治疗，术中探查：左手食指插入肛内触及相应肛窦硬结，探针自外口探入，顺利从相应肛窦处探出，管壁较硬，顺探针方向切开管道，搔刮管壁炎性组织时，感觉管壁坚硬，仔细探查见管壁上附着一坚硬异物，用血管钳将其取出，见异物为一骨头，呈直角镰状，骨头扁平，一端尖，一端钝，尖端指向肛门下方，扁平骨厚约0.15cm，宽约0.3～0.5cm，总长度约5cm。
取出异物后，常规搔刮管壁，填塞纱条引流，术后常规换药7天痊愈。
追述病史，患者于半年前，曾在吃鸭子时强行吞入一硬物，无腹痛等不适症状，也无解黑大便等病史，一直未在意。
之后出现了上述症状。
讨论：如此坚硬且较大的骨头误入消化道少见，误入后经消化道运行至肛门未造成肛门以上的消化道损伤等病症更为少见，而刺入肛门出现反复的流脓，此异物又未能经外口排出，并紧贴在瘘管壁上实属奇异。
中医药治疗肠道疑难病验案2则
中医药治疗肠道疑难病验案2则冷长青 1 戴洛2（1，武汉传承中医药研究院 430015；2，武汉市第五医院肛肠外科430050）笔者运用中医辨证方法治疗慢性直肠炎、便秘并发肠梗阻疗效满意，现将典型病例报道如下：1，慢性直肠炎王某，男，47岁，2010年7月来诊。
诉腹泻，大便呈糊状或稀状，带有未消化食物，每日3—5行，甚则达8次/天，里急后重，稍有饮食不慎即腹泻加重，症状持续达8年之久。
2006年8月同济医院电子结肠镜检查示慢性直肠炎。
经中西医治疗效果不显。
患者既往有痔疮手术史，术后愈合良好。
观患者形体瘦弱，面色无华，其脉细，舌质淡红边有齿印，中间有裂纹，辨证为脾虚夹湿，湿邪下注。
采用健脾利湿法，方用南北沙参各10g，苍白术各10g，茯苓12g，炙甘草8g，炒扁豆10g，山药12g，补骨脂12g，砂仁10g，黄芪15g，当归10g，天花粉12g，泽泻10g，升麻10g，葛根15g 7付，日1付，水煎服。
并嘱患者宜保持心情舒畅，进食清淡易消化食物，忌生冷刺激。
二诊：服上药7天后大便1日两次，成形。
续服上方14付。
三诊：大便1—2次/天，患者精神良好，以上方配成蜜丸，服用3月，随诊至今未发。
按语：慢性直肠炎主要临床表现属中医泄泻、痢疾、便血、腹痛的范畴[1]，《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。
”慢性直肠炎病机特点主要表现为本虚标实,正气不足,脾肾亏损。
本病易反复发作,缠绵难愈,多因感受外邪，饮食不节，损伤脾胃,或因情志因素,横逆犯脾,从而导致脾胃虚弱,湿邪内生,郁而化热,湿热蕴结大肠,大肠功能紊乱而发病。
其中脾虚是发病之本,湿热阻滞为致病之标,且脾虚则肝必乘之。
故治疗上以健脾益气，清热化湿为主。
方中参苓白术散健脾利湿止泻，用升麻、葛根升阳止泻，黄芪、葛根益气养血，补面色之华；因患者腹泻已长达8年，久病及肾，故用补骨脂温肾止泻，又患者舌有裂痕，提示久泻耗伤津液，故以南北沙参易人参，且加用天花粉养阴生津。
古稀老人饱受痔疮折磨30年远东介入术除痔无痛不开刀
■校园专区
文·孟祥慧
古稀老人饱受痔疮折磨 年 远东介入术 除痔无痛不开刀
痛、创口也只有针眼那么大。
脸皮薄 羞于野痔冶 一挺就是 30 年
周秀丽患痔疮 30 多年，肛门内有肿物脱 出，每次如厕都十分痛苦。在药店买了不少内 服、外敷药物，只要疼痛缓解了，周秀丽便不 再理会。因私密部位羞于就医，就这样脱出的 肿物卡在肛门口 30 年之久也没有得到及时 救治。
术后第二天就能出院。听了孙 主任的话，老人心里的石头可 算落下了，在当天就接受了介 入术。
经过一番有序的准备，专 家团队为患者实施了“动脉栓 塞术”。局部麻醉后，右侧股动 脉穿刺，置 入导 管 ，进行 血管 造影检查。造影显示直肠中动 脉明显增粗及染色异常。这意 味着栓塞住这里就等于拦截 了痔疮形成的要塞。在全面清 楚地分辨了“痔动脉”的起源、 走形方向后，专家将导管插入 “痔动脉”，在血管内放入栓塞 材料，阻断痔动脉的血流，介
今年 3 月份，老人感觉到肛门疼痛难忍 并伴有瘙痒不适，才勉强同意去检查。但多家 医院均认为老人年龄太大，做手术有很大的 风险，便采取保守丽抱 着最后的希望，来到远东。经过介入中心孙政 育主任医生详细检查后，诊断为混合痔，建议 进行痔疮动脉栓塞术。
告别野一刀切冶 介入除痔不遭罪
孙政育主任介绍：目前到院接受治疗的患者 中，拥有十几、二十多年的“老痔号”不在少数。其 中没把痔疮当回事、害怕痔疮手术痛苦大、工作 忙没时间治疗，是患者不及时治疗的主要原因。 其实，有这些顾虑的患者还是基于对传统痔疮手 术的印象，介入技术在肛肠诊疗领域应用后，这 些顾虑都解决了。
肛门保卫战
肛门保卫战
家住华坪县的王大爷，今年72岁，患有高血压、糖尿病15年，最近5个月来经常拉肚子，解粘液样便，每天解大便5-6次，还伴左下腹隐痛不舒服。
王大爷为此看了多次病，吃了不少药，病情无根本好转。
因王大爷较固执，不愿离家就医，在其子女反复劝说下，来到华坪县医院住院。
行肠镜检查发现距肛门5cm处见菜花状新生物，活检为直肠癌。
王大爷被告知需行手术切除病变肠管以及肛门，行降结肠永久造瘘，以后要从肚子上解大便，听后坚决要求保留肛门，不然就不做手术。
王大爷为求保住肛门，来到攀枝花治疗。
在咨询多家大医院后，被告知保肛困难，术后并发症多。
后经朋友说起，王大爷的病情与其同事相似，其同事在十九冶医院行腹腔镜手术保住了肛门，建议到十九冶医院外三科治疗。
王大爷遂到十九医院住院。
外三科李虹科主任、副主任医师仔细查阅病史资料后决定行新技术--腹腔镜直肠癌根治术。
经积极术前准备，经过3小时紧张有序的手术，将患者病变直肠切除，同时行降结肠直合肠骶前吻术（Dixon术），保住了肛门。
术后王大爷恢复好，解大便，逐步正常，伤口只有4个0.5—1cm 疤痕以及一条长约4cm疤痕，逢人就说：“是李主任保住了我的肛门了啊！”
（张国柱）。
一例奇怪的肠梗阻
重庆病患陈旧性肛裂案例分析
张婆婆今年91岁了，平时精神抖擞，健步如飞，老伴去世后自己一个生活，买菜做饭的都不在话下，子女隔三差五的去看望一下她，她觉得也过得很幸福。
老年人身体健康真是后人的福气。
但今年6月来，张婆婆开始觉得便秘了，排便越来越困难了。
自行在药店买药治疗也不见好转，而且肚子越来越大了。
没有办法，张婆婆只好叫女儿带到医院看一下。
由于家就住在沙坪坝区中医院旁，于是来到肛肠科就诊。
张婆婆说有一周未排大便及肛门排气了，肚子胀的就像快要生孩子的孕妇一样。
肛肠科谢刚主任详细询问病情，检查身体，予以行腹部立卧位平片检查：低位肠梗阻？老年人发生肠梗阻常常要考虑是否有结直肠肿瘤可能。
予行肛门专科检查，发现张婆婆肛门括约肌明显痉挛，一根手指也不能插入，而且剧烈疼痛，张婆婆痛得流下了眼泪，说这辈子从没有这样遭罪过。
张婆婆最终被诊断为：陈旧性肛裂，出口梗阻性便秘，低钾血症。
予以完善相关检查，谢刚主任予以行肛门括约肌后正中切除术。
术后张婆婆的肠功能逐渐恢复，腹胀慢慢好转，便秘也治愈了。
肛裂是肛肠科一常见多发疾病，临床表现为便血、疼痛、便秘等，查体可见裂口溃疡、肛乳头肥大及哨兵痔等“三联征”。
肛裂发展为肠梗阻表现的临床上较罕见，张婆婆由于老年性便秘未得到及时治疗而导致肛裂，新鲜肛裂未得到及时治疗而发展为陈旧性肛裂，陈旧性肛裂常常伴有肛门内括约肌的痉挛紧张，从而加剧便秘，形成恶性循环。
张婆婆的经历告诉我们要重视身体的一些小问题，及时专科诊治，从而避免更加严重的后果。
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ｄｉｓｅａｓｅ．ＥＭＰＤ）．ＥＭＰＤ是一种好发于腹股沟、阴囊．会阴部、肛周等大汗腺较多部位的低度恶性腺
癌。１８９３年Ｄａｒｉｅｒ和Ｃｏｕｌｉｌｌａｕｄ报道首例ＰＰＤ．此后陆续有个案报道。本病好发于老年人．男性多于女性。本 病临床表现不一．肛周瘙痒是最主要的症状，肛周湿疹样改变，靡烂．溃疡．流液也较为常见。体检一 般呈现为肛周皮肤湿润，结黄褐色痂或灰白苔样物．剥去痂皮后露出深红色糜烂面．基底坚硬．轻度浸 润，呈乳头状增殖．与正常皮肤有较清的界限．有的可略高于正常皮肤。本病发病率极低又缺乏特异性 的生化检测方法，故容易误诊为湿疹．痔疮和慢性炎症等。回顾性资料分析显示误诊率高达５０％［２】。本 例患者临床表现以瘙痒为主，体征异于典型的ＰＰＤ．病变位于肛缘略偏外．外观表现状如外痔或疣．稍不 仔细极易误诊。本病常合并肛管直肠癌，是否侵润邻近脏器，与皮损大小．病程长短无关。一旦确诊为 ＰＰＤ后，应常规行结直肠镜检查．以排除有无合并肿瘤发生。 由于本病属罕见病．对确诊的ＰＰＤ的最佳随访方式，国内外尚未形成统一的意见，一般认为：对于未 找到原发病灶。也应密切随访寻找异时发生的肠道癌：对于症状持续存在的病人，通常３个月甚至更短随 访一次；对于出现新的临床表现时，必须对其进行更深入的观察．包括肛门直肠的检查甚至活检：而对 于无症状的病人，可暂不行活检。 ４肛周乳头状汗管囊脾瘤 患者．女．４６岁。因“肛旁肿物逐渐增大１年半。”于２００５年４月１８日入院《住院号：６７３８５）。１年前 发现肛旁生肿物，无疼痛，无流脓．无瘙痒．大小便正常。既往否认特殊病史。肛检（截石位）：１点肛 缘外１．５ ｃｍ处皮肤呈结节状突起．大小约１．０ｘ １．０ｃｍ．皮色略深．无溃口及流脓，肿块质中．未及明显 索状物．括约肌功能正常，直肠光滑，未及肿物，指套无染血，镜检直肠肛管未见明显异常。人院诊 断：肛旁肿物待查。入院后在骶麻下行肿物切除术。术后病理提示：乳头状汗管囊腺瘤．部分区域增生活 跃．呈轻度异型增生。 讨论乳头状汗管囊腺瘤（ｓｙｒｉｎｇｏｃｙｓｔａｄｅｎｏｍａ ｐａｐｉＩｌｉｆｅｒｕｍ．ＳＣＡＰ）又称乳头状汗管囊腺瘤痣，是发生 于大汗腺的一种少见的良性肿瘤．极少数发生恶变。ＳＣＡＰ首先于１ ９８２年由Ｐｅｔｅｎｓｅｎ报道．女性多于男性． 通常表现为单发的斑块或结节，其颜色可为红色乃至棕褐色，但由于具有皮脂腺成分故可见黄点。约７５％ ＳＣＡＰ发生在头皮或颈部，２０％在躯干。５％在四肢，主要在下肢，发生在肛门周围极为罕见。皮损通常 发生于初生儿或儿童早期．但往往在青春期显著增大，其表面开始光滑，以后缓慢发展成乳头瘤状、疣 状、角化性结节或隆起性斑块．多发者为排列呈线状的丘疹。单个皮损临床变化很大．临床诊断比较困 难。ＳＣＡＰ可伴有其他肿瘤如皮脂腺痣．管状大汗腺腺瘤．导管状小汗腺癌、基底细胞癌、巨常。入院诊断：直肠粘膜毛细血管扩
张症伴出血．直肠前壁粘膜脱垂。血常规：红细胞３．０７
１０１２／Ｌ血红蛋白９３９／Ｌ．红细胞压积２６％。电
子结肠镜下显示：直肠壁粘膜广泛性毛细血管增生、扩张．迂曲．局部粘膜下可见迂曲扩张静脉丛．直 肠近肛管处可见多处糜烂，肛管直肠未见活动性出血或明显渗血病灶（图４ａ．４ｂ）。后予抗炎，静滴止 血药．补充铁剂、清热凉血止血中药合云南白药保留灌肠．太宁栓直肠局部给药等综合治疗．患者便血 逐渐减少，治疗１０天后便血症状完全消失．持续观察１周后复查血常规：红细胞３．５×１０１ ２／Ｌ血红蛋白 １０１９／Ｌ．红细胞压积３２，余未见异常．后出院。 讨论毛细血管扩张症，又称毛细血管发育不良，属于血管畸形的一种，老年人下消化道出血中， 毛细血管扩张症占２０％一４０％。病因有先天性和后天性之分．先天性多与遗传因素有关． 后天性多为获 得性的退行性结直肠病变，也与细菌感染因素有关。其基本病理变化是粘膜下层内成簇小静脉和毛细血 管扩张．增多，淤血．有时也伴有小动脉的扩张和管壁增厚【１ｌ。随着病程的进展，众多扩张的血管侵 及粘膜层，造成压迫糜烂和出血。血管病损很小．直径多不超过５ｍｍ．故即使出血期也仅见粘膜上皮点 状糜烂．仅评肉眼检查易被忽略．肠系膜血管造影．电子结肠镜尤其是放大电子结肠镜检查明显提高了 该病的诊断阳性率。结肠镜下显示直肠毛细血管增多、密集、扩张、迂曲．可见点状出血点、糜烂或溃 疡。该病多为局灶性，临床表现为便血或无症状．反复大量的出血可导致贫血。轻度患者无须特殊治 疗．如有出血倾向．非手术治疗除常规使用抗炎．止血药物外，可选择局部注射硬化剂．介入栓塞或电 凝、冷冻、激光等疗法…，必要时输血及补充铁剂。对于有反复发作或持续出血表现，诊断明确、出血 部位也明确者，应行手术治疗．充分切除有病变的肠段是彻底治愈本病的关键。本例患者广泛性直肠粘 膜毛细血管增生、扩张，长期便血．多次反复大量出血不止，临床表现较重．实属罕见。因病灶广泛． 物理疗法已不适宜．外科手术作为最终的治疗手段可考虑。 ３肛周派杰病（ｐｅｒｉａｎｅｌ
五、综合Ｉ嚣嚣篙鬣论文集
液体．囊壁内衬上皮包括移行区上皮（ａｎｎａｌ
ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ
ｚｏｎｅ
ＡＴＺ）、鳞状上皮及单层立方上皮．并可见
相互移行｛图３）。囊内有少量粘绸液体，未见豆腐渣样角化物。病理诊断：肛管泄殖腔胚胎残留性囊肿。 讨论肛管旁泄殖腔胚胎残留性囊肿是肛门部极为罕见的疾病．其发生与胚胎发育有关．在胚胎发 育肛门形成中．内胚层来源的原肠末端（内胚层来源）经分隔．后面管腔即直肠末端与外胚层来源原肛 相连．形成肛门，在相连处上皮由内胚层直肠末端单层柱状上皮与外胚层来源鳞状上皮相移行。在组织 学上形成内外胚层移行带（ａｎｎａｌ
五、综合ｌ嚣并鬻黧论文集
图１：术前示意图
图２：术后示意图
肛肠罕见难治病例荟萃
福建中医学院附属第三临床医学院肛肠科（厦１＂－］３６１００９）耿学婶＋越斌林丽珠郭毅
福建中医学院附属第三临床医学院病理科（厦１＂］３６１ ００９） 福建中医学院２００７级研究生（福州３５００００）张志谦 聂明
１舡管旁泄殖腔胚胎残留性囊肿 患者．男．４１岁。因“肛缘反复肿痛、流血水１年。”于２００７年６月７日人院（住院号：９３５８６｝。患者 １年前肛缘生肿块．疼痛．并自溃流脓水。后患处反复肿痛．流分泌物，多为血水．大小便正常。既往否 认其他病史。肛检（截石位）：１２～１点肛缘见一囊状肿物．大小约５ ０×４．０×３．Ｏｃｍ．表面潮红．顶 端有一溃１３．可见少量稀薄脓水溢出，肿物质软．无压痛．直肠未及肿物．齿线区未及明显硬结及凹 陷．镜检直肠未见明显异常。探针探查，肿物内为空腔，未与肛管直肠相通｛图１）。入院诊断：肛门肿 物待查。在骶麻下行肛门肿物切除术。术中沿肿物基底行梭形切１３．切开皮肤．剪刀锐性及钝性分离肿 物与皮下组织，见肿物有白色囊壁．沿囊壁小，心分离．见囊壁于肛管皮下向内括约肌方向延伸至内括约 肌下缘上方１ｃｍ．囊壁基底部延续为蒂状．完整剥离切除整个囊壁。术毕切开肿物．见肿物内为囊状空 腔．腔内未见残留物．囊壁灰白，有皱褶．状如胃壁（图２）。切除物病理检查提示：囊肿内见少量粘绸 ９５
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五、综合ｌ嚣嚣鬻警耋论文集
明显异常（图５）。初步诊断：肛门赘生物性质待查。后在骶麻下行肿物切除术．术中沿肿物基底完整切 除。标本病检提示： （肛周）派杰病（Ｐａｇｅｔ病），并以鳞状细胞癌类型向间质内浸润，烧灼切缘可见瘤 组织残留（图６ａ）。免疫组化回报：ＣＫ８，ＣＫｌ８、ＣＥＡ．ＥＭＡ．Ａ８（ＰＨｌ．０）：均阳性．符合Ｐａｇｅｔ病表达 （图６ｂ）。行结肠镜提示：结肠息肉．内镜下切除．病理示管状腺瘤。后肛门病灶行扩大切除术至正常 组织。嘱定期复查。 讨论１ ８７４年Ｐａｇｅｔ首先描述并命名了乳腺Ｐａｇｅｔ病。１８８９年Ｃｒｏｃｋｅｒ首次描述乳腺外Ｐａｇｅｌ病（ｅｘｔｒａ
ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ
ｚｏｎｅ
ＡＴＺ），直肠粘膜为单层柱状上皮．内含多量柱状上皮，
下部为角化鳞状上皮。这种ＡＴＺ为５—７层细胞的复层上皮．可分为三层表层细胞，多为一层．可分泌粘 液，或因对雌激素有反应，可合成糖原．胞浆透明；中间层约３—５层．多边形或扁平；基底层多为一层． 立方或低柱状。本囊肿来源于肛门胚胎形成过程中．胚胎性泄殖腔移行区上皮迷走残留在肛管旁，因迷 走而残留在肛旁的泄殖腔移行区细胞不断增生．表面的分泌细胞不断分泌，分泌物潴留．形成泄殖腔胚 胎残留性囊肿。本病治疗采用手术切除。只要完整切除，一般预后良好．不会复发。 ２广泛直肠粘膜毛细血管扩张症 患者．女．６６岁．退休教师。因“反复便血３年”于２００７年８月３日入院（住院号：９８３５１）。患者３年 来反复发生大便时滴或喷鲜血．每年至少发生一次大量出血并住院治疗。平素大费力，便后有大便不尽 感．伴肛内肿物脱出．手推还纳，小便正常。１周前因再次大量便血到某医院住院治疗．期间行结肠镜检 查提示：直肠粘膜毛细血管扩张症伴出血。肠镜检查后曾发生大量便血．并有输血治疗。因患者拒绝行 外科手术，后转往我院进一步治疗。既往否认其他特殊病史。肛检｛截石位）：肛缘光滑：指诊直肠未 及肿块．指套无染血；镜检：直肠前壁粘膜松弛、下垂，直肠壁粘膜苍白、轻度水肿，未见出血点． ７、９点齿线附近粘膜可见糜烂。辅助检查：ＣＥＡ、ＣＡＩ
Ｐａｇｅｔ ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＰＤ）
患者．男，７０岁．因“发现肛门赘生物５年。”于２００８年２月２９日入院（住院号：８８００３）。患者５年前 开始发现肛门赘生物．曾被某门诊诊断为”外痔”．后赘生物逐渐增大。近１年增大较明显。时伴肛门湿 痒感．无疼痛．无粘液脓血便．无明显消瘦。既往有”结肠肿瘤”手术史１０年。肛检（截石位）３－４．６— ８Ａ肛缘及肛周见块状物增生．高出皮肤约０．３ｃｍ．约３．０×２．０ｃｍ大．明显高出皮肤者约花生米大．表面 苔藓样变．少许分泌物；赘生物质中．无活动性。肛内未及异常肿物，指套无染血：镜检直肠肛管未见
发上皮瘤和皮角等。Ｅｉｄｅｒ等ｆ５以为ＳＣＡＰ是毛囊一皮脂腺单位在胚胎期大致形成．由具有向原始上皮细胞
分化功能的多能干细胞产生。由于９０％的ＳＣＡＰ病例多见于正常无大汗腺的解剖部位．故临床极易误诊。但 ＳＣＡＰ具有其典型的组织学特征，不难将其与其他皮肤疾病区别。其主要组织病理学改变为：瘤体与表皮 相连．表皮显示不同程度的乳头瘤样增生；表皮向下延伸形成１个或数个囊性凹陷．其内有大量乳头状突 起，在囊性凹陷的上部衬以鳞状角化细胞，囊性凹陷下部及乳头状突起则衬以两层腺上皮细胞．外层细 胞为高柱状细胞，核卵圆形，胞质呈弱嗜酸性．可见活跃的顶浆分泌或在腔内发现细胞碎片．内层细胞 由小的立方形细胞构成．核圆形，胞质较少．间质内尤其是乳头状突起的间质内有大量浆细胞【６】．部分区 域，内层细胞排列威多层，呈花边形，结果形成多个小的管腔，真皮深部的下方可发现成群的伴有管腔 的管样腺（ｔｕｂｕｌａｒ ｇｌａｎｄｓ）。ＳＣＡＰ主要应注意和乳头状汗腺腺瘤：后者仅见中、老年妇女．主要发生于大阴 唇、肛周或会阴部等大汗腺分布区域． 与表皮不相连．多为单发的圆形或卵圆形，直径为０．５～１．５ｃｍ 的结节。表面光滑．呈淡红褐色乳头状瘤样增长。组织学可见在真皮内有管状或囊状空腔．腔内有绒毛状